正畸术前协议书

正畸术前协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方有正畸治疗需求，甲方具备提供正畸治疗服务的专业资质和能力，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供正畸术前相关事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.正畸治疗项目甲方为乙方提供全面的正畸治疗服务，包括但不限于口腔检查、诊断分析、制定个性化正畸治疗方案、安装正畸矫治器、定期复诊调整矫治器以及治疗过程中的口腔卫生指导等。2.矫治器类型根据乙方的口腔状况和治疗需求，选用[具体矫治器品牌及型号]矫治器进行正畸治疗。该矫治器具有[简要介绍矫治器的特点和优势]等特点，能够有效实现乙方牙齿的矫治目标。3.治疗预期效果通过正畸治疗，预期乙方的牙齿排列将得到明显改善，咬合关系恢复正常，面部外观更加协调美观。具体表现为牙齿整齐排列，上下牙弓形态良好，覆合覆盖关系正常，侧面轮廓更加柔和自然，面部对称性提高等。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与正畸治疗相关的个人信息、口腔健康状况等资料。根据乙方的口腔检查结果和治疗需求，制定合理的正畸治疗方案，并有权对治疗方案进行必要的调整。在正畸治疗过程中，如乙方出现违反医嘱或不配合治疗的情况，甲方有权暂停治疗，并要求乙方改正。2.义务按照国家相关法律法规和医疗行业规范，为乙方提供专业、安全、有效的正畸治疗服务。向乙方详细说明正畸治疗的过程、方法、预期效果、可能出现的风险及注意事项等，确保乙方充分了解并同意治疗方案。安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方进行治疗操作，并严格遵守医疗操作规程，保障治疗安全。为乙方建立完整的病历档案，并妥善保管乙方的个人信息和治疗资料，不得泄露给任何第三方。在正畸治疗过程中，定期对乙方进行复诊检查，根据治疗进展及时调整治疗方案，确保治疗效果。治疗结束后，为乙方提供必要的正畸保持器，并指导乙方正确佩戴，以巩固治疗效果。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解正畸治疗的详细信息，包括治疗方案、治疗过程、预期效果、费用明细、风险及注意事项等，并要求甲方进行解释说明。有权对甲方提供的正畸治疗服务进行监督，如发现甲方存在违反法律法规、医疗规范或损害乙方权益的行为，有权向甲方提出异议并要求改正。在正畸治疗过程中，如因自身身体状况等原因需要调整治疗方案，有权与甲方协商并要求合理调整。2.义务如实向甲方提供个人信息、口腔健康状况、既往病史等与正畸治疗相关的资料，不得隐瞒或虚报重要信息。按照甲方制定的正畸治疗方案，按时到甲方处进行复诊治疗，积极配合甲方的治疗工作，遵守医嘱，按时佩戴矫治器及保持器，注意口腔卫生。按照本协议约定的时间和方式支付正畸治疗费用。在正畸治疗过程中，如出现任何不适或异常情况，应及时告知甲方医护人员，并配合甲方进行相应的检查和处理。未经甲方书面同意，不得自行中断或终止正畸治疗，否则应承担由此给甲方造成的损失。三、费用及支付方式1.正畸治疗费用乙方本次正畸治疗的总费用为人民币[X]元，该费用包含正畸治疗过程中的各项费用，如口腔检查费、治疗费、矫治器费、复诊费、保持器费等，但不包括可能因乙方个人原因导致的额外治疗费用或因乙方违反医嘱而产生的费用。2.支付方式乙方应在签订本协议之日向甲方支付正畸治疗费用的[X]%作为定金，即人民币[X]元；在正畸治疗开始前一周内，支付剩余费用的[X]%，即人民币[X]元；在正畸治疗过程中，根据治疗阶段和甲方通知，按时支付相应的费用。3.费用调整如因乙方口腔状况发生重大变化或治疗方案调整等原因导致正畸治疗费用增加，甲方应提前通知乙方，并说明增加费用的原因和金额。乙方应根据甲方通知及时支付增加的费用。如因甲方原因导致治疗费用减少，甲方应将减少的费用退还乙方。四、治疗风险及告知1.一般风险正畸治疗过程中可能会出现一些常见的风险，如矫治器佩戴不适、口腔黏膜损伤、牙齿松动、牙龈炎症等。这些风险在规范的治疗过程中通常是可以控制和处理的，但乙方应了解并知晓可能存在的风险。2.特殊风险由于个体差异，部分患者在正畸治疗过程中可能出现牙根吸收、牙槽骨吸收、颞下颌关节紊乱等较为严重的并发症，但发生概率较低。甲方将在治疗前对乙方进行全面评估，尽量降低此类风险的发生可能性。正畸治疗的效果可能受到多种因素的影响，如乙方的配合程度、口腔卫生状况、生长发育情况等，最终治疗效果可能与预期不完全一致。3.风险告知方式甲方将在治疗前以书面形式向乙方详细告知正畸治疗可能存在的风险及注意事项，并由乙方签字确认。乙方在签署本协议前应仔细阅读风险告知书，如有任何疑问，可随时向甲方咨询。甲方应确保乙方充分理解风险告知书的内容，并自愿承担正畸治疗过程中可能出现的风险。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人信息等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供正畸治疗服务，或因甲方过错导致治疗效果未达到预期，甲方应承担相应的违约责任，如退还乙方已支付的部分或全部治疗费用，并根据乙方的实际损失进行赔偿。若甲方泄露乙方的个人信息或治疗资料，应向乙方支付违约金人民币[X]元，并承担因此给乙方造成的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定按时支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停治疗，并要求乙方支付已产生的治疗费用及违约金。若乙方未按照甲方制定的治疗方案配合治疗，或自行中断、终止治疗，乙方已支付的治疗费用不予退还，且乙方应向甲方支付违约金人民币[X]元，并承担由此给甲方造成的损失。如果乙方隐瞒或虚报重要信息，导致甲方制定的治疗方案不当或影响治疗效果，乙方应承担相应的责任，包括但不限于重新支付治疗费用、赔偿甲方损失等。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八：其他条款1.本协议自双方签字