中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南

中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南肺癌是我国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，根据国家癌症中心2022年发布的统计数据，我国肺癌年新发病例约82.8万，死亡病例约71.7万，占恶性肿瘤死亡总数的23.8%。其疾病负担沉重，规范诊疗对改善患者预后至关重要。中华医学会肿瘤学分会基于循证医学证据，结合我国临床实际，制定以下肺癌临床诊疗规范。一、流行病学与危险因素肺癌的发生是遗传与环境因素共同作用的结果。吸烟是最主要的危险因素，约85%的肺癌病例与吸烟相关，包括主动吸烟和二手烟暴露。吸烟指数（每天吸烟支数×吸烟年数）≥400的人群，肺癌发病风险较不吸烟者高10-20倍。非吸烟人群中，环境因素（如厨房油烟、室内装修污染、室外空气污染PM2.5超标）、职业暴露（石棉、氡气、砷、铬等）、慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化）及家族史（一级亲属患肺癌）是重要风险因素。近年来，女性非吸烟肺腺癌比例上升，提示需关注室内外环境暴露的综合影响。二、病理与分子分型病理诊断是肺癌确诊的金标准，需通过组织或细胞学标本完成。标本获取方式包括经皮肺穿刺活检、支气管镜活检（包括超声支气管镜引导下穿刺）、胸腔镜/开胸手术切除标本及胸水细胞学检查等。标本需及时固定（10%中性福尔马林，固定时间6-48小时），避免过度固定影响分子检测。组织学分型采用世界卫生组织（WHO）2021年分类标准，主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中NSCLC占85%以上，包括腺癌（约50%）、鳞癌（约30%）、大细胞癌及其他罕见类型；SCLC约占15%，具有神经内分泌特征，恶性程度高，易早期转移。分子分型检测是晚期NSCLC治疗的关键。所有NSCLC患者（腺癌、含腺癌成分的混合癌）确诊时需常规检测EGFR、ALK、ROS1、MET14号外显子跳跃突变（METex14）、RET融合、NTRK融合、KRASG12C突变及PD-L1表达（肿瘤比例评分TPS）；鳞癌患者建议检测EGFR（尤其是不吸烟或年轻患者）、ALK、ROS1及PD-L1。检测方法推荐二代测序（NGS）同时检测多个基因，以提高效率；若无法进行NGS，可采用实时荧光定量PCR（qPCR）检测已知热点突变（如EGFR），荧光原位杂交（FISH）或免疫组化（IHC）检测ALK/ROS1融合。SCLC需检测PD-L1（用于免疫治疗选择）及RB1、TP53等肿瘤抑制基因（研究阶段）。三、诊断与分期（一）临床症状与筛查早期肺癌多无特异性症状，部分患者表现为刺激性干咳、痰中带血、胸痛或发热（阻塞性肺炎）。高危人群（年龄≥40岁且吸烟指数≥400、戒烟≤15年、有职业暴露史或肺癌家族史）应每年进行低剂量螺旋CT（LDCT）筛查。LDCT发现肺部结节时，需根据结节大小、形态（如分叶、毛刺、空泡征）、密度（实性、磨玻璃、混合密度）评估恶性风险，直径≤8mm的实性结节建议3-12个月随访，混合密度结节需缩短随访间隔（3-6个月），直径>8mm或具有恶性特征的结节应尽早活检。（二）影像学与功能检查胸部增强CT是评估肿瘤位置、大小、侵犯范围及纵隔淋巴结的首选方法；PET-CT用于分期（尤其淋巴结转移和远处转移评估）及疗效评价，SUVmax≥2.5提示恶性可能；头颅MRI（平扫+增强）用于脑转移筛查（晚期患者常规检查）；骨扫描或全身骨MRI用于骨转移检测；腹部超声或CT用于肝、肾上腺转移评估。（三）分期标准NSCLC采用AJCC/UICC第8版TNM分期，根据原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）、远处转移（M）分为I-IV期。T分期关注肿瘤最大径（≤1cm为T1a，1-2cm为T1b，2-3cm为T1c，3-4cm为T2a，4-5cm为T2b，5-7cm为T3，>7cm或侵犯周围结构为T4）；N分期强调淋巴结转移位置（N1为同侧支气管周围/肺门淋巴结，N2为同侧纵隔/隆突下淋巴结，N3为对侧或锁骨上淋巴结）；M分期中M1a为对侧肺/胸膜转移或恶性胸水，M1b为单个器官单灶转移，M1c为单个器官多灶或多个器官转移。SCLC采用美国退伍军人肺癌协会（VALG）分期，分为局限期（肿瘤限于单侧胸腔，可被一个放射野覆盖）和广泛期（超出上述范围）。四、治疗原则（一）非小细胞肺癌1.I-II期（早期）以手术治疗为核心，首选解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（N0患者可考虑亚肺叶切除，但需严格评估肺功能及复发风险）。术后病理提示高危因素（低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、淋巴结包膜外侵犯）的IB期及II期患者，推荐辅助化疗（顺铂+培美曲塞/长春瑞滨/吉西他滨，4周期）；EGFR敏感突变（19外显子缺失/L858R）患者，术后可选择奥希替尼辅助治疗（3年），显著降低复发风险。2.III期（局部晚期）III期分为可手术（IIIA-N2单组、直径≤3cm）和不可手术（IIIA多组N2、IIIB/C期）。可手术患者建议新辅助治疗（免疫联合化疗，如帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞，2周期）后手术，术后继续免疫治疗至1年；不可手术患者首选同步放化疗（放疗剂量60-66Gy，2Gy/次；化疗方案顺铂+依托泊苷/培美曲塞），完成后无疾病进展者推荐度伐利尤单抗巩固治疗（1年），中位总生存期（OS）可延长至47.5个月。3.IV期（晚期）根据驱动基因状态选择靶向治疗或免疫治疗：-驱动基因阳性：EGFR敏感突变首选三代靶向药奥希替尼（一线OS38.6个月）；ALK融合优选二代药物阿来替尼（一线PFS34.8个月）；ROS1融合首选克唑替尼（PFS19.3个月）或恩曲替尼（颅内控制率更高）；METex14突变推荐赛沃替尼/卡马替尼；RET融合推荐普拉替尼；NTRK融合推荐拉罗替尼/恩曲替尼；KRASG12C突变（约占NSCLC13%）首选阿达格拉西布（客观缓解率43%）。-驱动基因阴性：PD-L1TPS≥50%者单药帕博利珠单抗（OS26.3个月）；TPS1-49%或未知者采用免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞/白蛋白紫杉醇）；PD-L1TPS<1%者可选择化疗联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗+顺铂+培美曲塞）。-特殊转移灶处理：脑转移（≥3个病灶）首选全脑放疗或立体定向放射外科（SRS）联合靶向/免疫治疗；骨转移需联合双膦酸盐（唑来膦酸）或地舒单抗，预防病理性骨折。（二）小细胞肺癌1.局限期：首选同步放化疗（依托泊苷+顺铂，4周期；放疗剂量45Gy/30次或60Gy/30次），完全缓解者推荐预防性脑照射（PCI，剂量25Gy/10次），降低脑转移风险（从60%降至20%）。2.广泛期：一线治疗为化疗联合免疫（阿替利珠单抗/度伐利尤单抗+依托泊苷+顺铂/卡铂），中位OS从10.3个月延长至12.8个月；二线治疗采用拓扑替康单药或安罗替尼（抗血管生成药物，PFS4.1个月）；三线及以上推荐参加临床试验（如靶向DLL3的ADC药物、PD-1/PD-L1抑制剂联合CTLA-4抑制剂）。五、支持治疗与随访管理支持治疗贯穿全程，包括：-疼痛管理：按WHO三阶梯原则，轻度疼痛用非甾体抗炎药（如塞来昔布），中重度疼痛用阿片类药物（如吗啡、羟考酮），联合神经病理性疼痛药物（加巴喷丁）。-营养支持：体重下降≥5%或BMI<18.5的患者需营养评估，优先肠内营养（口服营养补充剂），必要时肠外营养。-症状控制：咳嗽用中枢镇咳药（可待因），咯血用垂体后叶素或介入栓塞，呼吸困难用吸氧+支气管扩张剂（沙丁胺醇）。随访管理方面，治疗结束后2年内每3-6个月随访1次，3-5年每6个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：症状评估、胸部CT（平扫+增强）、肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1、NSE）检测，怀疑转移时行头颅MRI、骨扫描等。康复期需强调戒烟（可联合尼古丁替代疗法）、肺功能锻炼（如深呼吸训练、爬楼梯）及心理干预（认知