脊髓空洞症合并手部畸形个案护理

脊髓空洞症合并手部畸形个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女性，48岁，已婚，文员，因“左手麻木、无力3年，加重伴手部畸形6个月”于202X年X月X日入院。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²。既往高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，入院时血压135/85mmHg，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史；无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现左手小指、无名指麻木，呈持续性钝麻感，夜间平卧时症状加重，活动左手后稍缓解，未予重视及治疗。1年前麻木范围逐渐扩大至左手掌部，伴左手握力下降，无法完成持笔写字、拧毛巾等动作，曾在外院就诊，行颈椎X线检查示“颈椎生理曲度变直”，予“营养神经药物（具体不详）”口服，症状无明显改善。6个月前出现左手爪形畸形，小指、无名指掌指关节过伸、指间关节屈曲，无法主动伸直，日常生活如穿衣、进食需家属协助，为进一步诊治来我院，门诊以“脊髓空洞症？左手畸形”收入科。入院时患者主诉：左手麻木、无力明显，活动时加重，夜间因麻木影响睡眠；左手畸形导致日常活动受限，情绪焦虑。（三）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），意识清楚，精神尚可，营养中等。专科评估：颈椎：颈椎生理曲度变直，C5-C7棘突旁压痛（+），无放射痛，颈部活动度：前屈30°、后伸20°、左右旋转各45°，活动时无明显头晕或肢体麻木加重。手部形态：左手呈典型爪形畸形，小指、无名指掌指关节过伸约15°，指间关节屈曲约40°；左手掌部骨间肌、小鱼际肌明显萎缩，肌肉萎缩范围约3cm×4cm（以掌心为中心），右手肌肉无萎缩，双手皮肤温度对称，无红肿、破损。肌力分级：采用肌力分级法（0-5级）评估，左手握力1级（仅能触及肌肉收缩，无关节活动），右手握力5级（正常）；左上肢肱二头肌肌力4级、肱三头肌肌力4级，右上肢肌力均5级；双下肢肌力5级，无肌力异常。感觉功能：左手掌心、小指、无名指痛温觉明显减退（用50℃温水及10℃冷水测试，患者仅能模糊感知温差），触觉减退（用棉絮轻触，患者需多次接触才能感知）；左手深感觉（位置觉、振动觉）正常，右手感觉功能正常；Tinel征（左尺神经走行区）阳性（轻叩左腕尺神经处，患者主诉左手小指、无名指麻木加重）。反射：左上肢肱二头肌反射（+）、肱三头肌反射（+）（较右侧减弱），右上肢反射（++）；双侧膝反射、跟腱反射（++），病理反射（Babinski征、Chaddock征）均未引出。其他系统评估：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。（四）辅助检查影像学检查：颈椎MRI（202X年X月X日，我院）：C3-T2节段脊髓中央管明显扩张，形成脊髓空洞，空洞最大前后径约3.5mm，最小前后径约2.0mm；C5-C6椎间盘向后突出约2.5mm，压迫硬膜囊，脊髓未见明显受压变性；颈椎椎体边缘轻度骨质增生，椎间隙无明显狭窄。左手X线片（202X年X月X日，我院）：左手掌指关节、指间关节间隙正常，无骨质破坏，小指、无名指指间关节轻度屈曲畸形，未见关节脱位。神经电生理检查：肌电图（202X年X月X日，我院）：左上肢尺神经运动传导速度32m/s（正常参考值45-60m/s），波幅0.8mV（正常参考值≥2.0mV）；正中神经运动传导速度40m/s（正常参考值45-60m/s），波幅1.2mV（正常参考值≥2.0mV）；左骨间肌、小鱼际肌可见大量失神经电位（纤颤波、正锐波），募集电位明显减少。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），红细胞4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），未见异常。生化检查：谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），肌酐68μmol/L（参考值41-73μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），空腹血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间35s（参考值25-38s），凝血酶时间13s（参考值11-16s），无异常。二、护理问题与诊断（一）感觉紊乱：与脊髓空洞致C3-T2节段脊髓感觉传导通路受损有关依据：患者左手掌心、小指、无名指痛温觉明显减退，触觉减退，Tinel征（左尺神经走行区）阳性；日常接触温水时无法准确感知温度，存在烫伤风险。（二）躯体活动障碍：与脊髓空洞致左上肢运动神经元受损、左手肌肉萎缩及关节畸形有关依据：患者左手呈爪形畸形，掌指关节过伸、指间关节屈曲；左手握力1级，无法完成持笔、拧毛巾、扣纽扣等日常动作；左上肢腱反射较右侧减弱，肌电图提示左尺神经、正中神经传导异常。（三）有皮肤完整性受损的风险：与左手感觉减退、活动障碍致皮肤受压或损伤后不易察觉有关依据：患者左手痛温觉、触觉减退，日常生活中易因接触尖锐物品、高温物体或长时间受压导致皮肤擦伤、烫伤或压疮，且损伤后难以早期发现。（四）自我形象紊乱：与左手畸形、肌肉萎缩影响外观及日常生活能力下降有关依据：患者主诉“手变形后不敢在同事面前伸手，连简单的家务都做不了，觉得自己没用”，日常交流时避免暴露左手，情绪低落，存在自卑心理。（五）知识缺乏：与对脊髓空洞症疾病知识、康复训练方法及自我护理要点不了解有关依据：患者入院时询问“这个病能不能治好？以后手还能不能恢复正常？”，对脊髓空洞症的病因、进展风险及长期管理认知不足；无法正确描述康复训练的具体方法，出院后自行训练的依从性存在隐患。（六）焦虑：与疾病慢性进展、预后不确定及日常生活依赖他人有关依据：患者夜间入睡困难（需30分钟以上才能入睡），反复向医护人员询问“治疗后多久能见效”“以后会不会瘫痪”；焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑，正常参考值＜50分）。三、护理计划与目标（一）针对“感觉紊乱”的护理计划与目标护理计划：①每日定时评估左手感觉功能（痛温觉、触觉），记录感觉减退范围及程度变化；②实施感觉训练，促进感觉功能恢复；③采取防护措施，避免左手发生感觉减退相关损伤；④向患者及家属讲解感觉减退的风险及应对方法。护理目标：入院2周内，患者能准确描述左手感觉变化，痛温觉减退范围缩小1cm；住院期间及出院后1个月内，未发生左手皮肤烫伤、擦伤等损伤。（二）针对“躯体活动障碍”的护理计划与目标护理计划：①协助患者保持舒适体位，避免左手长时间下垂或受压；②制定个性化康复训练计划，包括关节被动训练、肌力训练及矫形器具使用；③每日评估左手肌力、关节活动度，调整训练方案；④指导家属协助患者进行日常活动，减少活动受限对生活的影响。护理目标：住院4周内，左手握力提升至3级，可完成持笔、扣纽扣等简单动作；掌指关节过伸角度减少至5°，指间关节屈曲角度减少至20°；出院时患者及家属能独立完成康复训练操作。（三）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理计划：①每日早晚检查左手皮肤情况（颜色、温度、完整性），重点观察掌心、指端；②指导患者避免用左手接触高温、尖锐物品，日常活动时需右手协助；③保持左手皮肤清洁、湿润，避免干燥开裂；④告知患者皮肤损伤的早期表现（如发红、疼痛、麻木加重），出现异常及时就医。护理目标：住院期间及出院后1个月内，患者左手皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮等情况。（四）针对“自我形象紊乱”的护理计划与目标护理计划：①主动与患者沟通，倾听其对外观及能力变化的感受，给予情感支持；②向患者介绍脊髓空洞症康复的成功案例，增强治疗信心；③鼓励患者参与力所能及的日常活动，通过完成简单任务提升自我价值感；④指导患者使用宽松衣物适当遮挡手部畸形，减少社交顾虑。护理目标：住院3周内，患者能主动暴露左手进行康复训练，不再刻意回避手部外观；出院时，患者自述“对手部功能恢复有信心”，焦虑自评量表（SAS）评分降至50分以下。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：①采用口头讲解、宣传手册、视频演示等方式，向患者及家属普及脊髓空洞症病因、进展及随访要求；②分阶段指导康复训练方法，确保患者及家属能正确操作；③出院前进行知识考核，强化重点内容记忆；④提供线上咨询渠道，解答患者出院后疑问。护理目标：出院前，患者及家属能准确说出脊髓空洞症的日常护理要点及康复训练方法；出院后1个月随访时，患者能坚持按计划进行康复训练。（六）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划：①每日与患者沟通30分钟，了解其焦虑原因，给予针对性疏导；②向患者及时反馈病情改善情况（如肌力提升、感觉好转），增强治疗信心；③指导患者采用深呼吸、听轻音乐等方式缓解焦虑情绪；④必要时请心理科会诊，给予专业心理干预。护理目标：住院2周内，患者夜间入睡时间缩短至15分钟以内；出院时，SAS评分降至45分以下，情绪稳定，能以积极心态面对疾病。四、护理过程与干预措施（一）感觉紊乱的护理干预感觉功能评估：每日上午10点、下午4点采用“温水-冷水测试法”评估痛温觉（用40℃温水、10℃冷水分别蘸湿无菌纱布，交替敷于左手掌心、小指、无名指，记录患者感知情况），用“棉絮轻触法”评估触觉（闭眼状态下，用棉絮轻触左手不同部位，记录患者感知次数）。入院第1天，患者左手掌心、小指、无名指痛温觉明显减退，仅能模糊感知40℃与10℃的温差；触觉减退，3次轻触仅能感知1次。入院第7天，患者能清晰感知温差，触觉感知次数提升至2次/3次；入院第14天，痛温觉减退范围缩小1cm（原范围约4cm×5cm，缩小至3cm×5cm），触觉感知次数达3次/3次。感觉训练实施：冷热觉训练：每日早、中、晚各1次，每次15分钟。准备40℃温水（以患者右手感知舒适为准）和10℃冷水，用无菌纱布蘸取后拧至半干，交替敷于左手感觉减退区域。敷贴时每次停留10秒，间隔5秒，训练前告知患者“若感到明显疼痛或不适请立即告知”，训练中观察左手皮肤颜色，避免烫伤或冻伤。训练第1周，患者反馈“能逐渐分清冷热，但掌心仍有些麻木”；第2周，患者可准确说出“温水敷时感觉温暖，冷水敷时感觉清凉”。触觉训练：每日上午、下午各1次，每次10分钟。准备软毛巾、丝绸、粗布、海绵4种不同质地物品，患者闭眼后，用物品轻擦左手手背、掌心皮肤，每次擦试3秒，间隔2秒，让患者说出接触物品的质地。初始训练时，患者仅能区分软毛巾与粗布；训练1周后，可准确区分4种质地物品，触觉辨别能力明显提升。损伤防护措施：①为患者提供专用水温计，指导其使用右手测试水温后再用左手接触；②将病房内热水壶、尖锐物品（如剪刀）放置在患者右手可及范围外，避免左手误触；③日常活动如开门、拿取物品时，指导患者用右手主导，左手辅助，减少左手单独受力或接触风险；④向家属强调“避免让患者用左手端热汤、热水杯”，家属协助时需注意保护患者左手。（二）躯体活动障碍的护理干预体位护理：指导患者卧床时保持颈椎中立位，枕头高度调整为8cm（约一拳高），避免低头或仰头；坐立时使用靠垫支撑腰部，左手放置于胸前或大腿上，避免长时间下垂导致肿胀。每日协助患者调整体位3-4次，防止左手关节因固定姿势加重畸形。康复训练实施：关节被动训练：每日上午、下午各1次，每次20分钟，由护士或家属协助进行。①掌指关节训练：一手固定患者左手腕部，另一手握住手指根部，缓慢将掌指关节从过伸15°屈曲至能耐受的最大角度（初始为15°），停留3-5秒后缓慢伸展，每个关节重复10-15次。训练第1周，患者掌指关节最大屈曲角度达25°；第2周达35°；第4周达45°，过伸角度缩小至5°。②指间关节训练：握住患者手指末端，缓慢将指间关节从屈曲40°伸展至接近伸直（初始伸展至20°），停留3秒后复位，每个关节重复10次。训练第4周，指间关节屈曲角度缩小至20°，可部分伸直。肌力训练：根据肌力恢复情况分阶段进行。①被动训练阶段（入院第1-7天）：护士协助患者进行左手握力训练，用软质握力球（阻力10磅），指导患者缓慢握住球体，感受肌肉收缩，每次10分钟，每日3次。②主动辅助训练阶段（入院第8-21天）：患者自行握住握力球，护士在旁提供轻微助力，每次训练15分钟，每日3次；同时进行左上肢抬举训练，患者取坐位，缓慢将左上肢抬举至与肩同高，停留3秒后放下，每次10次，每日2次。③主动训练阶段（入院第22-28天）：患者独立完成握力训练（握力球阻力增至15磅），每次20分钟，每日3次；增加“捡豆子”训练，用左手将直径0.5cm的黄豆从一个碗转移至另一个碗，每次10分钟，每日2次，提升手部精细动作能力。矫形器具使用：入院第10天，与康复科协作定制左手静态掌指关节矫形器，用于固定掌指关节于屈曲30°功能位，防止关节进一步过伸。指导患者白天佩戴矫形器（每次不超过8小时），夜间取下；佩戴期间每2小时检查一次手部皮肤，避免压红。患者佩戴1周后，掌指关节过伸角度从15°降至10°，无皮肤压红情况。日常活动协助：指导家属协助患者完成穿衣、进食等活动，如穿衣时先穿左手、后穿右手，进食时用右手持餐具，左手辅助固定碗碟；鼓励患者尝试用左手完成简单动作（如拿勺子、翻书），每次成功后给予表扬，增强其活动积极性。（三）皮肤完整性保护的护理干预皮肤评估与监测：每日早晚用手电筒观察左手皮肤，重点检查掌心、小指、无名指指端，记录皮肤颜色（是否发红、苍白）、温度（是否与右手对称）及完整性（是否有破损、水疱）。入院期间，患者左手皮肤始终保持红润，温度与右手一致，无破损情况。皮肤防护指导：①告知患者用左手接触物品前，先用右手测试安全性（如触摸水杯外壁判断温度）；②避免用左手直接接触洗涤剂、消毒液等刺激性物品，做家务时需佩戴手套；③每日用38-40℃温水清洗左手（用右手试温），清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，涂抹无刺激性润肤露（如凡士林），防止皮肤干燥开裂。损伤应急处理教育：向患者及家属讲解皮肤损伤的早期表现，如皮肤发红、麻木加重、轻微疼痛，出现上述情况时需立即停止左手活动，用冷水湿敷（如怀疑烫伤）或碘伏消毒（如轻微擦伤），并及时联系医护人员；若损伤严重（如皮肤破损、出血），需立即就医。（四）自我形象与心理护理干预心理沟通与支持：每日下午与患者进行30分钟沟通，倾听其对疾病的担忧（如“担心手一直这样，无法工作”），给予回应“你的情况在逐渐好转，握力从1级提升到2级，只要坚持训练，功能会进一步恢复”；分享同科室类似患者的康复案例（如“去年有位患者和你情况相似，出院3个月后能正常上班”），缓解其对预后的焦虑。自我价值感提升：鼓励患者参与病房活动，如整理床头柜、折叠衣物，每次完成后给予肯定“你今天用左手辅助整理了衣物，进步很明显”；指导患者记录每日康复进展（如“今天握力球能握15次”），通过直观变化增强信心。社交顾虑缓解：与患者讨论社交时的手部遮挡方法，如穿长袖衬衫时将左手自然放于袖口内，或手持物品（如文件夹、水杯），减少手部暴露带来的尴尬；鼓励患者在家人陪伴下进行短途外出（如散步），逐渐适应社交场景。（五）健康教育干预疾病知识宣教：采用“分阶段讲解”方式，入院第1天讲解脊髓空洞症的病因（如脊髓中央管扩张）及症状进展特点（慢性进展，需长期管理）；入院第7天讲解治疗方案（如康复训练、定期复查MRI）；出院前讲解随访计划（出院1个月、3个月、6个月复查MRI及肌力评估）。发放图文并茂的宣传手册，标注重点内容（如“避免长时间低头”“康复训练每日3次”）。康复训练指导：通过视频演示+现场操作的方式，教会患者及家属关节被动训练、握力训练的方法，确保家属能准确模仿；制作“康复训练计划表”，标注每日训练项目（如“上午10点：掌指关节训练15分钟”），贴于患者家中显眼位置，提醒其按时训练。出院后随访安排：建立患者随访档案，记录联系方式；告知患者出院后第1周、第2周会有护士电话随访，了解康复情况及有无不适；提供科室咨询电话，方便患者随时提问；出院时发放康复训练记录表，指导患者每周记录1次肌力、关节活动度变化，复查时携带。（六）焦虑缓解的护理干预情绪调节指导：教患者采用深呼吸放松法，即坐位时双手放于大腿上，缓慢吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒，每次练习10分钟，每日2次；推荐患者听舒缓音乐（如古典音乐），每晚睡前听30分钟，帮助入睡。入院第2周，患者入睡时间从30分钟缩短至15分钟以内。病情进展反馈：每日向患者反馈康复进展，如“今天你的掌指关节屈曲角度比昨天增加了2°”“痛温觉范围又缩小了一点”，通过具体数据让患者感知治疗效果，减少焦虑。家庭支持动员：与家属沟通，指导其多给予患者鼓励（如“你今天训练很认真，我相信你会越来越好”），避免说负面话语（如“你的手怎么还没好”）；鼓励家属陪伴患者进行康复训练，增强其情感支持。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院4周后出院，出院时各项指标及护理目标达成情况如下：①感觉功能：左手痛温觉减退范围缩小2cm，能准确辨别冷热觉及4种不同质地物品，未发生皮肤损伤；②运动功能：左手握力提升至3级，可独立完成持笔写字、扣纽扣等动作，掌指关节过伸角度降至5°，指间关节屈曲角度降至20°，爪形畸形明显改善；③皮肤情况：左手皮肤保持完整，无红肿、破损；④心理状态：SAS评分降至42分（无焦虑），患者自述“对康复有信心，愿意坚持训练”；⑤知识掌握：患者及家属能准确说出康复训练方法及自我护理要点，可独立完成训练操作。出院后1个月随访，患者左手握力维持3级，未发生皮肤损伤，仍坚持按计划康复训练。（二）护理过程中的不足康复训练个体化调整不及时：患者入院第10天进行肌力训练时，出现左手掌指关节疼痛（VAS评分4分）