自身输血协议书

自身输血协议书甲方（供血方）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（用血方）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：鉴于甲方愿意为乙方提供自身输血服务，以满足乙方的用血需求，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就自身输血事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.甲方同意在符合自身身体条件及法律法规规定的前提下，为乙方提供自身输血服务。自身输血是指采集供血者自身的血液或血液成分，以满足其本人手术或治疗用血的需要。2.甲方应按照医疗卫生机构的相关操作规程和标准，进行自身血液的采集、储存、检测、处理及提供给乙方使用等一系列服务。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的用血需求及健康状况等相关信息，以便评估自身输血的可行性和安全性。在自身身体条件不符合法律法规规定或存在影响自身输血安全的因素时，有权拒绝为乙方提供自身输血服务。按照本协议约定，获取因提供自身输血服务而应得的相关权益（如有）。2.义务向乙方如实告知自身输血的流程、风险、注意事项等相关信息，确保乙方充分了解并自愿选择自身输血方式。在进行自身输血前，应配合医疗卫生机构进行全面的身体检查和血液检测，确保自身身体状况适合进行自身输血，且所提供的血液符合相关质量标准和安全要求。严格按照医疗卫生机构制定的操作规程进行自身血液的采集、储存、检测、处理等环节，确保自身输血服务的质量和安全。按照约定的时间和方式，将自身血液提供给乙方使用，如因特殊原因无法按时提供，应提前通知乙方并说明原因。对在自身输血过程中知悉的乙方个人隐私和相关信息予以保密，不得泄露给任何第三方。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及医疗卫生机构的操作规程提供自身输血服务。有权了解自身输血的相关信息，包括但不限于流程、风险、注意事项等，以便做出明智的决策。在甲方未按照协议约定或操作规程提供服务时，有权要求甲方承担相应的责任并采取补救措施。2.义务向甲方如实告知自身的健康状况、病史、用血需求及其他可能影响自身输血的相关信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方及医疗卫生机构的要求，配合做好自身输血前的各项准备工作，包括但不限于身体检查、血液检测等。在自身输血过程中，遵守医疗卫生机构的相关规定和要求，积极配合甲方及医护人员的工作。按照本协议约定及医疗卫生机构的收费标准，支付自身输血过程中产生的相关费用，包括但不限于血液采集费、检测费、储存费、用血费等。对在自身输血过程中知悉的甲方个人隐私和相关信息予以保密，不得泄露给任何第三方。三、费用及支付方式1.乙方应向甲方支付因自身输血服务而产生的以下费用：血液采集费：人民币元。血液检测费：人民币元。血液储存费：人民币元（根据实际储存天数计算，每天元）。用血费：人民币元。其他费用（如有）：人民币元。以上费用总计人民币元。2.支付方式：乙方应在自身输血服务开始前，一次性将上述费用支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、输血流程及时间安排1.输血流程甲方首先应前往双方共同选定的具备合法资质的医疗卫生机构进行咨询和登记，表明愿意为乙方提供自身输血服务。医疗卫生机构对甲方进行身体检查和血液检测，确认甲方身体状况适合自身输血且所提供的血液符合质量标准和安全要求后，安排甲方进行血液采集。血液采集完成后，医疗卫生机构对采集的血液进行检测、储存等处理。根据乙方的手术或治疗安排，在需要用血时，医疗卫生机构将甲方提供的血液提供给乙方使用。2.时间安排甲方应在乙方预计手术或治疗日期前天，前往医疗卫生机构进行自身输血的相关准备工作，包括身体检查和血液检测等。血液采集应在乙方预计手术或治疗日期前天内完成，具体时间由医疗卫生机构根据实际情况安排。乙方应在预计手术或治疗日期前，确保自身身体状况符合用血条件，并按照医疗卫生机构的要求做好用血准备。五、风险承担1.尽管甲方和医疗卫生机构将尽最大努力确保自身输血服务的安全和质量，但由于自身输血涉及人体生理过程，仍存在一定的风险，包括但不限于感染、过敏反应、血液质量问题等。2.双方同意，如因自身输血过程中出现的风险导致任何一方人身损害或财产损失，应根据以下原则承担责任：如因甲方违反本协议约定或医疗卫生机构操作规程，导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应承担全部赔偿责任。如因乙方隐瞒或虚报自身健康状况、病史等信息，导致自身输血过程中出现风险并造成甲方或第三方人身损害或财产损失的，乙方应承担全部赔偿责任。如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的因素导致自身输血过程中出现风险并造成损害的，双方应根据公平合理的原则分担责任。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，包括但不限于未按时提供血液、提供的血液不符合质量标准或安全要求、泄露乙方隐私等，应承担以下违约责任：对乙方造成人身损害或财产损失的，应按照本协议“风险承担”条款的规定承担赔偿责任。向乙方支付违约金人民币元。如因甲方违约导致乙方的用血需求无法及时满足，影响乙方手术或治疗的，甲方应负责协调解决用血问题，并承担因此给乙方造成的全部损失。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，包括但不限于未如实告知健康状况、未按时支付费用、泄露甲方隐私等，应承担以下违约责任：对甲方造成人身损害或财产损失的，应按照本协议“风险承担”条款的规定承担赔偿责任。向甲方支付违约金人民币元。如乙方未按时支付费用，每逾期一天，应按照未支付金额的%向甲方支付逾期违约金。逾期超过天的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已产生的全部费用及违约金，同时乙方应承担因此给甲方造成的全部损失。七、保密条款1.双方应对在自身输血过程中知悉的对方个人隐私和相关信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起年。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成自身输血服务且双方的权利义务