急诊科上消化道大出血个案护理

急诊科上消化道大出血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“呕血伴黑便2小时”于某日14:30由急救车送入我院急诊科。患者身高175cm，体重68kg，既往无高血压、糖尿病、肝病等慢性病史，有十二指肠溃疡病史3年，期间未规律服药，偶有上腹部隐痛，自行服用“胃药”（具体药名不详）后症状缓解。（二）主诉与现病史患者入院前2小时无明显诱因出现上腹部不适，随后呕吐鲜红色血液，共2次，首次量约300ml，含少量暗红色血块，第二次量约500ml，仍为鲜红色；同时解黑色成形便1次，量约300g，伴头晕、乏力、心慌、出冷汗，无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无发热、意识障碍。家属发现后立即拨打120，急救途中给予静脉输注0.9%氯化钠注射液500ml，送至我院时患者仍感头晕，精神萎靡。（三）入院时病情评估生理评估（1）生命体征：体温36.8℃，脉搏122次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。患者神志清楚，对答切题，但精神萎靡，面色、睑结膜、甲床苍白，四肢湿冷，皮肤弹性稍差，提示存在失血性休克早期表现。（2）症状体征：腹部平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分，符合上消化道出血的腹部体征特点。（3）辅助检查：急诊血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例82.5%，血红蛋白68g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s（正常参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间35.2s（正常参考值25-35s），纤维蛋白原2.3g/L（正常参考值2-4g/L）；生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血尿素氮10.5mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L），血肌酐85μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L；急诊胃镜检查（入院后2小时完成）示十二指肠球部前壁见一约0.8cm×1.0cm溃疡，表面覆暗红色血痂，周边黏膜充血水肿，可见活动性渗血，诊断为“十二指肠球部溃疡并活动性出血（ForrestⅡa级）”。心理评估患者因突发大量呕血、黑便，担心自身病情严重程度及治疗效果，表现为烦躁不安、反复向医护人员询问“会不会死”“还要出血多久”，家属也因紧张出现焦虑情绪，频繁在病房外徘徊，希望得到更多关于治疗和预后的信息。社会评估患者家庭经济条件一般，主要收入来源为农业生产，此次发病需紧急治疗，担心医疗费用负担；家中有1名10岁儿童需照顾，妻子需在医院陪护，存在家庭照护压力；患者及家属对疾病的病因、治疗及自我护理知识了解较少，缺乏科学的健康管理意识。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：（一）体液不足与上消化道大量出血（呕血、黑便）导致血容量减少有关诊断依据：患者呕血总量约800ml，黑便约300ml，入院时血压85/55mmHg，脉搏122次/分，四肢湿冷，皮肤弹性差，血红蛋白68g/L，血钠132mmol/L，符合体液不足的临床表现及实验室指标特征。（二）有感染的风险与机体抵抗力下降（失血）、侵入性操作（静脉穿刺、胃镜检查）有关诊断依据：患者失血后白细胞计数11.2×10⁹/L（轻度升高），中性粒细胞比例82.5%，提示机体可能存在应激性炎症反应；后续需进行静脉补液、输血、胃镜下止血等侵入性操作，增加了感染暴露风险。（三）焦虑与突发大量出血、担心病情预后及医疗费用负担有关诊断依据：患者表现为烦躁不安、反复询问病情，家属焦虑徘徊；患者主动提及“担心治不好”“家里没钱”，情绪波动明显，影响对治疗的配合度。（四）知识缺乏（疾病相关知识）与缺乏上消化道出血病因、治疗及自我护理知识有关诊断依据：患者既往十二指肠溃疡未规律服药，对“溃疡为何会出血”“出血后需注意什么”“出院后如何预防复发”等问题表述不清；家属无法准确回答“出血停止后可吃什么食物”，存在健康认知盲区。（五）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床（绝对卧床休息）、四肢湿冷（出汗）有关诊断依据：患者需绝对卧床休息以减少出血风险，活动受限；四肢湿冷、出汗较多，皮肤长时间处于潮湿状态，且血压偏低导致皮肤灌注不足，易出现压疮或皮肤破损。（六）潜在并发症：再次出血、失血性休克加重、电解质紊乱诊断依据：患者胃镜提示溃疡活动性渗血（ForrestⅡa级），此类溃疡再出血发生率约10%-20%；目前虽经补液后生命体征稍稳定，但仍存在血容量不足，若出血未控制，可能进展为失血性休克加重；血钠132mmol/L（轻度偏低），后续补液过程中若电解质补充不当，可能出现更严重的电解质紊乱（如低钾血症）。三、护理计划与目标根据护理问题，制定短期、中期及长期护理计划，明确护理目标，确保护理措施具有针对性和可操作性。（一）短期目标（入院24小时内）患者体液不足得到纠正：血压维持在90/60mmHg以上，脉搏降至100次/分以下，四肢转暖，皮肤弹性恢复，尿量维持在30ml/h以上；血红蛋白水平稳定或较入院时略有上升（≥70g/L）。无感染征象：体温维持在36.0-37.2℃，白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐恢复正常，侵入性操作部位（静脉穿刺点、胃镜检查后咽喉部）无红肿、疼痛。患者焦虑情绪缓解：能平静配合治疗，主动交流时情绪平稳，家属焦虑状态减轻，可有序协助医护人员照顾患者。（二）中期目标（入院3-5天）患者出血完全停止：无呕血、黑便转为黄色软便，肠鸣音恢复正常（4-5次/分），血红蛋白水平稳定在90g/L以上，血尿素氮降至正常范围（3.2-7.1mmol/L）。皮肤完整性得到维护：皮肤无压疮、破损，皮肤潮湿问题解决，患者无皮肤瘙痒、疼痛等不适。患者掌握基础疾病知识：能准确说出上消化道出血的常见诱因（如饮食不当、未规律服药），了解当前治疗药物的名称及作用。（三）长期目标（出院前）患者无并发症发生：无再次出血、电解质紊乱等情况，溃疡愈合情况良好（胃镜复查提示溃疡面缩小，无活动性出血）。患者及家属掌握自我护理技能：能正确制定出院后饮食计划，掌握药物服用方法及注意事项，可识别出血先兆（如头晕、黑便）并知道紧急处理措施（立即就医）。患者心理状态稳定：对疾病预后有合理预期，无明显焦虑情绪，能以积极心态回归日常生活。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预快速建立静脉通路：入院后立即协助医生建立两条静脉通路，一条选用18G留置针（前臂大静脉），用于快速输注晶体液（平衡盐溶液），初始速度设定为500ml/h；另一条选用20G留置针（另侧前臂静脉），用于输注胶体液（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）及止血药物，速度300ml/h。穿刺后妥善固定，避免针头脱出，每小时检查穿刺点有无渗血、肿胀。严密监测生命体征与病情变化：每15分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每30分钟观察一次意识状态、面色、甲床颜色及四肢温度，详细记录于护理记录单；每小时监测尿量，使用集尿袋准确计量，若尿量＜30ml/h，提示血容量仍不足，立即报告医生调整补液速度；入院后4小时、12小时、24小时复查血常规、生化指标，观察血红蛋白、血钠、血钾变化，当血红蛋白升至75g/L时，遵医嘱输注悬浮红细胞2U（输血前严格执行“三查八对”，输血过程中速度从1-2ml/min开始，观察15分钟无不良反应后调整为10ml/min，输血后30分钟复查血常规，记录血红蛋白变化）。控制出血：遵医嘱给予止血治疗，一是持续静脉泵入生长抑素，初始剂量250μg用0.9%氯化钠注射液20ml稀释后静脉推注（5分钟内推完），随后以250μg/h的速度持续泵入，每4小时检查泵入速度是否准确，确保药物匀速输注，避免因速度波动影响止血效果；二是静脉滴注注射用奥美拉唑钠40mg（用0.9%氯化钠注射液100ml稀释），30分钟内滴完，每12小时一次，滴注过程中观察患者有无头痛、恶心等不良反应，发现异常及时报告医生。胃镜下止血配合：术前告知患者禁食禁饮的目的（避免操作时呕吐、误吸），协助患者取左侧卧位，头偏向一侧，备好急救药品（肾上腺素、多巴胺）及器械（止血夹、凝血酶）；术中密切配合医生操作，持续监测患者生命体征（每5分钟记录一次血压、脉搏），观察患者有无呛咳、呕血，若出现血压下降（＜80/50mmHg）、脉搏增快（＞130次/分），立即告知医生并协助抢救；术后告知患者禁食24小时，卧床休息，观察有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等情况，24小时后无异常可逐渐过渡饮食。（二）感染风险的护理干预严格执行无菌操作：进行静脉穿刺、输血、更换输液器时，严格遵守无菌技术规范，戴无菌手套，消毒穿刺点皮肤（直径≥5cm），避免污染；胃镜检查后，协助患者清洁口腔，每4小时用生理盐水棉球擦拭口腔，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜，观察口腔黏膜有无红肿、溃疡。加强环境管理：保持急诊留观室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；室内温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；限制探视人员（每次不超过1人），避免交叉感染；患者使用的床单、被套每日更换，若被呕吐物、血液污染，立即更换，保持床单位清洁干燥。监测感染征象：每4小时测量一次体温，若体温＞37.3℃，及时告知医生，必要时遵医嘱进行血常规、C反应蛋白检查；观察静脉穿刺点有无红肿、疼痛、渗液，若出现局部红肿，给予50%硫酸镁湿敷（每日3次，每次20分钟）；观察患者有无咳嗽、咳痰、咽喉疼痛等呼吸道感染症状，发现异常及时处理。（三）焦虑情绪的护理干预心理沟通与支持：入院后第一时间与患者及家属沟通，用温和、易懂的语言解释病情（如“您这次出血是因为十二指肠溃疡引起的，现在已经采取了止血和补液治疗，只要配合治疗，大多数患者恢复都很好”），避免使用专业术语过多导致理解困难；主动询问患者的担忧，对“会不会死”的疑问，给予肯定的安慰（“我们会密切观察您的情况，有任何变化会及时处理，您别太担心”），同时告知家属治疗进展，缓解其焦虑。提供舒适的护理服务：协助患者调整舒适的卧位（平卧位，头偏向一侧），若患者因头晕无法翻身，每2小时协助翻身一次，动作轻柔，避免加重不适；保持室内安静，减少噪音干扰，让患者得到充分休息；在进行操作前（如静脉穿刺、胃镜检查），详细告知操作目的、过程及可能的感受，减轻患者的恐惧。家庭支持引导：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，如握住患者的手、轻声安慰，让患者感受到家庭的关心；告知家属如何协助护理（如观察患者有无呕血、提醒患者卧床休息），让家属参与到护理过程中，增强其对治疗的信心。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者及家属讲解上消化道出血的病因（如十二指肠溃疡未规律治疗、饮食刺激）、临床表现（呕血、黑便、头晕）及治疗方法（药物止血、胃镜止血），重点强调“规律服药对预防溃疡复发和出血的重要性”，避免患者因误解而自行停药。饮食指导（分阶段）：出血停止前（无呕血、黑便转为褐色）严格禁食禁饮，告知患者禁食的目的（避免刺激溃疡面加重出血）；出血停止后（黑便转为黄色软便，血红蛋白稳定），首先给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），每次50-100ml，每2小时一次，告知患者避免饮用过热的流质（防止血管扩张再次出血）；2天后若无不适，过渡为半流质饮食（如小米粥、蒸蛋羹），每次150-200ml，每日5-6次；再过渡为软食（如软面条、鱼肉泥），避免辛辣、坚硬、过烫食物（如辣椒、坚果、热汤），同时告知患者戒烟戒酒（酒精会刺激胃黏膜，加重溃疡）。用药指导：将出院后需服用的药物（如奥美拉唑肠溶胶囊）放在药盒中，标注服用时间（早餐前、晚餐前半小时）、剂量（20mg/次）及作用（抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合）；告知患者可能出现的不良反应（如头痛、腹泻），若不良反应轻微可继续服药，若严重需及时就医；强调“不可自行增减剂量或停药”，避免溃疡复发。（五）皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤清洁与保护：每日用温水为患者擦拭皮肤（重点是出汗较多的四肢、背部），擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦；使用温和的清洁用品，避免刺激皮肤；擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润，改善皮肤弹性。压疮预防：为患者使用气垫床，降低局部皮肤压力；每2小时协助患者翻身一次，翻身时采用“轴式翻身法”，避免拖、拉、推等动作损伤皮肤；观察皮肤情况（尤其是骶尾部、足跟、肩胛部等压疮好发部位），若出现皮肤发红，增加翻身次数（每1小时一次），并给予局部减压（如垫软枕）。保持皮肤干燥：及时更换被汗液浸湿的衣物、床单，若患者出汗较多，使用干毛巾垫在颈部、腋下、腹股沟等部位，吸收汗液，避免皮肤长时间处于潮湿状态。（六）潜在并发症的护理干预再次出血的预防与监测：密切观察患者的呕吐物颜色（若由鲜红色转为咖啡色，提示出血减少；若再次出现鲜红色，提示再次出血）、黑便次数及量（若黑便次数增多、量增加，提示出血未控制）；监测生命体征变化，若血压再次下降、脉搏增快，提示可能再次出血，立即报告医生；避免诱发再次出血的因素（如剧烈咳嗽、情绪激动、饮食不当），若患者出现咳嗽，遵医嘱给予止咳药物，避免腹压增加。失血性休克加重的预防：持续监测意识状态，若患者由清醒转为嗜睡、烦躁，提示脑供血不足，可能进展为休克加重，立即告知医生；确保静脉通路通畅，避免因针头脱出导致补液中断，若出现通路堵塞，立即重新建立静脉通路；根据血压、尿量调整补液速度，避免补液过快导致心力衰竭（尤其注意观察患者有无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心衰表现）。电解质紊乱的预防：每12小时复查生化指标（血钾、血钠、血氯），若出现血钾偏低（＜3.5mmol/L），遵医嘱静脉滴注氯化钾注射液（浓度≤0.3%），滴注速度≤20mmol/h，避免浓度过高或速度过快导致心律失常；鼓励患者在能进食后，适当摄入含钾丰富的食物（如香蕉、橙子），帮助纠正电解质紊乱。五、护理反思与改进（一）护理成效患者在急诊科留观5天，经过上述护理干预后，达到预期护理目标：入院6小时后血压升至100/65mmHg，脉搏降至95次/分，四肢转暖，尿量维持在35ml/h以上；入院24小时后无呕血，黑便转为褐色，血红蛋白升至78g/L；入院3天后黑便转为黄色软便，血红蛋白升至92g/L，血尿素氮降至7.0mmol/L，血钠恢复正常（136mmol/L）；住院期间无感染、压疮、再次出血等并发症发生；患者及家属能准确说出疾病相关知识、饮食注意事项及药物服用方法，焦虑情绪明显缓解，出院时对护理服务满意度为98%。（二）存在不足健康指导的深度不足：在饮食指导初期，仅告知患者“可吃流质饮食”，未具体列举流质饮食的种类（如米汤、藕粉）及禁忌食物（如牛奶，可能引起腹胀），导致患者家属曾询问“能不能喝牛奶”，增加了沟通成本；同时，对患者的理解程度评估不足，未采用提问的方式确认患者是否掌握，存在信息传递不到位的风险。病情监测的细节疏漏：入院初期，因患者生命体征不稳定，重点监测血压、脉搏，对意识状态的记录不够详细（仅记录“神志清楚”），未及时发现患者短暂的“烦躁-嗜睡”波动（后经医生提醒后补充记录），可能影响对病情严重程度的判断；此外，对胃镜术后腹痛的观察间隔较长（术后1小时巡视一次），患者术后30分钟出现轻微腹痛，未及时发现，虽未造成严重后果，但存在护理安全隐患。护理团队协作效率待