《狼疮肾炎诊治和管理指南》解读总结2026

《狼疮肾炎诊治和管理指南》解读总结2026一、指南核心更新要点循证依据升级整合2019版指南发布后的全球新证据，包括靶向生物制剂（贝利尤单抗、利妥昔单抗等）的临床研究及亚洲人群数据。采用GRADE系统对证据质量（A-D）和推荐强度（1-2）分级，以“推荐意见”（强证据）和“实践建议”（专家共识）呈现。重点更新领域治疗策略：细化诱导/维持方案，强调分层达标（如蛋白尿水平导向的V型LN治疗）。特殊类型：新增狼疮足细胞病、血栓性微血管病（TMA）的病理分型及管理。全程管理：新增LN相关CKD（LN-CKD）干预、并发症防治（感染、骨病、肿瘤）及妊娠期管理。二、LN的诊断与评估推荐意见1：筛查与肾活检（1C）筛查对象：所有SLE患者定期监测尿蛋白（试纸法、尿沉渣、uPCR/ACR）、血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）。肾活检指征：蛋白尿持续>0.5g/24h或随机尿蛋白≥2+；活动性尿沉渣（红细胞>5/HPF、管型）；不明原因eGFR下降。推荐意见2：病理分型（2C）标准：采用2018修订版ISN/RPS分型，增加狼疮足细胞病和TMA亚型。关键病变：需关注肾小球新月体、足细胞损伤、小管间质病变及血管炎，因其影响预后。三、LN的治疗原则与目标推荐意见3：个体化治疗（1C）治疗方案需综合：疾病因素：肾脏/肾外损伤程度、病理类型（AI/CI指数）、合并症；药物因素：不良反应风险（如CYC性腺毒性）、药物基因组学（如他克莫司代谢差异）；社会因素：生育需求、药物可及性、经济成本。推荐意见4：分期治疗目标（1C）诱导期：6个月内实现完全肾脏缓解（CRR，尿蛋白<0.5g/24h且eGFR稳定），追求组织学缓解（AI=0）。维持期：预防复发，持续缓解≥3年，减少药物累积毒性（如激素性骨质疏松）。推荐意见5：疾病活动度管理（1C）评估工具：SLEDAI-2K（活动度）、SDI（器官损伤）。目标：达到低疾病活动度（LLDAS）或临床缓解（DORIS标准），降低器官损伤风险。四、关键治疗策略（一）基础药物应用推荐意见6：激素方案（2C）增生性LN：甲泼尼龙冲击（250-500mg/d×1-3d）→口服泼尼松≤0.5mg/kg/d。减量策略：24周内减至≤5mg/d；CRR维持>12个月可尝试停药（2B）。重症LN（新月体/TMA）：冲击剂量可增至500-1000mg/d。推荐意见7：羟氯喹（HCQ）（1B）所有LN患者无禁忌时使用，剂量≤5mg/kg/d（eGFR<30ml/min时≤2.5mg/kg/d）。视网膜毒性监测：基线及每年眼科检查（SD-OCT+视野），发现病变即停药。（二）Ⅲ/Ⅳ型（±Ⅴ型）LN的诱导治疗推荐意见8：四大方案（均1B）方案适用场景证据要点激素+MMF首选，亚洲人群剂量≤2g/dALMS研究：疗效≈IV-CYC，胃肠道不良反应低激素+MMF+他克莫司（多靶点）肾病综合征或基线uPCR>3g/g中国RCT：CRR率显著高于IV-CYC（46%vs26%）激素+IV-CYC伴严重肾衰（eGFR<30ml/min）或新月体LN小剂量（Euro-CYC）安全性更优激素+MMF/CYC+贝利尤单抗免疫学高活动（抗ds-DNA+、低补体）BLISS-LN研究：PERR/CRR率提升，降低复发风险实践建议：肾病综合征优先选多靶点方案；高复发风险或免疫活动强首选贝利尤单抗联合MMF。（三）维持治疗推荐意见10：首选MMF（1B）无论诱导方案如何，维持期优选MMF（证据优于AZA）。多靶点或贝利尤单抗诱导有效者，维持期延续原方案。备选方案（实践建议8）：AZA、他克莫司或来氟米特（LFM）可用于不耐受MMF者。（四）特殊类型LN管理V型LN（实践建议9-10）尿蛋白<1g/24h：仅用RAASi+监测；1-3.5g/24h：激素+单免疫抑制剂（MMF/CNIs）；3.5g/24h：优选多靶点方案或利妥昔单抗。分层治疗：狼疮足细胞病（实践建议11）诱导：激素单药或联合MMF/他克莫司（>90%缓解）；维持：低剂量激素+免疫抑制剂，反复复发者联合利妥昔单抗。LN伴TMA（推荐意见11，1C）TTP：血浆置换+利妥昔单抗；补体介导TMA：依库珠单抗；APS相关：抗凝（华法林/肝素）。按病因治疗：五、难治性LN与复发管理推荐意见13：难治性LN（2B）定义：标准治疗（足剂量/疗程）后6个月未达PRR或12个月未达CRR。策略：切换方案：多靶点方案、MMF+他克莫司、利妥昔单抗；新疗法：CAR-T细胞（CD19靶向）、CD38单抗（达雷妥尤）或参与临床试验。推荐意见14：复发风险管理（1B）高危因素：年轻（<30岁）、IV+V型LN、治疗6个月未CRR、维持期单用激素、血清学活动（抗ds-DNA+）。治疗：原诱导方案或贝利尤单抗/利妥昔单抗强化（BLISS-LN：降低复发风险59%）。六、LN相关CKD与并发症管理推荐意见15：LN-CKD干预（2B）药物：RAASi为基础，联合SGLT2i（如恩格列净）或非奈利酮（MRA），延缓心肾进展。非免疫干预：降压（<120/70mmHg）、减重（BMI≤25）、限盐（<5g/d）、避免肾毒性药物。感染防控（推荐意见20-21，1B-2B）疫苗接种：流感、肺炎球菌、HPV（灭活疫苗优先）；预防用药：高危者（激素+免疫剂）用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑预防肺孢子菌肺炎；HBV再激活：HBsAg+者预防性抗病毒（恩替卡韦/替诺福韦）。骨病与肿瘤（推荐意见20-21）骨质疏松（1B）：补充维生素D/钙剂，双膦酸盐或地舒单抗治疗激素相关骨病。肿瘤筛查（1B）：定期宫颈癌筛查（已婚女性每年1-2次），关注淋巴瘤风险。七、特殊人群管理妊娠期LN（推荐意见16-18）孕前准备：肾脏CRR>6个月，停用致畸药（MMF≥3个月、CYC≥6个月）。孕期用药：安全药物：激素（泼尼松≤15mg/d）、HCQ、AZA、CNIs（他克莫司/环孢素）；禁用：MMF、甲氨蝶呤、雷公藤。子痫预防：孕12周起低剂量阿司匹林（75-100mg/d）。终末期LN（LN-ESKD）透析方式：血液透析/腹膜透析生存率无差异，腹膜透析感染风险更低（实践建议20）。肾移植：无活动病变者可抢先移植，移植前筛查抗磷脂抗体（APS）并抗凝（推荐意见19）。八、总结本指南以循证医学为核心，突出以下变革：治疗精细化：基于蛋白尿/病理分型分层治疗，生物制剂（贝利尤单抗）地位提升；激素最小化：24周内减量至≤5mg/d，降低累积毒性；全程管理：强调LN-CKD干预、并发症预防及妊娠期安全用药；难治LN新希望：细胞治疗（CAR-T）及靶向药物（CD38单抗）纳入推荐。临床实践要点：LN管理需多学科协作（肾脏科/风湿科/产科），结合患者意愿动态调整方案，最终目标为长期肾脏存活与生活质量优化。附表：关键药物方案速览临床场景首选方案替代方