急诊科预检分诊标准化个案护理

急诊科预检分诊标准化个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：58岁，职业：退休工人，民族：汉族，婚姻状况：已婚，于202X年X月X日14:00由家属搀扶步行入院，就诊科室：急诊科，主诉：“胸骨后压榨性疼痛1小时，加重20分钟”。（二）主诉与现病史患者入院前1小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛范围约手掌大小，伴胸闷、出汗，无恶心呕吐、无呼吸困难，自行休息5分钟后疼痛无缓解，遂拨打120，等待期间疼痛逐渐加重，伴左侧肩背部放射痛，大汗淋漓，自觉“喘不上气”，20分钟后由120送至我院急诊科。患者既往有高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，无药物过敏史，无手术、外伤史，无吸烟、饮酒史。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压156/92mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。一般情况：意识清楚，急性病容，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头部及颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道、鼻腔无异常分泌物，口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心音有力，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双侧肢体感觉对称。（四）辅助检查心电图（14:05完成）：窦性心动过速，心率102次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，提示急性前壁心肌梗死。心肌酶谱（14:10送检，14:30回报）：肌红蛋白85ng/mL（正常参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I3.5ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）56U/L（正常参考值0-25U/L），均显著升高。血常规（14:10送检，14:35回报）：白细胞计数11.2×10^9/L（正常参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞百分比85%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比12%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.8×10^12/L（正常参考值4.3-5.8×10^12/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数230×10^9/L（正常参考值100-300×10^9/L），提示细菌感染或应激状态。生化检查（14:10送检，14:40回报）：葡萄糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肌酐86μmol/L（正常参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），总胆固醇5.6mmol/L（正常参考值<5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常参考值<1.7mmol/L），提示血糖升高（与应激及糖尿病病史相关）、血脂异常。凝血功能（14:10送检，14:45回报）：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L），均在正常范围，无出血或凝血异常风险。（五）预检分诊分级根据《急诊预检分级标准（WS/T390-2012）》，结合患者生命体征（心率>100次/分、血压轻度升高、血氧饱和度轻度下降）、主诉（急性胸痛伴放射痛，持续时间>30分钟）、辅助检查（急性ST段抬高型心肌梗死），判定为I级预检分诊（急危重症），需立即进入抢救室进行紧急处理，并启动胸痛中心绿色通道。二、护理问题与诊断（一）急性胸痛：与冠状动脉阻塞导致心肌缺血缺氧有关评估依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，伴左侧肩背部放射痛，疼痛持续1小时余，VAS疼痛评分8分；心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高，心肌酶谱（肌红蛋白、肌钙蛋白I、CK-MB）显著升高，符合急性心肌梗死所致疼痛的典型表现。优先级：高（直接影响患者舒适度及心肌细胞存活，需立即干预）。（二）焦虑：与突发严重胸痛担心生命安全、病情预后未知及环境陌生有关评估依据：患者入院时烦躁不安，反复询问家属及护士“我是不是快不行了”“这病能不能治好”，心率较入院时轻度加快（由102次/分升至108次/分），手掌出汗明显，对治疗操作（如静脉穿刺、心电监护）存在抵触情绪。优先级：中（影响患者治疗配合度，可能加重心肌耗氧，需及时干预）。（三）潜在并发症：心律失常、急性左心衰竭、心源性休克评估依据：患者为急性ST段抬高型心肌梗死，心肌细胞大量缺血坏死，易导致心电活动紊乱（如室性早搏、室颤）；心肌收缩力下降可能引发心输出量减少，出现急性左心衰竭（表现为呼吸困难、肺部湿啰音）或心源性休克（表现为血压下降、四肢湿冷）；入院时已出现窦性心动过速，存在心律失常风险基础。优先级：高（可能危及患者生命，需持续监测与预防）。（四）知识缺乏：与未接受过急性心肌梗死相关疾病知识教育有关评估依据：患者及家属无法准确描述急性心肌梗死的诱因、症状及紧急处理措施，家属询问“平时好好的，怎么突然就心梗了”，患者对需长期服用的药物（如抗血小板药物）作用及不良反应不了解，出院后自我护理能力不足。优先级：中（影响患者出院后康复及疾病复发预防，需分阶段指导）。（五）体温升高风险：与心肌坏死引起的吸收热及应激状态有关评估依据：患者血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，存在应激性炎症反应；急性心肌梗死患者发病后24-48小时易出现吸收热（体温一般不超过38.5℃），需警惕体温升高加重心肌耗氧。优先级：低（目前体温正常，需动态监测）。三、护理计划与目标（一）总体目标通过标准化预检分诊及系统化护理干预，缓解患者急性胸痛症状，维持生命体征稳定，预防严重并发症发生，减轻患者焦虑情绪，提升患者及家属疾病认知水平，为后续治疗（如PCI术）争取时间，促进患者安全转归。（二）分阶段护理目标与计划短期目标（入院24小时内）疼痛管理：入院30分钟内患者胸痛VAS评分降至4分以下，24小时内无剧烈胸痛发作；计划每15-30分钟评估疼痛评分，遵医嘱给予镇痛、扩冠药物，观察药物疗效及不良反应。生命体征稳定：入院2小时内生命体征维持在目标范围（体温36.0-37.2℃，脉搏60-100次/分，呼吸12-20次/分，血压90-140/60-90mmHg，血氧饱和度≥95%）；计划每15分钟监测1次生命体征（前2小时），后续每30分钟监测1次，持续心电监护，观察心率、心律变化。并发症预防：入院24小时内未发生严重心律失常（如室颤）、急性左心衰竭及心源性休克；计划每小时听诊肺部呼吸音，观察有无呼吸困难、粉红色泡沫痰等症状，监测心肌酶谱及心电图动态变化，备好急救药品（如利多卡因、多巴胺）及设备（除颤仪）。焦虑缓解：入院1小时内患者焦虑情绪减轻，能配合完成治疗操作（如静脉穿刺、心电图复查）；计划通过主动沟通、肢体安慰及病情解释，每2小时评估患者情绪状态，指导家属给予心理支持。中期目标（入院24小时-出院前）症状控制：患者无胸痛发作，生命体征持续稳定，心肌酶谱逐渐下降至正常范围；计划每日复查心肌酶谱、心电图，根据结果调整护理措施。知识掌握：患者及家属能复述急性心肌梗死的诱因（如劳累、情绪激动、寒冷刺激）、紧急处理措施（如停止活动、含服硝酸甘油、拨打急救电话）及常用药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的作用；计划每日进行1次健康指导，采用问答形式评估掌握程度，针对薄弱点强化讲解。并发症监测：无新发生并发症，患者能识别并发症早期症状（如头晕、乏力提示心律失常，呼吸困难提示心力衰竭）；计划每日评估患者自我监测能力，指导患者主动报告不适症状。长期目标（出院后1个月内）自我护理：患者能遵医嘱规律服药，坚持低盐低脂饮食（每日盐摄入量<5g），避免剧烈运动，定期复查；计划出院前制定个性化康复计划，通过电话随访（出院后1周、2周、1个月）评估执行情况。疾病预防：患者及家属掌握疾病复发预防要点，无疾病复发；计划出院时发放健康手册，告知定期复查项目（如心电图、心脏超声）及时间。四、护理过程与干预措施（一）预检分诊紧急干预（入院0-30分钟）快速评估与分流：患者入院后，分诊护士立即采用“ABCDE”评估法（气道、呼吸、循环、意识、暴露）快速判断病情，发现患者气道通畅、呼吸稍促（21次/分）、循环稳定（血压156/92mmHg）、意识清楚，结合主诉及既往史，5分钟内完成I级分诊，立即推送至抢救室，同时通知心内科医生急会诊，启动胸痛中心绿色通道（记录分诊时间、通知时间及医生到达时间，确保流程可追溯）。基础生命支持：协助患者取平卧位，抬高床头15-30°，给予鼻导管吸氧（3L/min），15分钟后复查血氧饱和度升至96%；建立静脉通路（右前臂留置18G静脉留置针），选择粗直血管以满足急救用药需求，穿刺后固定牢固，避免活动时脱出；连接心电监护仪，设置心率、血压、血氧饱和度报警阈值（心率<50次/分或>110次/分，血压<90/60mmHg或>160/100mmHg，血氧饱和度<93%），确保报警功能正常。标本采集与检查配合：协助采集静脉血标本（血常规、生化、心肌酶谱、凝血功能），标注采集时间后立即送检，与检验科沟通“急查”需求，确保30分钟内获取关键结果（如心肌酶谱）；配合医生完成床旁心电图检查，将心电图结果立即上传至胸痛中心系统，协助医生对比既往心电图（若有），明确ST段变化趋势。（二）疼痛与病情监测干预（入院30分钟-24小时）疼痛管理：14:05遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，告知患者含服后可能出现头痛、面部潮红等不良反应，无需紧张；14:10评估胸痛VAS评分降至6分，患者仍主诉“胸口发紧”，遵医嘱给予吗啡3mg静脉推注（推注时间>5分钟，避免速度过快导致血压骤降），推注后观察患者呼吸情况（避免呼吸抑制）；14:20再次评估VAS评分降至3分，患者主诉疼痛明显缓解，后续每30分钟评估1次，24小时内未再出现剧烈疼痛。生命体征与心电监测：前2小时每15分钟记录1次生命体征，14:30患者脉搏降至95次/分，呼吸19次/分，血压142/86mmHg，血氧饱和度97%，生命体征逐渐平稳；14:30心电监护示偶发室性早搏（每分钟3-5次），立即告知医生，遵医嘱给予利多卡因50mg静脉推注，后续以1mg/min静脉泵入维持，14:45后未再出现室性早搏；每2小时复查心肌酶谱，16:00肌钙蛋白I升至5.2ng/mL，CK-MB升至88U/L（提示心肌坏死持续），20:00肌钙蛋白I峰值达6.8ng/mL，CK-MB达112U/L，次日8:00肌钙蛋白I降至4.1ng/mL，CK-MB降至75U/L（提示坏死停止并开始吸收）；每4小时复查心电图，16:00V1-V4导联ST段较入院时回落0.1mV，20:00回落0.2mV，提示心肌缺血改善。并发症预防干预：严格控制输液速度（30滴/分），避免过快导致血容量负荷过重，使用输液泵精确控制药物输注速度（如利多卡因）；每小时听诊肺部呼吸音，入院后至次日未闻及湿啰音，患者无呼吸困难、咳嗽等症状；监测血压变化，若收缩压低于90mmHg，立即准备多巴胺（20mg稀释于50mL生理盐水），备好除颤仪（处于充电状态，电极片贴好备用）；指导患者绝对卧床休息，协助完成进食、洗漱、排便等生活护理，避免活动加重心肌耗氧；遵医嘱给予乳果糖15mL口服（每日1次），预防便秘（腹压增加可能诱发心律失常），患者入院后24小时内顺利排便1次，无排便困难。（三）心理护理与健康指导（入院后全程）焦虑缓解干预：入院1小时内（患者疼痛稍缓解后），护士坐在患者床旁，用温和语气说：“张叔叔，现在您的胸痛已经减轻了，心电图显示心肌缺血在改善，我们已经联系好了心内科团队，接下来会为您制定最合适的治疗方案，您有任何不舒服随时告诉我们，我们一直都在”，同时轻轻握住患者的手，给予肢体安慰；患者烦躁情绪明显减轻，主动询问“接下来需要做什么检查”，护士耐心解答并告知检查目的，增强患者信任感；家属赶到后（14:50），立即向家属详细说明患者病情（急性前壁心肌梗死）、目前治疗措施（吸氧、扩冠、镇痛）及后续治疗方向（可能需行PCI术），解答家属疑问（如“手术风险大吗”），告知家属探视时间及注意事项，避免家属因信息不足产生恐慌，指导家属在探视时多鼓励患者，说“医生说你恢复得不错，我们都陪着你”，避免提及“病情严重”“可能有危险”等话题。分阶段健康指导：紧急期（入院24小时内）：仅给予简单指导，告知患者“目前最重要的是卧床休息，不要随意翻身或活动，有疼痛、头晕等不适及时按呼叫器”，避免信息过载导致患者记忆困难。稳定期（入院24小时后）：患者病情稳定（无胸痛、生命体征正常、心肌酶下降），开始系统指导：①疾病知识：用通俗语言讲解“急性心肌梗死是心脏血管堵塞导致心肌缺氧坏死，及时治疗后大多能恢复，但需要长期保养”，结合患者心电图（指出ST段抬高位置）说明梗死部位，帮助患者理解病情；②诱因预防：列举常见诱因（劳累、情绪激动、寒冷、暴饮暴食、便秘），结合患者情况（退休后喜欢散步，近期天气转凉），建议“出院后散步要选择温暖时段，每次不超过30分钟，避免劳累”；③药物指导：讲解目前服用药物的作用（阿司匹林抗血小板聚集、氯吡格雷预防血栓、他汀类药物稳定斑块），告知“阿司匹林可能引起胃部不适，若出现黑便要及时就医”，展示药物外观，帮助患者识别。出院前：制定个性化康复计划，包括饮食（每日盐<5g，少吃肥肉、油炸食品，多吃蔬菜、粗粮）、运动（出院后1-2周卧床休息，2-4周可在室内缓慢走动，1个月后逐渐增加活动量，避免剧烈运动）、复查（出院后1周复查心电图、心肌酶，1个月复查心脏超声），用问答形式评估掌握程度，如“出院后出现胸痛怎么办”，患者能回答“立即停止活动，含服硝酸甘油，拨打120”，说明指导有效；发放健康手册（含药物清单、复查时间、急救电话），并让家属复述重点内容，确保家属能协助患者执行。（四）体温监测与出院护理（入院后至出院）体温监测：每4小时测量1次体温，患者入院后24小时内体温维持在36.5-37.0℃，48小时时体温升至37.8℃（吸收热），遵医嘱给予物理降温（温水擦浴额头、腋窝、腹股沟），告知患者“这是身体吸收坏死心肌引起的低热，不用紧张，擦浴后会缓解”，3小时后体温降至37.2℃，后续逐渐恢复正常，无高热发生。出院护理：患者入院后第5天，经PCI术（入院后6小时行冠状动脉支架植入术，开通梗死相关血管）治疗后，胸痛消失，生命体征稳定，心肌酶降至正常范围，符合出院标准。出院前：①整理护理记录（包括预检分诊记录、生命体征监测、疼痛评估、并发症预防、健康指导），确保记录完整可追溯；②再次核对出院带药（阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd、瑞舒伐他汀10mgqn、美托洛尔25mgbid），告知用法用量及不良反应；③强调出院后注意事项（避免劳累、规律服药、定期复查、急救措施），留下科室联系电话，告知“有任何疑问或不适可随时打电话咨询”；④协助患者整理物品，护送患者至医院门口，与家属交接，确保患者安全离院。五、护理反思与改进（一）护理成效预检分诊及时：通过“ABCDE”快速评估及I级分诊，5分钟内将患者推送至抢救室，启动胸痛中心绿色通道，为PCI术争取了时间（从入院到PCI术开通血管仅用6小时，符合“黄金120分钟”要求），患者未出现严重并发症，病情顺利稳定。疼痛与并发症管理有效：30分钟内缓解急性胸痛（VAS评分从8分降至3分），及时发现并处理偶发室性早搏，24小时内无严重并发症发生，体温升高后通过物理降温快速控制，护理措施针对性强，效果显著。心理与健康指导到位：患者焦虑情绪在1小时内缓解，能积极配合治疗；出院前患者及家属能准确复述疾病知识、自我护理要点及急救措施，为出院后康复奠定基础，电话随访（出院后1周、1个月）显示患者规律服药、无病情复发，护理效果持续。（二）存在不足健康指导时机与方式有待优化：入院初期因患者疼痛剧烈，简单指导后未及时重复，导致患者对“卧床休息重要性”的记忆不深刻，入院后12小时仍试图自行翻身，需护士再次提醒；部分指导内容（如药物不良反应）过于专业，患者反馈“听不懂黑便是什么意思”，说明语言通俗性不足。家属沟通及时性不足：患者家属赶到医院时（14:50），距离患者入院已50分钟，期间未及时通过电话告知家属病情，导致家属到达后情绪紧张，反复追问“为什么现在才联系我”，影响护患关系。急救设备维护存在漏洞：入院后30分钟（14:30），心电监护仪出现血压数据波动（显示120/70mmHg，实际手动测量145/88mmHg），经检查发现是袖带松动导致，虽及时校准未影响治疗，但反映出设备使用前检查不细