脊髓灰质炎合并肢体瘫痪个案护理

脊髓灰质炎合并肢体瘫痪个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男，5岁，汉族，籍贯河南省郑州市，因“发热伴双下肢无力3天，加重1天”于202X年X月X日收入我院儿科。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，按时进行预防接种（家长回忆4岁时曾漏种脊髓灰质炎疫苗1剂），否认食物、药物过敏史，无遗传病及传染病家族史，父母均健康，无脊髓灰质炎接触史。（二）现病史患儿入院前3天无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴流涕、轻咳，家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服，体温可降至37.5℃左右，但反复发热。入院前2天患儿出现双下肢无力，站立时需搀扶，行走时步态不稳，家长未重视；入院前1天患儿双下肢无力明显加重，无法站立，伴双上肢抬举费力，咳嗽时痰液难以咳出，偶有呼吸急促，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68.5%，淋巴细胞比例25.3%；脑脊液检查：外观清亮，压力120mmH₂O，白细胞计数35×10⁶/L（以淋巴细胞为主，占72%），蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物125mmol/L；血清脊髓灰质炎病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阴性。急诊以“疑似脊髓灰质炎合并肢体瘫痪”收入院。（三）体格检查入院时体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高110cm。意识清楚，精神萎靡，问答尚配合；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常；神经系统检查：双下肢肌力2级（可在床上水平移动，但不能对抗重力抬起），双上肢肌力3级（可对抗重力抬起，但不能对抗阻力），四肢肌张力减低，膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射均减弱，病理反射未引出；双下肢痛觉、触觉正常，无感觉障碍；肛周反射存在，膀胱括约肌功能正常（可自主排尿）。（四）辅助检查实验室检查：入院后完善相关检查，血常规复查：白细胞计数10.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.6%，C反应蛋白8mg/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.1mmol/L；脑脊液复查（入院第2天）：外观清亮，压力115mmH₂O，白细胞计数28×10⁶/L（淋巴细胞占75%），蛋白定量0.42g/L，糖3.3mmol/L，氯化物126mmol/L；粪便病毒分离：入院第3天检出脊髓灰质炎Ⅰ型病毒。影像学检查：入院第2天行脊髓MRI检查，示胸腰段脊髓前角区见散在斑片状T2WI高信号影，边界欠清，脊髓未见明显肿胀；头颅MRI未见明显异常；双下肢X线片：骨骼发育正常，无骨折、脱位及骨质异常。其他检查：肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍（用力肺活量占预计值82%，第1秒用力呼气量占预计值85%）；肌电图检查（入院第5天）：双下肢胫神经、腓神经运动传导速度减慢（分别为32m/s、30m/s，正常参考值＞40m/s），波幅降低，双上肢正中神经、尺神经运动传导速度轻度减慢（分别为38m/s、36m/s，正常参考值＞45m/s），感觉传导速度正常。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与脊髓前角运动神经元受损导致双下肢肌力2级、双上肢肌力3级，四肢肌张力减低有关。依据：患儿无法独立站立、行走，双上肢抬举费力，日常活动（如穿衣、进食）需他人协助，肌电图示四肢运动神经传导速度减慢。（二）清理呼吸道无效与呼吸肌（肋间肌、膈肌）受累导致咳嗽反射减弱、痰液黏稠不易咳出有关。依据：患儿咳嗽时力量弱，痰液难以排出，双肺可闻及散在湿啰音，肺功能示轻度限制性通气功能障碍，既往有发热、流涕、咳嗽病史。（三）体温过高与脊髓灰质炎病毒感染引起的炎症反应有关。依据：患儿入院时体温38.2℃，入院前3天反复发热（最高38.9℃），血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例轻度升高，C反应蛋白轻度升高。（四）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、肢体无力影响进食速度（进食时间延长，易疲劳）有关。依据：患儿入院时体重18kg，低于同龄儿童平均体重（5岁男性儿童平均体重约19.5kg），家长诉近3天患儿每日进食量较平时减少约1/3，偶有进食时因上肢无力打翻餐具。（五）焦虑（患儿及家属）与疾病预后不确定（担心肢体瘫痪无法恢复）、治疗周期长、住院环境陌生有关。依据：患儿入院后精神萎靡，不愿与医护人员交流，偶尔哭闹；家长反复询问“孩子以后能不能走路”“会不会留下后遗症”，夜间陪护时频繁查看患儿肢体情况，入睡困难。（六）知识缺乏：家属对脊髓灰质炎疾病知识、康复训练方法及预防措施不了解与家属未系统学习过脊髓灰质炎相关知识，且患儿曾漏种疫苗有关。依据：家长不清楚脊髓灰质炎的传播途径（如粪-口传播），对患儿出院后的康复训练方法（如被动运动、主动训练）完全不了解，未意识到漏种疫苗的风险，入院时未做好患儿排泄物的隔离处理。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患儿体温控制在37.5℃以下，发热症状缓解，炎症指标（血常规、C反应蛋白）恢复正常。患儿呼吸道通畅，痰液排出顺利，双肺湿啰音消失，呼吸频率维持在20-24次/分，肺功能指标较入院时改善。患儿双下肢肌力提升至3级（可对抗重力抬起，能短暂支撑身体重量），双上肢肌力提升至4级（可对抗轻度阻力完成抬举、抓握动作），能在协助下完成部分日常活动（如自己用勺子进食）。患儿每日进食量恢复至平时水平（每日摄入热量约1800kcal），体重无下降（维持18kg以上），未出现营养不良相关症状（如皮肤干燥、精神萎靡加重）。患儿焦虑情绪缓解，能主动与医护人员、其他患儿交流，哭闹次数减少；家属焦虑情绪减轻，能平静配合治疗，主动询问康复相关知识。家属掌握脊髓灰质炎的传播途径、隔离要求及基础康复训练方法（如被动运动的操作要点），能正确协助患儿完成简单训练。（二）长期目标（入院8天-出院后3个月）患儿肢体功能明显改善：出院时双下肢肌力提升至4级（可独立站立，短距离行走），双上肢肌力恢复至5级（可正常完成穿衣、进食、抓握玩具等动作）；出院后3个月能独立行走50米以上，日常活动无需他人协助。患儿无并发症发生（如压疮、肺部感染、关节挛缩），营养状况良好（体重增长至19kg以上，达到同龄儿童平均水平）。患儿及家属心理状态稳定，能积极面对疾病，家属熟练掌握家庭康复训练方案，定期带患儿复查，遵医嘱完成后续治疗。家属掌握脊髓灰质炎疫苗补种知识及预防措施，避免患儿再次漏种疫苗，能做好家庭卫生（如饭前便后洗手、患儿排泄物消毒），防止病毒传播。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理体位护理：患儿卧床期间，每2小时协助翻身1次，采用轴线翻身法（翻身时保持头、颈、躯干、下肢在同一水平线上），避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦受损。卧位时保持肢体功能位：双下肢膝关节微屈（垫软枕于膝下，防止膝关节过伸），踝关节保持中立位（避免足下垂，可使用足托固定），双上肢自然放于身体两侧，肘关节微屈（垫软枕于肘下），腕关节保持背伸位。每日检查肢体摆放情况，确保功能位正确，防止关节挛缩。功能锻炼：根据患儿肌力恢复情况分阶段制定训练计划：急性期（入院1-3天）：以被动运动为主，避免主动运动加重神经损伤。护士协助患儿进行四肢关节被动活动，包括髋关节屈伸（范围0-90°）、膝关节屈伸（范围0-120°）、踝关节背伸跖屈（范围0-30°）、肩关节外展内收（范围0-90°）、肘关节屈伸（范围0-135°）、腕关节屈伸（范围0-70°），每个动作缓慢进行，重复10-15次/组，每天3组。运动时观察患儿反应，若出现疼痛、哭闹，立即停止并调整动作幅度。亚急性期（入院4-7天）：逐渐过渡到主动辅助运动。指导患儿在护士或家属协助下进行双上肢抬举训练（如用双手握住毛巾两端，护士协助向上抬举至胸前）、双下肢蹬腿训练（如在患儿足底放置软枕，指导其用力蹬枕），每次训练15分钟，每天2次；同时进行翻身训练，指导患儿双手抓住床栏，用健侧肢体（双上肢肌力稍强）带动患侧肢体翻身，护士在旁保护，防止坠床，每天训练5-8次。恢复期（入院8天-出院）：以主动运动为主，加强肌力训练。指导患儿进行双下肢站立训练（先在床边借助站立架支撑，逐渐过渡到无支撑站立），每次站立5-10分钟，每天3次；双上肢抓握训练（如抓握不同大小的玩具、积木），每次训练10分钟，每天2次；行走训练（先使用学步车，逐渐过渡到助行器），每次行走10-15米，每天2次。训练过程中记录患儿肌力变化，每周复查肌电图，根据结果调整训练强度。日常生活能力训练：指导患儿在护士协助下完成进食（如使用专用餐具，护士协助握住勺子送至口中）、穿衣（先穿患侧肢体，后穿健侧肢体，脱衣相反）、洗漱（如用单手握住牙刷，护士协助递水）等日常活动，每天训练1次，逐渐增加患儿自主完成的比例，提高生活自理能力。（二）清理呼吸道无效的护理保持呼吸道通畅：每日定时开窗通风，保持病室空气新鲜（温度22-24℃，湿度50-60%），减少空气干燥导致痰液黏稠。鼓励患儿多饮水（每日饮水量约1500ml，分多次少量给予），稀释痰液，便于排出。雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入治疗，药物为生理盐水20ml+氨溴索15mg，使用压缩雾化器，雾量调至中速（5-8L/min），每次雾化20分钟，每天3次。雾化前清洁患儿口腔，雾化时指导患儿深呼吸（用鼻吸气、口呼气），确保药物充分到达肺部；雾化后协助患儿翻身拍背，促进痰液排出。拍背方法：护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部（避开肾区、脊柱），力度以患儿能耐受为宜（拍背后皮肤轻微发红），每次拍背5-10分钟，拍背后鼓励患儿咳嗽（指导患儿深吸气后用力咳嗽），必要时给予吸痰。吸痰护理：当患儿出现咳嗽无力、痰液堵塞气道（表现为呼吸急促、发绀、肺部湿啰音增多）时，立即给予吸痰。吸痰前检查吸痰管通畅性，调节负压至80-120mmHg（儿童负压低于成人，防止损伤气道黏膜）；吸痰时戴无菌手套，将吸痰管缓慢插入气管（插入深度约10-12cm，根据患儿年龄调整），边旋转边退出，每次吸痰时间不超过15秒，间隔3-5分钟后可再次吸痰；吸痰后观察痰液的颜色、性质、量（如痰液由黄色脓性转为白色稀薄，量减少，提示呼吸道感染改善），并记录于护理记录单。吸痰过程中密切监测患儿生命体征（心率、呼吸、血氧饱和度），若出现心率下降、血氧饱和度低于95%，立即停止吸痰，给予吸氧。（三）体温过高的护理体温监测：入院前3天每4小时测量1次体温（采用腋下测温法，测量前擦干腋窝汗液，夹紧体温计5分钟），体温超过38.5℃时每1小时测量1次；体温降至37.5℃以下后改为每6小时测量1次，直至体温稳定正常3天。记录体温变化趋势，绘制体温曲线，观察热型（患儿为不规则热），为治疗提供依据。降温护理：当体温超过38.5℃时，首选物理降温：用温水（32-34℃）擦拭患儿额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次擦拭15-20分钟，避免使用酒精擦浴（儿童皮肤娇嫩，易吸收酒精导致中毒）；也可使用冰袋降温（用毛巾包裹冰袋，放置于额头、腋窝，每次放置15-20分钟，防止冻伤皮肤）。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予布洛芬混悬液（5ml/次，浓度2g/100ml）口服，用药后30分钟测量体温，观察降温效果，避免过量用药导致体温过低（低于36℃）。基础护理：发热时患儿出汗较多，及时更换潮湿的衣物、床单，保持皮肤清洁干燥；鼓励患儿多饮水，补充水分丢失；给予清淡、易消化的饮食（如小米粥、蔬菜汤），避免辛辣、油腻食物，减轻胃肠道负担。（四）营养失调的护理营养评估：入院时采用儿童营养风险及发育不良筛查工具（STRONGkids）对患儿进行营养评估，结果为中度营养风险。每日记录患儿进食量（包括主食、蛋白质、蔬菜、水果、饮水量），每周测量1次体重、身高，观察体重变化趋势；定期复查血生化指标（如白蛋白、前白蛋白），评估营养状况改善情况（入院时白蛋白38g/L，前白蛋白180mg/L；入院1周后复查白蛋白40g/L，前白蛋白200mg/L）。饮食计划：根据患儿年龄、体重及活动量，计算每日所需热量（18kg×100kcal/kg=1800kcal），制定个性化饮食方案：蛋白质：每日60g（占总热量13%），选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、鸡肉、豆腐），分多次摄入（如早餐1个鸡蛋，午餐80g清蒸鱼，晚餐50g鸡肉末，加餐200ml牛奶），促进肌肉修复与肌力恢复。脂肪：每日50g（占总热量25%），选择不饱和脂肪酸（如植物油、坚果泥），避免动物脂肪，防止消化不良。碳水化合物：每日250g（占总热量56%），以主食为主（如米饭、面条、小米粥），提供能量，避免精制糖（如糖果、甜点）。维生素与矿物质：每日摄入新鲜蔬菜150-200g（如菠菜、西兰花、胡萝卜）、水果100g（如苹果、香蕉、橙子），补充维生素C、维生素B族（促进神经修复）及钙、钾等矿物质。饮食方式：采用少量多餐制（每日5餐，间隔3-4小时），避免一次进食过多导致疲劳；食物制作成软烂、易咀嚼的形态（如鱼肉去刺、蔬菜切碎、水果制成泥状），方便患儿进食；进食时协助患儿采取半坐卧位（床头抬高30-45°），防止呛咳、误吸。进食协助：患儿上肢无力时，护士或家属协助握住餐具，缓慢送至口中，鼓励患儿自主咀嚼、吞咽；若进食时间过长（超过30分钟），适当休息后再继续，避免患儿疲劳；进食后清洁口腔（用温水漱口），防止口腔感染。（五）焦虑的护理（患儿及家属）患儿心理护理：入院时护士主动与患儿沟通，使用温和、亲切的语言（如“小朋友，我们一起玩玩具好不好”），通过陪伴玩耍（如拼图、讲故事）建立信任关系；向患儿解释治疗过程（如“雾化吸入就像吹泡泡，能帮你把痰咳出来，身体会更舒服”），避免使用“打针”“吃药”等引起恐惧的词汇；当患儿完成康复训练（如主动翻身、抬举上肢）时，及时给予表扬（如“你真棒，今天又进步了”），发放小贴纸作为奖励，增强其自信心；鼓励患儿与同病房其他患儿交流，减少孤独感。家属心理护理：护士主动与家属沟通，耐心倾听其担忧（如“您担心孩子以后走路问题，我很理解”），给予情感支持；向家属详细讲解疾病知识（如脊髓灰质炎的病程特点：急性期1-2周，恢复期2-6个月，多数患儿可在6个月内恢复）、治疗方案及成功案例（如“之前有个和你孩子情况相似的患儿，出院3个月后就能正常走路了”），缓解其对预后的焦虑；定期向家属反馈患儿病情变化（如“今天患儿双下肢肌力已经提升到3级了，比昨天进步了”），让家属看到治疗效果；鼓励家属参与护理过程（如协助患儿翻身、被动运动），增强其对治疗的信心。（六）知识缺乏的护理（家属）疾病知识宣教：采用口头讲解+图文手册的方式，向家属讲解脊髓灰质炎的病因（脊髓灰质炎病毒感染）、传播途径（粪-口传播、飞沫传播）、临床表现（发热、肢体无力、瘫痪）及隔离要求（患儿需进行消化道隔离至发病后40天，排泄物需用含氯消毒剂浸泡30分钟后再处理，家属接触患儿后需洗手消毒）。发放《脊髓灰质炎家庭护理手册》，手册包含疾病知识、隔离方法、护理要点等内容，便于家属随时查阅；针对家属漏种疫苗的问题，讲解脊髓灰质炎疫苗的接种程序（儿童需在2、3、4月龄及4岁时各接种1剂）及漏种补种方法（出院后可到社区卫生服务中心补种剩余剂次），强调疫苗接种的重要性。康复训练宣教：护士现场示范康复训练方法（如被动运动、翻身训练、站立训练），指导家属掌握操作要点（如被动运动时动作要缓慢、轻柔，避免过度用力）；录制训练视频（如被动运动的动作分解视频），拷贝给家属，方便其回家后参考；告知家属康复训练的注意事项（如训练时观察患儿反应，出现疼痛、疲劳时及时停止，避免在患儿发热时进行高强度训练）。出院指导：出院前制定家庭康复训练计划（如每日被动运动3组，每组10-15次；主动训练2次，每次15分钟），指导家属按计划执行；告知家属复查时间（出院后1周、1个月、3个月到儿科康复门诊复查，复查项目包括肌力评估、肌电图、肺功能）；提醒家属注意患儿日常护理（如保持肢体功能位、预防压疮、合理饮食），出现异常情况（如发热、肢体无力加重、呼吸困难）及时就医。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿住院14天后出院，出院时各项指标及护理目标完成情况如下：体温：入院第4天体温降至37.2℃，之后持续稳定在36.5-37.2℃，血常规、C反应蛋白恢复正常（白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55.2%，C反应蛋白3mg/L）。呼吸道：双肺湿啰音消失，咳嗽有力，痰液能自行咳出，呼吸频率22次/分，肺功能复查示用力肺活量占预计值90%，第1秒用力呼气量占预计值92%，限制性通气功能障碍改善。肢体功能：双下肢肌力提升至4级（可独立站立，借助助行器行走20米），双上肢肌力恢复至5级（可自主穿衣、进食、抓握玩具），肌电图示双下肢胫神经、腓神经运动传导速度提升至38m/s、36m/s，双上肢正中神经、尺神经运动传导速度恢复至42m/s、40m/s。营养状况：每日进食量恢复至1800kcal，体重增长至18.5kg，白蛋白42g/L，前白蛋白220mg/L，无营养不良症状。心理状态：患儿能主动与他人交流，积极配合康复训练；家属焦虑情绪缓解，能熟练掌握家庭康复训练方法，对疾病预后有信心。知识掌握：家属能正确描述脊髓灰质炎的传播途径、隔离要求，熟练演示被动运动、站立训练等康复方法，知晓疫苗补种时间及复查计划。（二）护理亮点分阶段康复训练：根据患儿肌力恢复情况（急性期、亚急性期、恢复期）制定个性化训练计划，从被动运动过渡到主动运动，避免了急性期过度运动加重神经损伤，同时确保恢复期训练强度足够，促进肌力快速恢复。多维度心理护理：针对患儿和家属分别采取心理干预措施，通过陪伴玩耍、奖励机制缓解患儿焦虑，通过倾听担忧、讲解成功案例、反馈病情缓解家属焦虑，提高了患儿及家属的治疗依从性。直观化健康宣教：采用现场示范、视频录制、图文手册相结合的方式，让家属更直观地掌握康复训练方法和疾病知识，避免了单纯口头讲解导致的理解偏差，提高了宣教效果。（三）护理不足康复训练评估不够及时：入院初期（1-3天）仅依靠护士主观判断患儿肌力变化，未使用客观评估工具（如肌力分级量表）进行记录，导致训练计划调整稍显滞后（入院第4天才根据肌力变化调整为主动辅助运动）。家属参与度初期较低：入院前3天家属因焦虑情绪较重，对护理操作（如翻身、被动运动）存在恐惧心理，参与度低，导致患儿部分训练（如翻身训练）仅由护士完成，训练频率不足（每天仅3