2025年远程心理咨询服务协议

2025年远程心理咨询服务协议甲方（服务接受方）：姓名/名称：________________________身份证号/统一社会信用代码：________________________联系地址：________________________联系电话：________________________电子邮箱：________________________乙方（服务提供方）：名称：________________________地址：________________________资质编号：________________________咨询师姓名：________________________（若指定，填写执业资格号：________________________，从业年限：________________________，擅长领域：________________________）联系电话：________________________电子邮箱：________________________鉴于甲方需要接受远程心理咨询服务，乙方具备合法执业资质并提供相关服务，双方根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国精神卫生法》《心理咨询师职业道德准则》等法律法规，经平等协商，达成如下协议：###一、服务内容与范围1.服务形式：本协议为远程心理咨询服务，通过互联网技术（包括但不限于视频通话、语音通话、文字聊天、电子邮件等）非面对面提供。服务平台由乙方指定（如：乙方自有加密平台、腾讯会议、Zoom等），甲方需确保具备稳定网络环境及必要终端设备。2.服务类型（勾选）：□个体心理咨询（针对个人情绪、压力、人际关系、个人成长等问题）□夫妻/伴侣咨询（针对亲密关系沟通、情感冲突等问题）□家庭咨询（针对家庭系统互动、亲子关系等问题）□团体心理辅导（针对特定群体，明确团体人数：______人，单次时长：______分钟，频次：每周/每月______次）3.服务频次与时长：-咨询频次：每周______次，每月______次（或“按需预约，每月不少于______次”）。-单次咨询时长：个体/伴侣/家庭咨询每次______分钟（通常为50分钟），团体咨询每次______分钟（通常为90-120分钟）。-总服务期限：自______年______月______日起至______年______月______日止（或“甲方购买服务包______次，用完为止”）。4.服务范围：乙方提供情绪疏导、压力管理、认知调整、人际关系指导、心理支持等服务，旨在帮助甲方缓解心理困扰、提升心理适应能力。不包含以下服务：（1）精神疾病的诊断、治疗（如抑郁症、焦虑症等，需引导甲方至精神科医疗机构）；（2）药物处方（乙方无权开具任何精神类药物）；（3）法律、财务等专业领域问题（需引导甲方寻求相关专业人士）；（4）危机干预（如甲方存在自伤、伤人、自杀等紧急情况，乙方应立即联系甲方紧急联系人、推荐心理危机热线或医疗机构，但不承担直接干预责任）。5.服务记录：乙方对咨询过程进行规范记录（含时间、内容、干预措施等），仅用于内部督导、质量评估及法律合规。甲方有权提前3个工作日书面申请查阅本人记录（涉及第三方隐私或伦理禁止的内容除外）。###二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：（1）要求乙方提供符合资质的专业服务，了解咨询师执业资格、经历及擅长领域；（2）拒绝与指定咨询师继续咨询，需提前3个工作日书面通知乙方，乙方应协调更换；（3）获得隐私保护，乙方不得泄露个人信息及咨询内容（法律例外情形除外）；（4）知晓咨询方案目标、流程及预期效果；（5）对服务质量提出异议，乙方需在5个工作日内书面回复。2.义务：（1）提供真实、完整个人信息（含基本状况、心理困扰史、既往咨询经历等），虚假信息导致的责任由甲方承担；（2）按时参加咨询，迟到不延长时长；单次迟到超15分钟视为取消；需提前24小时（紧急情况除外）通知乙方取消或更改时间，否则乙方有权扣除当次费用50%；（3）遵守咨询伦理，尊重咨询师，不得提出与咨询无关的不合理要求（如私人社交、经济往来），不得对咨询师进行人身攻击、诽谤；（4）积极配合咨询，主动表达内心感受，参与互动以提高效果；（5）不得利用服务从事违法活动（如策划犯罪、传播虚假信息）。（二）乙方权利与义务1.权利：（1）要求甲方提供真实信息并配合咨询；（2）甲方违反伦理或协议约定时，单方解除协议并追究责任；（3）根据咨询进展调整方案，提前告知甲方并获得同意。2.义务：（1）确保乙方及指定咨询师具备合法执业资质，签订时出示资质并留存复印件；（2）按约定频次、时长提供服务，不得无故中断；因乙方原因（如咨询师疾病、平台故障）无法服务时，需24小时内通知并协调补足（换时间或换咨询师）；（3）遵守《心理咨询师职业道德准则》《精神卫生法》，遵循保密、知情同意、中立等原则；（4）严格保密甲方信息及咨询内容，以下情形除外：①甲方书面同意；②法律法规要求（如司法机关调取、甲方涉及刑事犯罪等）；③甲方存在自伤、伤人、虐待儿童等危害自身或他人安全的情况，需紧急联系监护人、医疗机构或公安机关；④内部督导或学术研究时，隐去甲方身份信息；（5）建立数据安全管理制度，对咨询平台、存储设备加密、备份，防止信息泄露、丢失或篡改；（6）咨询前告知甲方服务性质、局限性、潜在风险（如效果因个体差异而异，不承诺“治愈”），并签署《知情同意书》（内容需包含：服务性质、风险、保密原则、双方权利义务等）；（7）定期组织咨询师专业培训及伦理督导，确保服务质量；（8）甲方需求超出乙方服务范围时，及时推荐其他专业机构或咨询师。###三、费用与支付1.费用标准：-个体/伴侣/家庭咨询：______元/次（按50分钟/次计算）；-团体心理辅导：______元/次（按______人/团体，______分钟/次计算）；-其他服务（如心理测评、方案设计）：______元/项。（注：费用含税/不含税，含税则乙方需提供正规发票。）2.支付方式（勾选）：□预付制：签订后______个工作日内支付总费用______元（或______次费用，即______元/次×______次）；□按次支付：每次咨询后______个工作日内支付当次费用；□其他方式：________________________。3.支付账户：户名：________________________账号：________________________开户行：________________________4.逾期支付：甲方逾期支付，每逾期一日按应付未付金额______%支付滞纳金；超15日，乙方暂停服务；超30日，乙方解除协议，已付费用不予退还（乙方原因导致逾期除外）。5.发票开具：支付后______个工作日内，乙方按甲方要求提供等额正规发票（电子/纸质）。###四、保密条款1.保密范围：包括甲方身份信息、心理评估结果、咨询内容、记录、支付信息及不愿公开的其他信息。2.保密期限：自协议生效起持续有效，至终止后______年（建议3-5年，涉及未成年人或特殊案件可延长至成年或案件终结）。3.例外情形：符合本协议“二、（二）2.（4）”约定时，乙方可披露信息，并及时告知甲方（法律禁止告知的除外）。4.技术保密：乙方不得将咨询信息用于非服务目的（如商业推广、数据贩卖），不得泄露平台技术参数、加密方式等信息。###五、违约责任1.乙方违约：（1）无合法资质或提供虚假资质，甲方解除协议，乙方退还全部费用并赔偿实际损失；（2）未按约定提供服务，按未服务次数费用______%支付违约金或安排补咨询；（3）违反保密义务，支付______元违约金（实际损失超过违约金时按实际损失赔偿），承担法律责任；（4）咨询师违反伦理（如与甲方发生不当关系、谋取私利），甲方解除协议，乙方退还剩余费用并更换咨询师。2.甲方违约：（1）提供虚假信息导致不良后果，责任自负，乙方解除协议且不退已付费用；（2）无正当理由单方解除，已付费用不退（已提供服务部分按次扣除）；（3）违反咨询伦理或诽谤乙方，乙方立即解除协议，要求甲方道歉并赔偿名誉损失。3.不可抗力：因地震、疫情等不可抗力导致无法履行，双方不担责，受影响方及时通知并提供证明，协商延期或解除协议。###六、协议变更与终止1.协议变更：需变更服务内容、频次、费用等时，双方协商一致并签订书面补充协议（可通过电子邮件、微信等书面形式确认，留存记录）。2.协议终止：（1）服务期限届满，甲方未续约或服务包用完；（2）双方协商一致解除；（3）甲方或乙方主体资格丧失（如甲方死亡、乙方注销资质）；（4）法律法规规定的其他终止情形。3.终止后处理：（1）乙方在终止后______个工作日内退还剩余未使用服务对应费用（按未使用次数×单次费用计算）；（2）乙方按法律法规保存咨询记录，保存期满后销毁（电子记录彻底删除）；（3）甲方要求销毁记录，乙方可协助（涉及法律纠纷或伦理审查需保留的除外）。###七、争议解决因本协议引起的争议，双方应友好协商；协商不成的，按以下第______种方式解决：1.提交______仲裁委员会仲裁；2.向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。###八、其他约定1.法律适用：本协议适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。2.通知送达：双方在本协议中填写的地址、邮箱、电话为有效联系方式，任何书面通知（含电子邮件、微信文字记录）发送至上述地址即视为送达；联系方式变更需3个工作日内通知对方，否则损失由变更方承担。3.协议生效