正畸费用协议书

正畸费用协议书甲方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：医疗机构名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方有正畸需求，乙方具备提供正畸服务的专业资质和能力，双方经友好协商，就甲方正畸服务费用相关事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明1.正畸服务内容乙方为甲方提供全面的正畸治疗服务，包括但不限于口腔检查、诊断、制定个性化正畸治疗方案、提供正畸矫治器及相关材料、定期复诊及调整矫治方案等一系列专业服务，以帮助甲方实现牙齿排列整齐、咬合关系正常等正畸目标。2.正畸矫治器及材料乙方将根据甲方的具体正畸情况，选用适合的正畸矫治器及相关材料。矫治器类型包括但不限于传统金属牙套、陶瓷牙套、隐形牙套等，具体选用何种矫治器由乙方根据甲方口腔状况及需求确定。相关材料包括但不限于粘结剂、牵引装置、保持器等，均应为符合国家相关质量标准的合格产品。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解正畸治疗的具体方案、流程、预期效果及可能存在的风险。有权要求乙方按照本协议约定及相关医疗规范提供正畸服务。对乙方提供的正畸服务及费用有知情权和监督权。2.义务向乙方如实告知自身口腔健康状况、过往病史、过敏史等与正畸治疗相关的重要信息，如有隐瞒或不实陈述，应承担由此造成的一切后果。按照乙方的要求按时进行口腔检查、复诊及治疗，积极配合乙方完成正畸治疗过程。按照本协议约定及时足额支付正畸服务费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及乙方要求配合正畸治疗，包括按时复诊、遵守口腔卫生指导等。有权按照本协议约定收取正畸服务费用。2.义务具备合法有效的医疗机构执业许可证及相关正畸专业资质，确保为甲方提供的正畸服务符合国家法律法规及医疗行业规范。为甲方提供专业、规范、安全的正畸治疗服务，严格遵守医疗操作规范，保障甲方的医疗安全。为甲方制定详细、个性化的正畸治疗方案，并向甲方充分说明治疗方案、预期效果、治疗周期、可能存在的风险及注意事项等。妥善保管甲方的病历资料、治疗记录等相关信息，保障甲方信息安全。三、费用及支付方式（一）正畸服务费用总额经双方协商确定，甲方本次正畸服务费用总额为人民币元（大写元整）。此费用为包干价，包含正畸治疗过程中乙方提供的所有服务、矫治器及相关材料费用，但不包括因甲方自身原因导致的额外治疗费用或因甲方违反本协议约定而产生的违约金等费用。（二）支付方式甲方应按照以下方式支付正畸服务费用：1.预付款在本协议签订之日起日内，甲方向乙方支付正畸服务费用总额的%作为预付款人民币元（大写元整）。2.阶段性付款在正畸治疗过程中，根据治疗阶段及乙方通知，甲方应在每个阶段开始前日内，按照乙方要求支付该阶段对应的费用。具体阶段及费用支付安排如下：治疗方案确定并开始矫治器佩戴阶段：支付费用人民币元（大写元整）。首次复诊调整阶段：支付费用人民币元（大写元整）。……（根据实际治疗阶段详细列出各阶段付款金额及时间节点）3.尾款支付在正畸治疗结束且乙方确认甲方正畸效果达到预期目标后日内，甲方向乙方支付剩余费用人民币元（大写元整）。（三）费用调整在正畸治疗过程中，若因甲方口腔状况发生重大变化（如出现新的牙齿问题、牙周疾病等）导致原治疗方案需要调整，从而增加治疗难度及费用的，乙方应及时通知甲方，并提供详细的费用调整说明。经双方协商一致后，甲方应按照调整后的费用支付方案支付相应费用。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付正畸服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停正畸治疗服务，直至甲方支付全部逾期费用及违约金。因甲方逾期支付导致治疗周期延长或产生其他额外费用的，由甲方自行承担。2.若甲方违反本协议约定，未配合乙方完成正畸治疗过程（如无故缺席复诊、不遵守口腔卫生指导等），导致正畸治疗效果受到影响或治疗周期延长的，甲方应承担由此产生的一切费用及损失，并按照本协议约定的正畸服务费用总额的%向乙方支付违约金。3.若甲方隐瞒或不实陈述自身口腔健康状况、过往病史、过敏史等重要信息，导致乙方在正畸治疗过程中遭受损失或出现医疗事故的，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于乙方的经济损失、医疗纠纷处理费用等，并按照本协议约定的正畸服务费用总额的%向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定及相关医疗规范为甲方提供正畸服务，导致甲方正畸治疗效果未达到预期目标或出现医疗事故的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于退还甲方已支付的全部费用、赔偿甲方因此遭受的经济损失（如牙齿修复费用、误工费等）、承担医疗纠纷处理费用等，并按照本协议约定的正畸服务费用总额的%向甲方支付违约金。2.若乙方未妥善保管甲方的病历资料及治疗记录等信息，导致甲方信息泄露或丢失给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.若乙方违反本协议约定，擅自提高正畸服务费用或增加不必要的服务项目的，甲方有权拒绝支付超出部分费用，并要求乙方按照本协议约定履行义务。乙方应退还甲方多支付的费用，并按照多收费用金额的%向甲方支付违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份