近视手术协议书

近视手术协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号码]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方有意愿通过近视手术改善视力，甲方具备提供近视手术服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方实施近视手术事宜达成如下协议：一、手术服务内容及标的物描述1.手术名称：[具体近视手术名称，如全飞秒激光近视手术、半飞秒激光近视手术等]2.手术目的：通过手术矫正乙方的近视问题，提高乙方的视力，使其在不佩戴眼镜或其他视力矫正器具的情况下，能够清晰视物。3.手术方式及原理：详细说明所选近视手术的具体操作方式及原理，例如，全飞秒激光近视手术是通过飞秒激光制作一个透镜，然后通过微小切口将透镜取出，改变角膜的屈光状态，从而矫正近视；半飞秒激光近视手术则是先用飞秒激光制作角膜瓣，掀开角膜瓣后，再用准分子激光对角膜基质层进行切削，以达到矫正近视的目的。4.手术预期效果：向乙方告知手术预期能够达到的视力矫正效果，如术后裸眼视力可达到[具体视力数值]或以上，但同时需明确指出，手术效果存在个体差异，不能保证每位患者都能达到理想的视力矫正效果。5.手术相关设备及材料：介绍手术过程中所使用的主要设备及材料，包括设备的品牌、型号、性能等信息，以及材料的来源、质量标准等情况。例如，手术使用的飞秒激光设备为[品牌及型号]，该设备具备先进的激光技术，能够精确控制手术参数；所使用的角膜接触镜等材料均为经过严格检测、符合国家相关标准的合格产品。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与手术相关的个人信息、健康状况等资料，以便进行全面的术前评估。根据乙方的眼部检查结果及身体状况，决定是否适合进行近视手术以及确定具体的手术方案。在手术过程中，如因乙方自身特殊情况或不可预见、不可避免的因素导致手术无法按照原定方案进行，有权调整手术方式或采取必要的应急措施。2.义务向乙方充分说明近视手术的相关信息，包括手术的风险、并发症、注意事项等，确保乙方在充分了解的情况下做出手术决定。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，按照约定的手术方案为乙方实施手术，保证手术质量和安全。配备专业的医疗团队，包括经验丰富的眼科医生、护士等，为乙方提供术前、术中及术后的全程医疗服务。在术后为乙方提供必要的随访服务，跟踪乙方的视力恢复情况，及时解答乙方的疑问，并根据需要给予相应的指导和建议。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解近视手术的详细信息，包括手术流程、风险、预期效果等，并就相关问题向甲方咨询。在充分了解手术情况后，自主决定是否接受近视手术以及选择何种手术方案。有权要求甲方对手术过程中的操作进行合理说明，对自己的隐私予以保密。2.义务如实向甲方提供与手术相关的个人信息，包括但不限于年龄、性别、职业、既往病史、家族病史、过敏史等，不得隐瞒或虚报重要信息。按照甲方的要求进行全面的眼部及全身检查，积极配合甲方做好术前准备工作。在手术前，严格遵守甲方告知的术前注意事项，如保持眼部清洁、避免过度用眼、停用某些可能影响手术的药物等。按照约定支付手术费用及相关费用。在术后严格遵守甲方告知的术后护理要求，按时用药、定期复查，如有任何不适及时向甲方反馈。三、手术费用及支付方式1.手术费用：乙方应向甲方支付的近视手术费用总计为人民币[X]元，该费用包含手术费、检查费、药费、材料费等与手术相关的所有费用，但不包括可能产生的特殊情况额外费用（如术中因乙方特殊情况需要增加的操作或使用的特殊材料费用等）。2.支付方式：乙方应在签署本协议之日起[X]个工作日内，向甲方支付手术费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元；在手术前[X]天，支付剩余的手术费用，即人民币[X]元。甲方应在收到乙方每笔款项后向乙方出具相应的收款凭证。四、手术风险及并发症告知1.甲方应在手术前向乙方详细告知近视手术可能存在的风险及并发症，包括但不限于以下方面：感染风险：手术部位可能发生感染，导致眼部炎症，影响视力恢复，严重时可能需要进一步治疗。视力回退风险：术后一段时间内，可能出现视力回退的情况，导致视力再次下降，需要根据具体情况采取相应的处理措施。干眼风险：手术可能影响泪膜稳定性，导致眼睛干涩、不适，部分患者可能需要长期使用人工泪液缓解症状。眩光、光晕风险：在夜间或低光照环境下，可能出现眩光、光晕等视觉干扰现象，影响视觉质量。角膜瓣相关风险（适用于涉及角膜瓣的手术方式）：如角膜瓣移位、褶皱等，可能需要再次手术修复，对视力造成影响。其他风险：还可能存在眼压升高、角膜混浊、圆锥角膜等罕见但严重的并发症，具体情况因人而异。2.乙方应在充分了解手术风险及并发症后，签署风险知情同意书。甲方应妥善保存风险知情同意书及相关告知记录，作为手术过程及医疗行为的重要依据。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定的手术方案为乙方实施手术，或因甲方医疗过错导致手术失败、出现严重并发症等不良后果，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还乙方已支付的手术费用、赔偿乙方因手术失败造成的直接经济损失（如后续治疗费用、误工费等），并根据实际情况给予乙方一定的精神损害赔偿。若甲方未履行术后随访服务义务，导致乙方因未能及时得到指导和建议而出现视力恢复异常等问题，甲方应承担相应的责任，采取积极措施协助乙方解决问题，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未如实提供与手术相关的个人信息，导致甲方做出错误的手术评估、手术方案选择或手术操作失误，乙方应承担相应的责任，包括但不限于自行承担手术风险及可能产生的不良后果，赔偿甲方因此遭受的损失（如医疗纠纷处理费用、声誉损失等）。若乙方未按照约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的手术费用及违约金，同时乙方应自行承担因违约导致的手术无法进行的后果。若乙方未按照甲方告知的术前、术后注意事项配合治疗和护理，导致手术效果不佳或出现并发症等问题，乙方应自行承担相应的责任，甲方不承担因乙方违约行为造成的任何损失赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。