脊髓瘤个案护理

脊髓瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，58岁，已婚，农民，于2024年3月10日因“胸背部疼痛伴双下肢无力1月余，加重3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。（二）病情描述患者1月余前无明显诱因出现胸背部疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。随后逐渐出现双下肢麻木、无力，行走时步态不稳，易跌倒。3天前上述症状明显加重，双下肢无力明显，无法独立行走，伴大小便功能障碍，表现为尿潴留、大便失禁。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“脊髓占位性病变”收入院。入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容。胸7-胸10椎体棘突及椎旁压痛明显，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力2级，肌张力减低，膝腱反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。胸8平面以下感觉减退，鞍区感觉消失。（三）检查数据实验室检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质均在正常范围内。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，均正常。影像学检查胸椎X线片：胸7-胸10椎体骨质未见明显异常，椎间隙正常。胸椎CT：胸8-胸9椎体水平脊髓内可见一软组织密度影，大小约2.0cm×1.5cm×3.0cm，边界尚清，脊髓受压移位。胸椎MRI：胸8-胸9椎体水平脊髓内见一类圆形异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，大小约2.2cm×1.6cm×3.2cm，脊髓明显受压，水肿明显。神经电生理检查肌电图：双下肢胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；感觉神经传导速度正常。诱发电位：双下肢体感诱发电位潜伏期延长，波幅降低。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与脊髓瘤压迫神经及脊髓水肿有关患者胸背部疼痛明显，VAS评分7分，活动后加重，影响睡眠及日常生活。（二）躯体活动障碍：与双下肢肌力减退有关患者双下肢肌力2级，无法独立行走，生活不能自理，依赖他人照顾。（三）尿潴留、大便失禁：与脊髓损伤导致神经功能障碍有关患者出现尿潴留，需留置导尿管，同时伴有大便失禁，增加了护理难度和感染风险。（四）焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力丧失有关患者因病情严重，担心治疗效果及未来生活，表现为情绪低落、烦躁不安、睡眠差。（五）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、大小便失禁有关患者长期卧床，局部皮肤受压，且伴有大便失禁，易导致皮肤潮湿、破损，引发压疮。（六）潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等长期卧床患者血液循环减慢，易形成深静脉血栓；咳嗽反射减弱，痰液不易咳出，易引发肺部感染；留置导尿管易导致泌尿系感染。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法，如放松疗法、音乐疗法等，观察药物疗效及不良反应。目标：患者疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，能够耐受日常活动。（二）躯体活动障碍护理计划与目标计划：协助患者进行肢体功能锻炼，保持肢体功能位，预防关节挛缩、肌肉萎缩，逐步提高患者的活动能力。目标：患者双下肢肌力在2周内提高至3级，能够在辅助下坐起、站立，4周内能够在助行器辅助下行走。（三）大小便护理计划与目标计划：妥善护理留置导尿管，定期夹闭、开放，训练膀胱功能；做好肛周皮肤护理，预防皮肤破损，逐步恢复患者的大小便控制能力。目标：患者在3周内能够自主排尿，拔除导尿管；4周内大便失禁情况改善，能够自主控制排便。（四）心理护理计划与目标计划：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的心声，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病相关知识及成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。（五）皮肤护理计划与目标计划：定期协助患者翻身，保持床铺清洁、干燥、平整，做好皮肤护理，尤其是肛周皮肤，预防压疮发生。目标：患者住院期间无压疮发生，皮肤保持完整、清洁。（六）并发症预防护理计划与目标计划：指导患者进行下肢主动和被动活动，预防深静脉血栓；协助患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染；做好导尿管护理，预防泌尿系感染。目标：患者住院期间无深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理遵医嘱给予吗啡缓释片30mg口服，每12小时一次，同时观察患者疼痛缓解情况。用药后30分钟评估患者疼痛VAS评分，若评分仍≥4分，遵医嘱追加吗啡注射液5mg皮下注射。向患者介绍放松疗法，如缓慢深呼吸、渐进性肌肉放松等，每天指导患者练习2次，每次15-20分钟。播放患者喜欢的音乐，每天2次，每次30分钟，转移患者注意力，缓解疼痛。协助患者取舒适体位，避免压迫疼痛部位，减少活动对疼痛的刺激。密切观察患者疼痛的性质、部位、程度及伴随症状，及时记录并报告医生。（二）躯体活动障碍护理保持患者双下肢功能位，踝关节保持90°中立位，防止足下垂；膝关节稍屈曲，避免过伸。每天协助患者进行双下肢被动活动，包括髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、旋转等运动，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟，预防关节挛缩、肌肉萎缩。指导患者进行双下肢主动运动，如股四头肌收缩、直腿抬高训练等，根据患者肌力情况逐渐增加运动量和难度。开始时每次训练5-10分钟，每天2-3次，随着肌力的恢复逐渐延长训练时间和增加训练次数。协助患者进行体位转换，如从卧位到坐位、从坐位到站立位等，每天2-3次，逐步提高患者的平衡能力和肢体协调能力。病情允许时，使用助行器协助患者进行行走训练，开始时每次行走5-10米，每天2-3次，逐渐增加行走距离和时间。（三）大小便护理妥善固定留置导尿管，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。每天用0.5%碘伏消毒尿道口及导尿管近端2次，每周更换导尿管1次，集尿袋每天更换1次。定时夹闭、开放导尿管，每3-4小时开放一次，训练膀胱功能。观察尿液的颜色、性质、量，若出现尿液浑浊、血尿等异常情况，及时报告医生。对于大便失禁患者，及时清理粪便，用温水清洁肛周皮肤，涂抹护肤霜保护皮肤。必要时使用成人纸尿裤，并及时更换，保持肛周皮肤清洁、干燥。指导患者进行腹部按摩，每天2次，每次10-15分钟，促进肠蠕动，帮助排便。饮食指导：鼓励患者多饮水，每天饮水量保持在2000-2500ml，多食用富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，预防便秘。（四）心理护理主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态和需求，耐心倾听患者的诉说，给予理解和安慰。向患者介绍脊髓瘤的病因、治疗方法、预后及康复训练等相关知识，让患者对疾病有更充分的认识，减轻其恐惧和焦虑心理。邀请康复效果较好的患者与张某交流，分享治疗经验和康复心得，帮助张某树立战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者进行放松训练，如冥想、听音乐等，缓解其紧张情绪，改善睡眠质量。（五）皮肤护理每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时检查皮肤有无发红、破损等情况，发现异常及时处理。保持床铺清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被罩。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。每天用温水为患者擦浴1次，保持皮肤清洁。对于易出汗的部位，如腋窝、腹股沟等，要及时擦干，保持干燥。指导患者穿着宽松、柔软、透气的衣物，避免衣物摩擦皮肤。（六）并发症预防护理深静脉血栓预防：指导患者进行下肢主动运动，如足踝的屈伸、旋转运动等，每天3-4次，每次10-15分钟。病情允许时，协助患者抬高下肢15-30°，促进血液回流。密切观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等情况，必要时遵医嘱给予抗凝药物。肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2-3小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。保持室内空气流通，每天开窗通风2-3次，每次30分钟。必要时给予雾化吸入治疗，稀释痰液。泌尿系感染预防：严格执行无菌操作，做好导尿管护理，定期更换导尿管和集尿袋。鼓励患者多饮水，增加尿量，冲洗尿道。观察尿液情况，定期进行尿常规检查，发现感染及时治疗。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价经过1周的护理干预，患者疼痛VAS评分从入院时的7分降至3分，睡眠质量明显改善，能够安静入睡，夜间觉醒次数减少。2周后，疼痛VAS评分稳定在2分以下，患者能够耐受日常活动，未出现明显的药物不良反应。（二）躯体活动障碍护理效果评价1周后，患者双下肢肌力恢复至2+级，能够在协助下进行轻微的肢体活动。2周后，双下肢肌力提高至3级，能够在辅助下坐起、站立，保持坐位和站立位的时间逐渐延长。4周后，患者双下肢肌力恢复至4级，能够在助行器辅助下行走50-100米，生活自理能力得到明显提高。（三）大小便护理效果评价3周后，患者膀胱功能逐渐恢复，能够自主排尿，拔除导尿管后未出现尿潴留情况。4周后，患者大便失禁情况明显改善，能够自主控制排便，肛周皮肤保持完整、清洁，未发生皮肤破损。（四）心理护理效果评价通过心理护理干预，患者焦虑情绪得到明显缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。睡眠质量改善，夜间睡眠时间从入院时的3-4小时延长至6-7小时。患者对疾病的认知程度提高，能够主动参与康复训练。（五）皮肤护理效果评价患者住院期间，通过精心的皮肤护理，未发生压疮，皮肤保持完整、清洁、干燥，无皮肤感染等并发症发生。（六）并发症预防护理效果评价住院期间，患者未出现深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等并发症。下肢血管超声检查显示双下肢血管通畅，无血栓形成；血常规、胸片等检查均正常；尿常规检查未发现白细胞、红细胞等异常指标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理中，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。躯体活动障碍护理中，制定了个性化的康复训练计划，循序渐进地进行功能锻炼，促进了患者肢体功能的恢复，提高了患者的生活自理能力。大小便护理中，注重膀胱功能训练和肛周皮肤护理，有效预防了泌尿系感染和皮肤破损等并发症的发生。心理护理中，通过多种方式给予患者心理支持和安慰，帮助患者树立了战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。（二）护理过程中存在的不足在疼痛评估方面，虽然采用了VAS评分法，但对患者疼痛的性质、伴随症状等方面的评估还不够详细，可能会影响止痛方案的调整。康复训练过程中，对患者的训练强度和进度的掌握还不够精准，有时可能会因训练过度导致患者疲劳，影响康复效果。与患者家属的沟通交流还不够充分，对家属的健康教育指导不足，导致家属在患者康复过程中的协助作用未能充分发挥。对患者出院后的康复指导不够具体、全面，可能会影响患者出院后的康复效果。（三）改进措施加强疼痛评估：采用综合疼痛评估工具，如疼痛评估量表（NRS）结合疼痛性质、伴随症状等进行全面评估，及时调整止痛方案，提高止痛效果。精准掌握康复训练强度和进度：