脊膜瘤个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，52岁，农民，因“腰背部疼痛伴双下肢麻木无力3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。（二）病情特点患者3个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性钝痛，VAS评分4分，休息后稍有缓解，未予系统治疗。1周前上述症状加重，VAS评分升至7分，双下肢麻木无力明显，右侧为著，行走时需搀扶，伴间歇性跛行，步行距离约50米。发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，体重无明显变化。（三）辅助检查腰椎MRI检查（2025年3月8日，我院门诊）：腰3-4椎体水平椎管内可见一大小约2.5cm×1.8cm×1.5cm的等T1、稍长T2信号影，边界清晰，增强扫描明显均匀强化，脊髓受压移位，考虑脊膜瘤可能性大。腰椎CT检查（2025年3月9日，我院门诊）：腰3-4椎体骨质结构完整，未见明显骨质破坏，椎管有效矢状径约8mm。神经系统检查：双下肢肌力右侧3级，左侧4级，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，鞍区感觉减退。实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等均在正常范围内。（四）入院诊断腰3-4椎管内脊膜瘤；脊髓压迫症。（五）治疗方案患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2025年3月15日在全身麻醉下行腰3-4椎管内脊膜瘤切除术。术后给予止血、脱水、营养神经、抗感染等对症支持治疗。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与肿瘤压迫脊髓及周围组织、手术创伤有关。患者术前VAS评分7分，术后伤口疼痛明显，VAS评分6分。（二）躯体活动障碍与双下肢麻木无力、术后伤口疼痛、卧床制动有关。患者术前行走困难，需搀扶，术后卧床期间肢体活动受限。（三）焦虑与对疾病预后不确定、担心手术效果及术后恢复有关。患者入院后情绪紧张，对治疗和护理配合度欠佳，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，提示中度焦虑。（四）潜在并发症脑脊液漏：与手术切开硬脊膜有关。术后可能出现伤口敷料渗液增多，颜色清亮。深静脉血栓形成：与术后长期卧床、肢体活动减少有关。患者双下肢活动不便，血流缓慢，易发生血栓。压疮：与术后长期卧床、肢体感觉障碍有关。患者鞍区感觉减退，皮肤受压后不易察觉。感染：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。可能出现伤口红肿、渗液、发热等症状。（五）知识缺乏与对脊膜瘤疾病知识、手术前后注意事项及康复训练方法不了解有关。患者及家属多次询问病情及康复相关问题。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法缓解疼痛。遵医嘱给予镇痛药物，同时给予舒适护理、心理疏导等非药物干预。目标：术后72小时内患者疼痛VAS评分降至3分以下，患者能耐受疼痛，睡眠不受明显影响。（二）躯体活动障碍护理计划与目标计划：在保证伤口愈合的前提下，尽早指导患者进行肢体功能锻炼，协助患者进行适当的体位变换和肢体活动。目标：术后1周内患者双下肢肌力较术前有所改善，右侧肌力达到4级；术后2周患者能在助行器辅助下下床行走，步行距离达到100米以上。（三）焦虑护理计划与目标计划：加强与患者的沟通交流，向患者介绍疾病相关知识、手术过程及成功案例，给予心理支持和安慰。目标：术后3天内患者焦虑情绪明显缓解，HAMA评分降至7分以下，能积极配合治疗和护理。（四）潜在并发症预防护理计划与目标脑脊液漏预防：密切观察伤口敷料情况，保持伤口敷料清洁干燥，指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加颅内压的动作。目标：术后无脑脊液漏发生。深静脉血栓形成预防：指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩等肢体活动，必要时使用气压治疗。目标：术后2周内无深静脉血栓形成。压疮预防：每2小时协助患者翻身一次，保持皮肤清洁干燥，使用气垫床。目标：住院期间无压疮发生。感染预防：严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁，遵医嘱使用抗生素。目标：术后无伤口感染及其他部位感染发生。（五）知识宣教计划与目标计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属介绍脊膜瘤疾病知识、手术前后注意事项及康复训练方法。目标：患者及家属能复述疾病相关知识、手术前后注意事项及康复训练要点，掌握基本的康复训练方法。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理术前护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，缓解疼痛。指导患者采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，转移注意力，减轻疼痛感受。术后护理：（1）术后6小时内，患者伤口疼痛明显，VAS评分6分，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，30分钟后评估疼痛VAS评分降至4分。（2）术后第1天，患者VAS评分4分，遵医嘱给予氨酚待因片1片口服，每6小时1次。同时协助患者取舒适体位，避免伤口受压。（3）术后第2天，患者VAS评分3分，减少镇痛药物用量，改为氨酚待因片1片口服，每8小时1次。指导患者进行放松训练，如渐进性肌肉松弛法，每日2次，每次15分钟。（4）术后第3天，患者VAS评分2分，停用镇痛药物，继续给予非药物镇痛措施。（二）躯体活动障碍护理术前护理：协助患者进行双下肢功能锻炼，如直腿抬高、踝关节屈伸等，每日3次，每次15分钟，预防肌肉萎缩。术后护理：（1）术后6小时，协助患者轴线翻身，每2小时1次，预防压疮和肢体僵硬。（2）术后第1天，指导患者进行双下肢踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环。（3）术后第2天，协助患者进行双下肢直腿抬高训练，从30°开始，逐渐增加角度，每次10-15分钟，每日3次。（4）术后第3天，指导患者进行股四头肌收缩训练，每小时10-15次，增强下肢肌力。（5）术后第5天，在医生允许的情况下，协助患者佩戴腰围坐起，逐渐过渡到站立，初次站立时间不超过5分钟，逐渐增加站立时间。（6）术后第7天，指导患者在助行器辅助下下床行走，初次行走距离为20米，每日2次，逐渐增加行走距离。（三）焦虑护理入院当天，主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，耐心倾听患者的诉说，给予心理安慰。向患者介绍病房环境、主管医生和护士，减轻患者的陌生感。术前1天，向患者详细介绍手术过程、麻醉方式、术后可能出现的不适及应对方法，展示成功案例的图片和视频，增强患者对手术的信心。术后，及时告知患者手术情况，强调手术的成功性，减轻患者的担忧。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。每日与患者交流，了解其心理状态，及时发现并解决问题。指导患者采用放松技巧，如冥想、缓慢深呼吸等，缓解焦虑情绪。（四）潜在并发症预防护理脑脊液漏预防：（1）密切观察伤口敷料情况，如有渗液及时更换，记录渗液的颜色、性质和量。（2）指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加颅内压的动作，必要时遵医嘱给予止咳药和缓泻剂。（3）保持头部稍高位，促进脑脊液回流，减少漏液。深静脉血栓形成预防：（1）指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩等肢体活动，每小时10-15次，每日不少于10小时。（2）术后第2天开始，使用气压治疗，每日2次，每次30分钟，促进下肢血液循环。（3）密切观察双下肢皮肤温度、颜色、肿胀程度及足背动脉搏动情况，如有异常及时报告医生。压疮预防：（1）每2小时协助患者轴线翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。（2）保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。（3）使用气垫床，减轻局部皮肤压力。（4）加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食，增强皮肤抵抗力。感染预防：（1）严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套，保持伤口敷料清洁干燥。（2）遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效和不良反应。（3）监测体温变化，每日4次，如有发热及时报告医生。（4）指导患者注意个人卫生，保持口腔、会阴部清洁。（五）知识宣教疾病知识宣教：向患者及家属介绍脊膜瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，让其对疾病有全面的了解。术前注意事项宣教：告知患者术前禁食禁水的时间、目的，备皮、导尿等术前准备的意义，指导患者练习床上排便、排尿，预防术后尿潴留和便秘。术后注意事项宣教：向患者及家属讲解术后体位、饮食、伤口护理、肢体活动等注意事项，告知术后可能出现的并发症及应对方法。康复训练宣教：示范并指导患者进行双下肢功能锻炼的方法，如踝泵运动、直腿抬高训练、股四头肌收缩训练等，强调康复训练的重要性和循序渐进的原则。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价术后6小时，患者疼痛VAS评分从6分降至4分，镇痛药物起效明显。术后第1天，患者VAS评分4分，疼痛得到有效控制。术后第2天，患者VAS评分3分，疼痛进一步缓解。术后第3天，患者VAS评分2分，达到预期目标，疼痛对睡眠无明显影响。（二）躯体活动障碍护理效果评价术后第7天，患者双下肢肌力右侧达到4级，左侧达到5级，较术前有所改善。术后第10天，患者能在助行器辅助下下床行走，步行距离达到100米。术后第14天，患者步行距离达到200米，肢体活动能力明显提高。（三）焦虑护理效果评价术后第1天，患者HAMA评分12分，焦虑情绪有所缓解。术后第3天，患者HAMA评分6分，达到预期目标，能积极配合治疗和护理。（四）潜在并发症预防护理效果评价住院期间，患者伤口敷料干燥，无脑脊液漏发生。术后第14天，行双下肢血管彩超检查，未见深静脉血栓形成。住院期间，患者皮肤完整，无压疮发生。术后患者体温正常，伤口无红肿、渗液，无感染发生。（五）知识宣教效果评价患者及家属能复述脊膜瘤疾病知识、手术前后注意事项及康复训练要点，掌握基本的康复训练方法，对护理工作满意度为98%。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理采用药物与非药物相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。早期进行肢体功能锻炼，促进了患者肢体功能的恢复，提高了患者的生活自理能力。加强心理护理，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。严格执行各项护理措施，成功预防了并发症的发生，保证了患者的安全。（二）存在的问题与不足康复训练指导不够个性化，对于患者在训练过程中出现的不适，未能及时调整训练方案。与患者的沟通交流不够深入，对患者的心理需求了解不够全面。健康教育的形式较为单一，主要以口头讲解为主，患者及家属的接受度有待提高。（三）改进措施制定个性化的康复训练方案，根据患者的病情、身体状况和恢复情况，及时调整训练强度和时间。在训练过程中，密