脊髓空洞症合并感觉障碍个案护理

脊髓空洞症合并感觉障碍个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李芳，女性，48岁，小学教师，因“双上肢麻木、感觉减退3年余，加重1个月”于2024年3月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，长期从事教师工作，每日伏案备课约4-5小时。家族史：无神经系统疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现右手食指麻木，呈持续性，休息后无缓解，未引起重视。此后麻木感逐渐累及右手其余手指及左手，伴双手温度觉减退，曾在当地医院就诊，行颈椎X线检查提示“颈椎退行性改变”，给予口服“甲钴胺片0.5mg，每日3次”治疗，症状无明显改善。1个月前患者上述症状加重，出现颈肩部持续性钝痛，VAS评分5分，双手精细动作障碍，如无法顺利系纽扣、持笔困难，且夜间偶因上肢麻木惊醒，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“脊髓空洞症？”收入我科。（三）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：身高162cm，体重58kg，营养中等，神志清楚，精神稍差，步入病房，自动体位，查体合作。神经系统评估（1）运动功能：双上肢肌力4级（肌力分级：0级完全瘫痪，1级肌肉可收缩但不能产生动作，2级肢体可在床面移动但不能抗重力抬起，3级肢体能抗重力抬起但不能抗阻力，4级能抗阻力但较正常差，5级正常），握力左2级、右3级；双下肢肌力5级，肌张力正常。四肢无肌肉萎缩，无肌束震颤。（2）感觉功能：双上肢痛觉、温度觉减退，以C5-T2节段（双侧肩峰至乳头连线水平）最为明显，其中右手温度觉基本消失，针刺右手仅能感觉到“触碰”，无明显痛感；触觉部分保留，双侧上肢轻触觉较下肢迟钝；深感觉（位置觉、运动觉、振动觉）正常；躯干及双下肢感觉功能正常。（3）反射：肱二头肌反射（左++、右++），肱三头肌反射（左++、右++），膝反射（左+++、右+++），跟腱反射（左++、右++），病理征（Babinski征、Chaddock征）均阴性。（4）其他：颈肩部压痛（+），无放射痛；四肢共济运动正常，闭目难立征阴性；无吞咽困难、构音障碍，无大小便功能障碍。（四）辅助检查颈椎MRI（2024年3月10日，外院）：颈髓C3-T4节段可见长T1、长T2信号影，边界清晰，呈囊状扩张，脊髓轻度增粗，相应节段蛛网膜下腔变窄；颈椎间盘C4/5、C5/6轻度突出，硬膜囊轻度受压。提示“颈髓空洞症（C3-T4），颈椎间盘突出（C4/5、C5/6）”。肌电图（2024年3月14日，我院）：双上肢正中神经、尺神经感觉传导速度减慢（正中神经左42m/s、右40m/s，正常参考值≥50m/s；尺神经左41m/s、右39m/s，正常参考值≥48m/s），波幅降低（正中神经左6μV、右5μV，正常参考值≥10μV；尺神经左5μV、右4μV，正常参考值≥8μV）；运动传导速度正常；肌电图未见纤颤电位、正锐波。提示“双上肢周围神经感觉支受损”。血常规、生化全项、凝血功能：均未见明显异常，排除感染、电解质紊乱、肝肾功能异常等全身性疾病。视觉模拟评分（VAS）：颈肩部疼痛评分5分，双上肢麻木不适评分4分。焦虑自评量表（SAS）：标准分65分（正常分界值50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑），提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）：标准分60分（正常分界值53分，53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，73分及以上为重度抑郁），提示轻度抑郁。二、护理问题与诊断（一）生理维度慢性疼痛：与脊髓空洞压迫颈神经根、颈椎间盘突出刺激周围组织有关，表现为颈肩部持续性钝痛，VAS评分5分。感觉障碍（双上肢痛觉、温度觉减退）：与颈髓C3-T4节段空洞破坏感觉传导通路、周围神经感觉支受损有关，表现为双手麻木、温度觉消失，无法准确感知疼痛刺激。有皮肤完整性受损的风险：与双上肢感觉减退导致受压时无法及时察觉、外伤风险增加有关，如患者可能因感觉迟钝导致手部烫伤、擦伤而未发现。有跌倒的风险：与双上肢感觉障碍影响肢体协调能力、颈肩部疼痛导致姿势调整受限有关，患者日常活动（如上下楼梯、行走）时易因肢体感知异常失衡跌倒。（二）心理维度焦虑：与疾病迁延不愈、症状加重影响工作（教师职业需频繁用手书写、操作）、担心预后有关，表现为SAS评分65分，患者自述“总担心手麻好不了，以后没法上课，家里经济压力也大”。抑郁：与长期症状困扰导致生活质量下降、自我效能感降低有关，表现为SDS评分60分，患者出现情绪低落、对日常爱好（如阅读、养花）兴趣减退。（三）社会维度角色功能改变：与双上肢功能障碍（精细动作困难）无法正常履行教师职责有关，患者入院前已请假2周，担心长期无法工作影响职业发展。社会支持不足：与家属对脊髓空洞症疾病知识缺乏、缺乏专业护理指导有关，家属曾提出“不知道在家怎么帮她护理，怕弄不好加重病情”。（四）康复维度知识缺乏：与患者及家属对脊髓空洞症的病因、治疗方案、康复训练方法、并发症预防措施不了解有关，患者询问“这病是不是要手术？术后能恢复正常吗？平时能做按摩吗？”。康复训练依从性低下的风险：与患者对康复训练的重要性认知不足、担心训练加重疼痛有关，可能出现拒绝或敷衍完成训练的情况。三、护理计划与目标（一）总体目标通过全面护理干预，缓解患者疼痛与感觉障碍相关不适，预防并发症，改善心理状态，提高疾病认知与康复依从性，帮助患者逐步恢复肢体功能，为回归家庭和工作奠定基础。（二）具体目标与对应计划慢性疼痛护理（1）短期目标（1周内）：患者颈肩部疼痛VAS评分降至3分以下，双上肢麻木不适评分降至2分以下。（2）长期目标（4周内）：患者掌握2-3种自我缓解疼痛的方法，疼痛发作频率减少至每周≤2次。（3）护理计划：①遵医嘱给予药物干预，观察疗效与不良反应；②实施物理治疗（热敷、低频脉冲电疗）缓解肌肉紧张；③指导正确体位与颈部保护方法，减少脊髓压迫。感觉障碍护理（1）短期目标（2周内）：患者能准确描述双上肢感觉障碍的范围与程度，掌握3项自我保护措施（如避免接触高温物品、佩戴防护手套）。（2）长期目标（4周内）：患者双上肢痛觉、温度觉较入院时改善（如能辨别37℃与45℃温水差异），未发生因感觉障碍导致的皮肤损伤、外伤。（3）护理计划：①开展感觉训练，促进感觉功能恢复；②加强安全防护教育与环境管理；③定期评估感觉功能变化。心理护理（1）短期目标（2周内）：患者SAS评分降至55分以下，SDS评分降至55分以下，能主动向护士表达情绪与需求。（2）长期目标（4周内）：患者情绪稳定，焦虑、抑郁症状缓解，能积极参与治疗与康复训练，对疾病预后有合理认知。（3）护理计划：①建立信任护患关系，给予情感支持；②开展认知干预，纠正错误疾病认知；③联动家属与心理医生，提供多维度心理支持。社会与康复护理（1）短期目标（3周内）：患者及家属掌握脊髓空洞症相关知识（病因、治疗、并发症预防），能正确完成3项基础康复训练（握力训练、关节活动度训练、姿势训练）。（2）长期目标（4周内）：患者双上肢握力提升至左3级、右4级，能独立完成系纽扣、持笔等精细动作，家属能独立提供家庭护理，患者明确出院后回归工作的阶段性计划。（3）护理计划：①制定个性化健康教育方案；②指导并监督康复训练；③协调社会支持资源（如与患者单位沟通病情）。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛干预药物护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次（餐后服用，减少胃肠道刺激），甲钴胺片0.5mg口服，每日3次（营养神经，辅助改善感觉障碍）。用药前向患者讲解药物作用（布洛芬缓解疼痛，甲钴胺修复神经）、用法用量及可能不良反应（如布洛芬可能引起胃部不适，甲钴胺偶见皮疹）；用药后每日评估VAS评分，观察症状变化。入院第3天，患者颈肩部疼痛VAS评分降至4分，双上肢麻木评分3分，无胃肠道不适；入院第7天，疼痛评分降至2分，麻木评分2分，遵医嘱将布洛芬调整为必要时服用（疼痛≥3分时）。物理治疗护理：①颈肩部热敷：使用恒温热敷袋（温度设定40-45℃，避免烫伤），每次20分钟，每日2次，热敷时协助患者调整颈部位置，避免过度前屈或后仰，热敷后观察皮肤情况（有无发红、灼热感）。②低频脉冲电疗：采用低频脉冲电疗仪（频率50Hz，强度以患者耐受且无不适为宜），电极片贴于颈肩部疼痛部位（避开皮肤破损处），每次20分钟，每日1次，治疗过程中密切观察患者反应，避免电流过大引起肌肉痉挛。入院第5天，患者反馈“颈肩部没那么僵硬了，疼痛能忍了”。体位与颈部保护：指导患者保持正确体位，如坐位时使用靠枕支撑颈部（高度约10cm，维持颈椎前凸生理曲度），避免长时间低头（备课、看手机每30分钟起身活动5分钟）；睡眠时选择仰卧位，使用荞麦皮枕头（高度8-10cm），避免俯卧或过高枕头导致颈椎过度伸展。同时为患者发放颈托（软质，避免影响血液循环），告知外出或活动时佩戴，减少颈部过度活动对脊髓的压迫。（二）感觉障碍与安全护理感觉训练：①触觉训练：每日上午、下午各1次，使用毛巾（粗糙面、柔软面）、丝绸、砂纸等不同质地物品，让患者闭眼触摸，辨别物品材质，每次训练15分钟，从“辨别2种材质”逐渐过渡到“辨别4种材质”。入院第10天，患者能准确辨别毛巾粗糙面与丝绸；入院第14天，能辨别4种材质。②温度觉训练：准备3个装有温水的容器，温度分别为37℃（正常体温）、40℃（微热）、45℃（温热），让患者用右手（温度觉减退明显侧）指尖轻触容器外壁，感受温度差异，每次训练10分钟，训练前护士先测试水温，避免温度过高烫伤。入院第12天，患者能辨别37℃与45℃差异；入院第21天，能准确辨别3种温度。③痛觉训练：使用无菌棉签（轻触）、大头针（钝端轻刺），在患者双上肢正常感觉区域（如上臂外侧）与障碍区域（如手掌）交替刺激，让患者区分“触碰”与“轻微刺痛”，每次训练5分钟，避免使用锐端导致皮肤损伤。安全防护：①环境管理：协助患者整理病房，移除地面障碍物（如电线、拖鞋），地面铺设防滑垫；病房内热水壶、热水袋等高温物品放置在患者伸手不可及处，必要时由护士或家属协助倒热水；夜间开启床头灯，避免患者因光线不足碰撞。②自我保护指导：告知患者避免用双上肢直接接触未知温度的物品（如刚出锅的餐具、热水龙头），接触前先用肘部（感觉正常区域）测试温度；日常活动时佩戴棉质手套，减少手部外伤风险；洗澡时使用水温计（设定水温38-40℃），避免烫伤。③皮肤评估：每日早晚检查患者双上肢皮肤情况，重点查看手掌、指端有无红肿、破损、压痕，发现异常及时处理；指导患者定时变换手部姿势（如握拳-伸展交替，每小时1次），避免长时间受压导致局部血液循环障碍。住院期间，患者未发生皮肤损伤、烫伤或外伤。跌倒预防：①步态与平衡训练：每日指导患者进行站立平衡训练（双手扶床栏站立，逐渐过渡到无支撑站立，每次5分钟，每日2次）、行走训练（在病房内缓慢行走，护士在旁保护，每次10分钟，每日2次），训练时强调“先迈脚、再抬手”，避免因上肢协调不佳失衡。②辅助工具使用：根据患者情况，为其提供助行器（初期使用），告知使用方法（双手握柄，保持身体直立，助行器先向前移动，再迈脚）；出院前评估患者平衡能力，若达标可停用助行器，改用手杖辅助。③跌倒风险教育：向患者及家属讲解跌倒的常见诱因（如地面湿滑、突然转身、穿拖鞋行走），告知患者若出现头晕、肢体无力时立即呼叫护士，避免独自起身。（三）心理护理干预情感支持与沟通：每日安排15-20分钟与患者单独沟通，采用“倾听-回应-鼓励”模式，如患者诉说“担心以后没法写字，教不了学生”时，回应“我理解你的担心，很多患者初期都有这样的顾虑，但通过康复训练，不少人能逐渐恢复手部功能，咱们一起努力”；同时鼓励患者表达情绪，避免压抑负面感受。认知干预：①疾病知识讲解：采用图文手册（简化医学术语）向患者及家属讲解脊髓空洞症的病因（如先天性发育异常、颈椎病变压迫）、治疗方案（如药物、康复训练，必要时手术）、预后（多数患者通过规范治疗可控制症状，延缓进展），纠正患者“这病是绝症，治不好”的错误认知。②成功案例分享：向患者介绍同科室类似病例（如“去年有位50岁的患者，和你情况相似，经过4周康复训练，出院时能正常握笔写字，3个月后回到工作岗位”），增强患者治疗信心。心理专业干预：联系医院心理科医生，每周为患者进行1次心理疏导（每次30分钟），根据患者焦虑、抑郁情况，指导患者进行放松训练（如深呼吸训练：用鼻缓慢吸气4秒，屏息2秒，用口缓慢呼气6秒，每日3次，每次5分钟）、正念冥想（通过音频引导患者专注当下，减少负面思考）。入院第14天，患者SAS评分降至52分（轻度焦虑），SDS评分降至54分（轻度抑郁）；入院第28天，SAS评分48分（正常），SDS评分50分（正常）。家庭支持联动：与患者家属（丈夫、女儿）沟通，告知家属患者的心理状态，指导家属多给予情感支持（如日常陪伴、倾听患者感受）、实际帮助（如协助患者完成洗漱、进食），避免说“别想太多”“这点病不算什么”等否定性语言；同时向家属讲解基础护理知识（如感觉训练方法、皮肤观察要点），让家属参与护理过程，增强患者的安全感。（四）社会与康复护理健康教育实施：①分阶段教育：入院第1天讲解疾病基础认知（病因、症状），第3天讲解药物护理（用法、不良反应），第7天讲解康复训练方法，第14天讲解并发症预防，第21天讲解出院后注意事项；每次教育后采用“提问反馈”方式评估掌握情况（如“甲钴胺每天吃几次？”“感觉障碍时怎么避免烫伤？”）。②多样化教育形式：除口头讲解外，为患者发放彩色健康教育手册（含图片、流程图），播放康复训练视频（如握力训练、颈椎保健操），方便患者反复学习；针对患者教师职业需求，重点讲解“如何在工作中保护颈椎”“手部功能恢复后如何逐步适应教学工作”。康复训练指导：①握力训练：使用握力器（初始阻力5kg），患者取坐位，双手交替握力（握至最大力度后维持3秒，放松5秒），每次10分钟，每日2次；根据患者耐受情况，每周增加阻力1kg，入院第28天，患者握力左提升至3级、右提升至4级。②关节活动度训练：指导患者进行双上肢肩关节（前屈、后伸、外展，每个动作10次，每日2次）、肘关节（屈曲、伸展，每个动作15次，每日2次）、腕关节（掌屈、背伸、桡偏、尺偏，每个动作10次，每日2次）训练，训练时动作缓慢、平稳，避免过度用力导致疼痛；护士在旁指导，纠正不规范动作（如患者初期肘关节伸展时出现耸肩，护士协助固定肩部，指导“只动胳膊，肩膀不动”）。③精细动作训练：从简单动作开始（如抓握弹力球、捡拾黄豆），逐渐过渡到复杂动作（如系纽扣、穿珠子、持笔写字），每次训练15分钟，每日2次；入院第21天，患者能独立系纽扣；入院第28天，能持笔写出工整的汉字（如自己的名字、简单词语）。④颈椎保健操：指导患者进行“颈肩米字操”（头部缓慢做“米”字运动，每个方向停留3秒，避免快速转动），每次5分钟，每日2次，训练后询问患者有无不适，避免加重脊髓压迫。社会支持协调：①与患者单位沟通：联系患者所在学校领导，告知患者病情与康复进展，协商出院后先安排轻度工作（如批改作业、线上答疑），逐步过渡到正常教学工作，减少患者对职业的担忧。②病友互助：邀请患者加入医院脊髓疾病病友群，鼓励患者与其他病友交流治疗与康复经验，获得情感支持与实用技巧（如“如何调整备课姿势减轻颈椎负担”）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院4周（2024年3月15日-4月12日），出院时各项指标均明显改善：①疼痛与感觉：颈肩部疼痛VAS评分降至1分，双上肢麻木评分降至1分；双上肢痛觉、温度觉明显改善，能准确辨别37℃、40℃、45℃水温，右手能感知轻微刺痛；②心理状态：SAS评分48分，SDS评分50分，均恢复正常，患者自述“现在不怎么担心了，觉得好好训练肯定能恢复”；③功能与安全：双上肢握力左3级、右4级，能独立完成系纽扣、持笔写字等精细动作；住院期间未发生皮肤损伤、跌倒等并发症；④知识与依从性：患者及家属能准确复述脊髓空洞症的治疗与护理要点，康复训练依从性达90%（每日按计划完成训练，仅2次因疲劳延迟训练）。（二）护理亮点个性化护理：结合患者教师职业特点，重点强化手部精细动作训练与颈椎保护指导，确保护理措施贴合患者实际需求，提高患者康复动力。多维度协同：整合生理护理（疼痛、感觉障碍）、心理护理（焦虑抑郁）、社会支持（家庭、单位）、康复训练，形成“全周期、多层面”护理模式，避免单一护理的局限性。动态评估与调整：每日评估患者症状变化、心理状态、康复效果，及时调整护理措施（如根据疼痛评分调整药物剂量、根据感觉恢复情况增加训练难度），确保护理有效性。（三）存在不足感觉训练趣味性不足：初期感觉训练（如触摸不同质地物品）形式单一，患者反馈“有点枯燥，偶尔不想做”