脊髓灰质炎合并康复治疗个案护理

脊髓灰质炎合并康复治疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿李某，男，5岁，汉族，籍贯河北省石家庄市，于202X年X月X日因“双下肢无力伴活动受限1月余，加重3天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿童一致，按国家免疫规划程序完成1剂IPV（脊髓灰质炎灭活疫苗）+3剂bOPV（二价口服脊髓灰质炎减毒活疫苗）接种。既往体健，无传染病史、手术史、食物及药物过敏史，家族中无脊髓灰质炎及类似神经系统疾病患者。（二）主诉与现病史患儿1月余前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，伴全身乏力、食欲下降，无咳嗽、流涕、呕吐、腹泻等症状。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服后，体温于3天后降至正常，但患儿逐渐出现双下肢无力，站立时需家长搀扶，行走时步态不稳、易摔倒。家长带患儿至当地医院就诊，查血常规示白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞43%，淋巴细胞54%，给予“维生素B110mg、维生素B120.5mg”肌肉注射治疗1周，患儿症状无明显改善。3天前患儿双下肢无力加重，无法独立站立，需持续卧床，夜间偶伴双下肢肌肉酸痛，无肢体麻木、抽搐及大小便异常。为求进一步诊治来我院，门诊结合病史及初步检查，以“疑似脊髓灰质炎”收入儿科康复病房。入院时患儿精神尚可，饮食量约为正常同龄儿童的1/2，睡眠可，大小便正常，近1月体重下降1.5kg（从19.5kg降至18kg）。（三）辅助检查实验室检查血常规（入院当日）：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，C反应蛋白3.5mg/L（正常参考值0-10mg/L），提示无明显细菌感染；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血钾4.1mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.2mmol/L，各项指标均在正常范围；脑脊液检查（入院第2天）：压力120mmH₂O（正常儿童40-100mmH₂O，轻度升高），外观清亮无凝块，蛋白定量0.5g/L（正常0.2-0.4g/L），葡萄糖3.8mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L），细胞数8×10⁶/L（正常0-10×10⁶/L），以淋巴细胞为主（占85%），符合脊髓灰质炎典型“蛋白细胞分离”现象；病原学检查：血清脊髓灰质炎病毒IgM抗体阳性、IgG抗体阳性，脑脊液脊髓灰质炎病毒IgM抗体阳性，明确病毒感染。影像学检查脊髓MRI（入院第3天）：腰椎MRI平扫+增强示T2WI序列腰2-腰4节段脊髓前角区域可见斑片状高信号影，边界欠清，增强扫描未见明显强化，余脊髓节段、神经根及椎体结构未见异常，提示腰段脊髓前角炎性病变，符合脊髓灰质炎病理改变。神经电生理检查肌电图+神经传导速度测定（入院第4天）：双侧下肢胫神经、腓总神经运动传导速度（MCV）分别为32m/s（正常40-50m/s）、30m/s（正常42-52m/s），较正常明显减慢；感觉传导速度（SCV）基本正常；双侧胫前肌、腓肠肌静息时可见纤颤电位，轻收缩时运动单位动作电位（MUAP）波幅降低（左胫前肌0.8mV，右胫前肌0.5mV，正常1-5mV），时限延长，提示双侧下肢下运动神经元损害，与脊髓灰质炎神经损伤特点一致。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），生命体征平稳。意识与精神状态：意识清楚，对答切题（能简单回应“疼”“不疼”“要妈妈”等），因活动受限偶有烦躁情绪，无嗜睡、烦躁不安或意识障碍。运动功能评估：采用肌力分级法（0-5级）评估：上肢：左上肢5级，右上肢5级，肌力正常，可自主完成抓握、举高动作；下肢：左下肢髋屈肌3级、伸肌2级，膝屈肌2级、伸肌2级，踝背屈肌1级、跖屈肌1级；右下肢髋屈肌2级、伸肌1级，膝屈肌1级、伸肌1级，踝背屈肌0级、跖屈肌0级；肌张力：双侧下肢肌张力降低，呈松软状态；反射：左膝反射+，右膝反射±，左跟腱反射+，右跟腱反射-（正常为++），病理反射（巴宾斯基征）未引出；活动能力：无法自主翻身，需他人协助；坐位需背后垫软枕支撑，无法独立保持坐位；站立及行走功能丧失。感觉功能评估：双侧下肢浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）正常，深感觉（位置觉、振动觉）无异常，无感觉减退或过敏区域。其他系统评估：皮肤黏膜完整，无皮疹、破损；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐；腹平软，无压痛，肠鸣音正常（4次/分）；排尿正常，尿常规无异常；颅神经功能正常（视力、听力、面神经功能均正常）。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与脊髓前角运动神经元受损导致双下肢肌力下降、肌张力降低有关。依据：患儿左下肢肌力1-3级，右下肢肌力0-2级，无法自主翻身、站立及行走，日常活动需他人协助。（二）有皮肤完整性受损的风险与患儿长期卧床、活动受限导致局部皮肤受压、血液循环障碍有关。依据：患儿需持续卧床，无法自主改变体位，骶尾部、足跟部等骨隆突部位易受压迫，且双下肢活动能力丧失，增加皮肤破损风险。（三）营养失调：低于机体需要量与患儿食欲下降、疾病消耗增加（炎症反应、肌肉修复需求）有关。依据：患儿近1月体重下降1.5kg，入院时饮食量仅为正常同龄儿童的1/2，血白蛋白35g/L（正常35-50g/L，处于正常下限），提示营养摄入不足。（四）焦虑（患儿家长）与家长对脊髓灰质炎预后不确定、担心患儿远期运动功能恢复及生长发育受影响有关。依据：家长频繁向医护人员询问“孩子能不能好”“会不会留后遗症”，夜间陪伴时睡眠质量差，主动上网查询疾病相关信息，表现出明显紧张、担忧情绪。（五）知识缺乏（患儿家长）与家长对脊髓灰质炎病因、治疗过程、康复训练方法及家庭护理要点不了解有关。依据：家长询问“已接种疫苗为何还会患病”“康复训练要做多久”“回家后怎么照顾孩子”，且为患儿摆放体位时动作不正确（如踝关节未保持中立位），康复训练配合度低。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院后1-2周）躯体活动障碍：患儿能在协助下完成床上自主翻身（左、右侧翻），双下肢肌力较入院时提升0.5-1级（左下肢髋屈肌达3+级，右下肢髋屈肌达2+级），可耐受每日2次、每次30分钟的康复训练。皮肤完整性：患儿骶尾部、足跟部等受压部位皮肤保持完整，无发红、压痛、硬结等压疮前期表现，皮肤弹性良好。营养失调：患儿食欲改善，每日进食量达到正常同龄儿童的2/3以上，体重较入院时无进一步下降（或增长≥0.2kg），白蛋白维持在35g/L以上。家长焦虑：家长能主动与医护人员沟通病情，焦虑情绪缓解，能描述2种缓解焦虑的方法（如听音乐、与其他患儿家长交流），夜间睡眠质量改善。知识缺乏：家长能正确说出脊髓灰质炎的主要病因（病毒感染脊髓前角运动神经元）及康复训练的重要性，能正确为患儿摆放双下肢良肢位，掌握1-2项简单家庭康复动作（如被动活动踝关节）。（二）长期护理目标（入院后2-3个月）躯体活动障碍：患儿能独立完成床上翻身、坐起，可借助儿童专用助行器站立≥5分钟，双下肢肌力恢复至3级以上（左下肢肌力达4级，右下肢肌力达3级），能独立行走≥5米。皮肤完整性：患儿住院期间无压疮发生，家长掌握居家压疮预防方法，能自主进行皮肤评估。营养失调：患儿食欲恢复正常，每日进食量达到正常同龄儿童水平，体重恢复至发病前水平（19.5kg）或增长0.5-1kg，白蛋白维持在38g/L以上。家长焦虑：家长焦虑情绪明显缓解，能以积极心态配合治疗，对患儿预后有合理预期，无明显紧张、担忧表现。知识缺乏：家长全面掌握脊髓灰质炎康复期家庭护理要点（康复训练、皮肤护理、营养支持），能独立为患儿进行日常康复训练，可识别康复异常情况（如肢体肿胀、疼痛加重）并及时就医。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预康复训练护理（1）被动运动训练：每日2次（上午9:00-9:20，下午15:00-15:20），由康复师指导、护理人员协助完成。训练部位包括双侧下肢髋关节、膝关节、踝关节，每个关节按“屈曲-伸展”“内收-外展”“内旋-外旋”方向被动活动，动作轻柔缓慢，避免过度牵拉（防止关节损伤），每个动作保持5-10秒，重复10-15次。例如：髋关节被动屈曲时，护理人员一手托住患儿膝关节后侧，另一手托住足跟，缓慢将下肢抬至髋关节屈曲90°，保持8秒后缓慢放下；踝关节被动背屈时，一手固定小腿下段，另一手握住足跟，缓慢将足背向小腿方向牵拉，保持5秒后恢复中立位。训练中若患儿哭闹、表现出疼痛（如皱眉、拒按），立即暂停并调整动作幅度。（2）主动辅助运动训练：入院1周后，待患儿左下肢髋屈肌达3级时开始，每日1次（上午10:00-10:15）。采用“护理人员辅助+患儿主动用力”模式，如训练左下肢髋屈曲时，护理人员轻托患儿左膝关节下方，鼓励患儿主动抬起下肢，辅助力量根据患儿主动用力情况调整（患儿用力明显时减少辅助，不足时增加辅助），每次主动屈曲保持3-5秒，重复8-10次，配合语言鼓励（如“宝宝真棒，再抬一点就能碰到玩具啦”）。（3）肌力强化训练：入院2周后，针对肌力较弱肌群（双侧踝背屈肌、右下肢伸肌）开展抗阻训练，每日1次（下午16:00-16:15）。使用儿童专用弹力带（阻力等级1级），如训练踝背屈肌时，将弹力带一端固定在床架上，另一端套在患儿足背，护理人员协助保持膝关节伸直，指导患儿主动背屈踝关节对抗阻力，每个动作重复10次，组间休息2分钟，共2组。训练前检查弹力带完整性，训练中控制阻力（以患儿能完成动作为宜，不引起疼痛）。（4）平衡与坐起训练：入院1周后开始，每日1次（上午11:00-11:15）。先进行床上平衡训练：协助患儿取坐位（背后垫软枕），指导双手撑床保持上半身直立，逐渐减少支撑（从双手撑床到无支撑），每次保持平衡10-20秒，重复5-8次；坐位平衡稳定后开展坐起训练：护理人员一手托肩、一手托腰，指导患儿先侧卧位，再用肘部支撑身体缓慢坐起，每日训练5-6次，逐渐减少辅助。（5）步态训练：入院6周后，待患儿双下肢肌力达3级以上时开始，使用儿童四轮助行器（高度调至患儿握扶手时肘关节呈150°屈曲），每日1次（下午14:00-14:20）。护理人员在患儿后方保护（双手扶腰），指导先移助行器，再迈左下肢（肌力较强侧），后迈右下肢，步幅15-20cm，速度8-10步/分钟，每次行走5-10米，休息2分钟后重复，逐渐增加距离。体位护理（1）良肢位摆放：每日定时摆放，避免关节挛缩。仰卧位时：膝关节下方垫5cm厚软枕（使膝关节微屈15-20°），足底垫软枕保持踝关节中立位（足背与小腿呈90°），双下肢间夹软枕防止髋关节内收；侧卧位时（左、右侧交替）：下方膝关节屈曲60-90°，上方膝关节屈曲90-120°，两膝间夹软枕，踝关节保持中立位。每2小时协助更换体位1次，记录体位及皮肤情况。（2）卧床活动指导：鼓励患儿每日3次、每次10分钟进行上肢活动（如抓握玩具、举高上肢），促进全身血液循环，避免上肢肌力下降。物理因子治疗护理（1）低频脉冲电疗：采用KT-90A低频脉冲电疗仪，电极片贴于左胫前肌、右股四头肌，电流强度0.1-0.3mA/cm²（以肌肉轻微收缩、患儿无不适为宜），频率2Hz，每次20分钟，每日1次（上午8:30-8:50）。治疗前检查电极片及皮肤，治疗中观察患儿反应，治疗后清洁皮肤。（2）神经肌肉电刺激（NMES）：针对右下肢踝背屈肌（肌力0级），采用HB-ZP1神经肌肉电刺激仪，主电极置于腓总神经走行区（膝关节外侧腓骨小头下方），副电极置于胫前肌，电流强度5-10mA（以出现踝关节背屈动作为宜），每次20分钟，每日1次（下午16:30-16:50）。治疗前向家长解释目的，治疗中固定电极片，观察肌肉收缩情况。（3）温水浴：每周2次（周二、周五下午15:30-16:00），水温38-40℃（水温计测量），浴盆内放防滑垫，护理人员全程守护，bath时间15分钟，促进血液循环、缓解肌肉酸痛，浴后擦干保暖。（二）皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估：每日7:00、19:00全面评估皮肤，重点检查骶尾部、足跟部、肩胛部等受压部位，观察皮肤颜色（有无发红、发紫）、温度（有无灼热感）、完整性及压痛（轻压皮肤30秒内不褪色提示压疮前期），记录评估结果，发现异常立即干预。压疮预防措施（1）定时翻身：严格执行每2小时翻身1次，动作轻柔避免拖、拉、推，翻身前后检查受压皮肤。如从仰卧翻至左侧卧时，先屈患儿双下肢，一手托肩、一手托臀，缓慢翻向左侧，背部、臀部垫软枕使身体与床面呈30°角（减少压力）。（2）减压设备：使用防压疮气垫床（交替充气模式，压力20-25mmHg），每日检查气垫床充气情况；足跟部垫10cm高软枕悬空，骶尾部贴3M1541水胶体敷料保护；保持床面平整干燥，无碎屑、褶皱床单。（3）皮肤清洁保护：每日用温水清洁皮肤（重点腋窝、腹股沟、肛周），柔软毛巾轻擦，清洁后涂婴儿润肤露；大小便后及时更换纸尿裤，温水清洁肛周并涂护臀膏；衣物选纯棉柔软材质，避免过紧。营养支持：通过高蛋白、高维生素饮食增强皮肤抵抗力（详见“营养失调的护理干预”）。（三）营养失调的护理干预饮食评估：入院当日用STRONGkids工具评估为“中度营养风险”，询问家长患儿既往饮食习惯（喜欢甜食、软烂食物）、食欲下降表现（拒绝固体食物），记录每日进食量，每周一早晨空腹测体重。饮食计划制定：联合营养师制定方案，每日总热量120kcal/kg（18kg患儿约2160kcal），蛋白质占比15%-20%（81-108g），脂肪25%-30%（60-72g），碳水化合物50%-60%（270-324g）。主食选小米粥、软面条；蛋白质选鸡蛋、牛奶、瘦肉末、鱼肉泥；蔬菜水果选香蕉、苹果泥、菠菜泥；加餐选酸奶、饼干、坚果酱。饮食护理措施（1）少量多餐：每日5-6餐（三餐+2-3次加餐），如早餐（7:00）：小米粥200ml+鸡蛋羹1个；上午加餐（10:00）：牛奶200ml+饼干2块；午餐（12:00）：软面条1碗（面条50g）+瘦肉末20g+菠菜泥30g；下午加餐（15:30）：酸奶100ml+苹果泥50g；晚餐（18:00）：米饭50g+鱼肉泥30g+南瓜泥50g；睡前加餐（20:30）：牛奶200ml。（2）促进食欲：创造安静进食环境，避免进食时进行治疗；用卡通餐具、将食物摆成动物形状，鼓励患儿自主进食，进食后表扬（如“宝宝今天吃了好多，真厉害”）；根据喜好调整口味（如粥加少量冰糖）。（3）观察调整：进食中观察有无腹胀、呕吐，若腹胀则减少每餐量、增加次数；拒绝某类食物时用同类替代（如拒绝牛奶用酸奶替代）；每周根据体重调整方案，体重无增长则增加高热量食物（如粥中加植物油）。（四）家长焦虑的护理干预心理评估：入院当日用SAS量表评估患儿母亲得分为58分（轻度焦虑），通过沟通了解焦虑原因（担心预后、康复时间），建立信任关系。心理支持措施（1）病情沟通：每日16:00-16:30用通俗语言告知病情（如“今天宝宝左下肢肌力从3级升到3+级，明天增加主动训练”）、检查结果及次日计划，避免信息不明确引发焦虑。（2）情感支持：共情家长情绪（如“我理解你担心，宝宝每天都在进步，我们一起努力”），鼓励家长表达感受，提供家属休息室，提醒家长休息。（3）社会支持：介绍家长加入脊髓灰质炎康复家长群，分享康复成功案例（如“之前有个类似患儿3个月后能走路了”），增强信心。（五）家长知识缺乏的护理干预宣教内容：包括脊髓灰质炎病因、临床表现、治疗原则、预后；康复训练方法、频率、注意事项；家庭护理要点（皮肤、营养、体位）；异常情况识别（肢体肿胀、疼痛加重）及处理。宣教实施（1）口头讲解：利用护理间隙碎片化宣教，如摆放体位时讲解“膝关节垫软枕可防止关节挛缩”。（2）示范指导：康复训练时邀请家长观看，共同示范动作（如被动活动踝关节），纠正不正确操作，确保家长掌握。（3）资料与视频：发放图文手册，拍摄康复训练视频发家长手机，方便复习。（4）考核反馈：每周考核家长技能（如良肢位摆放），针对问题再次指导，直至掌握。五、护理反思与改进（一）护理效果评价经过3个月护理，患儿及家长达到预期目标：躯体活动障碍：左下肢肌力4级（髋屈肌）、3+级（伸肌）、3+级（膝屈肌）、3级（膝伸肌）、2级（踝背屈/跖屈）；右下肢肌力3级（髋