脊髓损伤个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，42岁，建筑工人，已婚，育有一子一女。患者于2025年3月10日在工地作业时，被高处坠落的钢筋砸中腰背部，当即出现双下肢感觉、运动功能丧失，伴大小便失禁，被紧急送往我院急诊就诊。（二）受伤经过与入院情况患者受伤时意识清楚，伤后立即出现腰背部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，VAS评分8分。双下肢无法自主活动，麻木感明显，肛周感觉消失，小便不能自主排出，大便未解。由工友拨打120送入我院，急诊行相关检查后以“腰2椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤”收入骨科病房。（三）既往史与个人史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟20年，每日20支，饮酒15年，每日饮白酒约2两。（四）体格检查一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重78kg。神志清楚，精神差，急性痛苦面容，被动体位。专科检查：脊柱生理曲度消失，腰2椎体棘突处压痛、叩击痛明显，局部可见约5cm皮肤擦伤。双上肢感觉、运动功能正常，肌张力正常。双下肢肌力0级，肌张力降低，膝腱反射、跟腱反射消失，病理反射未引出。脐平面以下感觉消失，肛周感觉消失，肛门括约肌松弛。（五）辅助检查脊柱X线片：腰2椎体爆裂性骨折，椎体高度丢失约70%，骨折块突入椎管，椎管狭窄。脊柱CT：腰2椎体呈爆裂性骨折，骨折碎片向四周移位，椎管内占位约60%，脊髓受压明显。脊柱MRI：腰2椎体水平脊髓信号异常，呈长T1、长T2信号，脊髓连续性存在，提示脊髓挫伤伴水肿。实验室检查：血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板230×10⁹/L。尿常规：未见异常。血生化：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.0。（六）诊断结果腰2椎体爆裂性骨折脊髓损伤（ASIA分级A级，完全性损伤）神经源性膀胱神经源性肠二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与脊髓损伤、椎体骨折有关。患者腰背部疼痛剧烈，VAS评分8分，影响休息和情绪。（二）躯体活动障碍与脊髓损伤导致双下肢肌力0级有关。患者双下肢无法自主活动，生活不能自理，需绝对卧床。（三）尿潴留与神经源性膀胱有关。患者伤后无法自主排尿，膀胱充盈明显，叩诊呈浊音，尿量约600ml。（四）便秘与神经源性肠、长期卧床、活动减少有关。患者伤后未排便，腹部稍胀，肠鸣音减弱，2次/分。（五）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体感觉障碍、活动受限有关。患者体重较重，局部皮肤长期受压易发生压疮。（六）有深静脉血栓形成的风险与下肢活动障碍、血流缓慢有关。脊髓损伤后下肢肌肉失去收缩功能，静脉回流不畅，增加深静脉血栓发生几率。（七）焦虑与疾病预后不佳、担心生活不能自理、家庭负担加重有关。患者情绪低落，频繁询问病情，对治疗缺乏信心。（八）知识缺乏与对脊髓损伤的治疗、康复、护理知识不了解有关。患者及家属对疾病相关知识知晓甚少，不知如何配合治疗和护理。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划目标：入院3天内将患者疼痛VAS评分控制在3分以下。措施：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效和不良反应；采取舒适体位，避免骨折部位受压；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力。（二）躯体活动与康复计划目标：住院期间预防并发症，促进肢体功能恢复，出院时患者及家属掌握正确的体位摆放和被动活动方法。措施：保持脊柱中立位，定时翻身（每2小时1次）；进行双下肢被动活动，每日3次，每次30分钟；指导患者进行上肢肌力训练，每日2次，每次20分钟。（三）排尿管理计划目标：入院24小时内建立有效的排尿方式，预防泌尿系统感染，每周尿常规检查正常。措施：立即给予留置导尿，妥善固定尿管，保持引流通畅；每日进行膀胱冲洗2次，尿道口护理2次；定时夹闭尿管，训练膀胱功能，每4小时开放1次。（四）排便管理计划目标：入院48小时内协助患者排便，之后保持每周排便3-4次，避免腹胀和便秘。措施：遵医嘱给予缓泻剂（乳果糖口服液）；每日进行腹部按摩，顺时针方向，每次15分钟，每日2次；指导患者进食高纤维食物，多饮水，每日饮水量2000-2500ml。（五）皮肤护理计划目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。措施：使用防压疮气垫床；每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿、污染的衣物和床单；观察皮肤情况，每日检查受压部位皮肤有无发红、破损。（六）深静脉血栓预防计划目标：住院期间无深静脉血栓形成，下肢周径无明显变化（双下肢同一部位周径相差小于1cm）。措施：每日测量双下肢大腿、小腿周径并记录；指导患者进行踝关节主动和被动活动，每日3次，每次10分钟；遵医嘱使用低分子肝素钠皮下注射，每日1次；观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况。（七）心理护理计划目标：2周内患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。措施：主动与患者沟通，倾听其诉说，给予心理支持；向患者介绍治疗成功的案例，增强其信心；鼓励家属多陪伴、关心患者，减轻其心理负担。（八）健康宣教计划目标：出院前患者及家属掌握脊髓损伤的相关护理知识和康复训练方法，能正确进行家庭护理。措施：制定个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、示范操作、发放宣传资料等方式进行宣教；定期评估患者及家属的掌握情况，及时补充和强化。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理入院当天，遵医嘱给予吗啡注射液10mg皮下注射，30分钟后评估患者疼痛VAS评分降至4分。之后每4小时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，联合疼痛护理措施。协助患者取仰卧位，在腰背部骨折部位下方垫一薄枕，保持脊柱生理曲度，避免骨折部位受压。每天定时与患者聊天，讲述其感兴趣的话题，播放其喜欢的音乐，每次30分钟，帮助转移注意力，减轻疼痛感受。密切观察患者疼痛变化情况，每4小时评估VAS评分并记录，根据评分调整镇痛方案。入院第2天，患者VAS评分降至3分；入院第3天，VAS评分稳定在2分。（二）躯体活动与康复护理患者入院后绝对卧床休息，保持脊柱中立位，避免脊柱扭曲。翻身时采用轴线翻身法，由两名护士协作，一人固定患者头部、肩部，另一人固定腰部、臀部，同时用力将患者翻向一侧，在背部和臀部垫软枕支撑。每2小时翻身1次，记录翻身时间和体位。每日上、下午及晚上各进行1次双下肢被动活动，包括髋关节的屈伸、内收外展，膝关节的屈伸，踝关节的背伸跖屈，每个动作重复10-15次，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。指导患者进行上肢肌力训练，包括握力训练（使用握力器，每次10分钟）、上肢上举训练（双手交叉置于脑后，缓慢上举，每次10分钟），每日2次。训练过程中观察患者有无不适，及时调整训练强度。每周评估双下肢肌力、肌张力情况，记录康复训练效果。入院第1周，双下肢肌力仍为0级；第2周，双下肢肌张力较前略有增高。（三）排尿管理入院后立即在无菌操作下给予留置导尿，选择16号双腔气囊导尿管，气囊注入生理盐水10ml，妥善固定尿管于大腿内侧，引流袋低于膀胱水平，保持引流通畅。每日上午、下午各进行1次膀胱冲洗，使用0.9%氯化钠注射液250ml，冲洗速度缓慢，观察冲洗液的颜色和量，如有异常及时报告医生。每日早晚进行尿道口护理，用0.5%碘伏棉球消毒尿道口及尿管周围皮肤，各消毒2次，保持尿道口清洁。定时夹闭尿管，每4小时开放1次，记录尿量和尿液颜色、性质。每周一、周四各留取尿常规标本送检，结果均正常，无泌尿系统感染发生。入院第2周开始，指导患者进行盆底肌训练，通过意念收缩肛门和会阴部肌肉，每次收缩10秒，放松5秒，重复10次，每日3次，为拔除尿管做准备。（四）排便管理入院当天遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日3次。第2天患者仍未排便，遵医嘱给予开塞露20ml肛门注入，30分钟后协助患者排便，排出少量硬结大便。每日上午、下午各进行1次腹部按摩，护士站在患者右侧，以肚脐为中心，顺时针方向用手掌轻轻按摩腹部，力度适中，每次15分钟，促进肠蠕动。与营养科沟通，为患者制定高纤维饮食计划，每日摄入蔬菜500g（如芹菜、菠菜、韭菜等）、水果200g（如香蕉、苹果等），主食中增加粗粮（如玉米、燕麦等），每日饮水量保持在2000ml左右。每天观察患者腹部情况，记录腹胀程度、肠鸣音次数及排便情况。入院第3天，患者自主排便1次，为软便；之后保持每2-3天排便1次，无明显腹胀。（五）皮肤护理患者入院后立即使用防压疮气垫床，调节气垫床压力至适中，保持气垫充盈良好。建立翻身卡，每2小时翻身1次，翻身时检查受压部位皮肤情况，用手掌轻轻按摩骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟等），每次按摩3-5分钟。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换汗湿、污染的床单和衣物，更换时避免拖、拉患者皮肤。每日用温水为患者擦浴1次，保持皮肤清洁，擦浴后在骨隆突处涂抹润肤露，保护皮肤屏障。住院期间，患者皮肤完整，无压疮发生。（六）深静脉血栓预防每日上午测量双下肢大腿中段、小腿中段周径并记录，左侧与右侧对比，观察有无差异。入院第1周，双下肢周径无明显变化；第2周，右侧小腿周径较左侧增加0.5cm，及时报告医生，遵医嘱增加低分子肝素钠剂量。指导患者进行踝关节主动活动（如勾脚、伸脚），每小时10次；同时护士每日上、下午及晚上各协助患者进行1次踝关节被动活动，每个动作重复15次，促进静脉回流。遵医嘱给予低分子肝素钠4000IU皮下注射，每日1次，注射部位选择腹部脐周2cm以外区域，交替注射，观察注射部位有无出血、血肿。密切观察双下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，有无疼痛、压痛，如有异常及时进行下肢血管彩超检查。住院期间，患者未发生深静脉血栓。（七）心理护理入院后第1天，主动与患者沟通，了解其心理状态。患者表现为焦虑、恐惧，担心自己终身瘫痪，给家庭带来负担。护士耐心倾听其诉说，给予安慰和鼓励，告诉患者随着医疗技术的发展，脊髓损伤的康复治疗效果越来越好，帮助其树立战胜疾病的信心。邀请同病房康复效果较好的患者与张某交流，分享康复经验，减轻其孤独感和无助感。鼓励家属多陪伴患者，与患者共同制定康复目标，让患者感受到家庭的支持和关爱。家属每天陪伴患者，讲述家中情况，让患者放心。每周与患者进行2次深入的心理交流，评估其焦虑程度（采用焦虑自评量表SAS）。入院第1周，SAS评分65分（中度焦虑）；第2周，SAS评分50分（轻度焦虑）；第3周，SAS评分40分（无明显焦虑）。患者情绪逐渐稳定，能积极配合治疗和护理。（八）健康宣教入院第2天开始，根据患者及家属的文化程度和接受能力，制定个性化的健康宣教计划。采用口头讲解、示范操作、发放图文并茂的宣传资料等方式进行宣教。向患者及家属讲解脊髓损伤的病因、临床表现、治疗方法和预后，让其了解疾病的基本知识。示范轴线翻身法、双下肢被动活动方法、腹部按摩方法等，让家属在护士指导下进行操作，直至掌握。讲解留置导尿的护理要点，包括尿管固定、引流袋更换、尿道口护理、膀胱功能训练等，告知泌尿系统感染的预防措施。指导患者合理饮食，讲解高纤维饮食的重要性，制定饮食计划，让家属掌握食物的搭配和制作。告知患者及家属康复训练的重要性和长期性，指导其出院后的康复训练方法和注意事项，定期复查。出院前，采用提问、回示操作等方式评估患者及家属对健康知识的掌握情况，对未掌握的内容进行再次宣教和强化。患者及家属能正确演示轴线翻身、被动活动等操作，知晓饮食、康复训练等注意事项。五、效果评价与数据分析（一）疼痛管理效果患者入院时VAS评分8分，经过3天的镇痛治疗和护理干预后，VAS评分稳定在2分，达到疼痛控制目标。期间未发生镇痛药物不良反应（如恶心、呕吐、呼吸抑制等）。（二）躯体活动与康复效果住院4周期间，患者未发生脊柱再损伤等并发症。双下肢肌力仍为0级，但肌张力较入院时有所增高。患者能配合进行双下肢被动活动和上肢肌力训练，家属能正确进行轴线翻身和被动活动操作。（三）排尿管理效果留置导尿期间，患者尿液引流通畅，无泌尿系统感染发生（每周尿常规检查白细胞均为阴性）。经过2周的膀胱功能训练，患者膀胱容量逐渐恢复，夹闭尿管后有明显尿意感。（四）排便管理效果入院48小时内协助患者排出大便，之后保持每2-3天排便1次，大便性状为软便，无腹胀、便秘等情况。患者能遵医嘱进食高纤维食物，每日饮水量达到2000ml左右。（五）皮肤护理效果住院期间，患者皮肤完整，无压疮发生。受压部位皮肤无发红、破损，皮肤弹性良好。（六）深静脉血栓预防效果每日测量双下肢周径，最大差异为0.5cm，经及时处理后恢复正常。患者未出现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高等深静脉血栓表现，下肢血管彩超检查未见异常。（七）心理护理效果通过心理护理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解。SAS评分从入院时的65分（中度焦虑）降至出院前的40分（无明显焦虑），能积极面对疾病，配合治疗和康复训练。（八）健康宣教效果出院前评估显示，患者及家属对脊髓损伤的相关知识知晓率达到90%，能正确进行轴线翻身、双下肢被动活动、腹部按摩等操作，掌握饮食、康复训练等注意事项，达到健康宣教目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛管理方面，采用药物与非药物相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。同时密切观察疼痛变化，及时调整镇痛方案，保