脊髓损伤合并呼吸衰竭个案护理

脊髓损伤合并呼吸衰竭个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李某，男性，45岁，农民，于202X年X月X日因“高处坠落致颈部疼痛、四肢活动障碍伴呼吸困难6小时”急诊入院，收治于重症医学科（ICU）。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；有20年吸烟史，每日10支，15年饮酒史，每日约半斤白酒，入院后已告知戒烟戒酒的必要性。（二）主诉与现病史患者6小时前在工地高处（约5米）作业时不慎坠落，臀部着地后颈部撞击下方硬物，当即出现颈部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴四肢无法活动，同时出现呼吸困难，呈进行性加重，初始表现为呼吸浅快，后期出现口唇发绀，无恶心呕吐、咯血、大小便失禁等症状。被工友紧急送至当地医院，行颈部X线检查提示“C5-6椎体骨折”，血气分析示“Ⅱ型呼吸衰竭”，予鼻导管吸氧（5L/min）、静脉补液等对症处理后，为进一步治疗转至我院。急诊以“C5-6椎体骨折伴脊髓损伤、急性呼吸衰竭”收入ICU，入院时患者仍感颈部疼痛，四肢无自主活动，呼吸困难明显。（三）体格检查生命体征：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（鼻导管吸氧5L/min状态下）。一般情况：神志清楚，急性病容，被迫采取半卧位，表情焦虑，沟通合作。呼吸浅快，可见胸锁乳突肌、肋间肌等辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸式呼吸幅度明显减弱，腹式呼吸消失。颈部检查：颈部活动严重受限，C5-6棘突及椎旁组织压痛、叩击痛明显，未触及骨擦感及异常活动，颈部皮肤无破损，椎旁软组织轻度肿胀。神经系统检查：感觉平面位于C6水平，C6以下痛温觉、触觉完全消失；肌力分级：双上肢肌力0级，双下肢肌力0级，膈肌肌力3级，肋间肌肌力1级；生理反射（肱二头肌反射、膝腱反射、跟腱反射）均消失，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。胸部检查：双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及哮鸣音；心率110次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分，无移动性浊音。脊柱四肢检查：C5-6椎体区肿胀明显，脊柱生理曲度消失；四肢无畸形，四肢末梢皮肤温度偏低，甲床轻度发绀，双下肢无水肿，四肢关节被动活动时患者无明显疼痛主诉。（四）辅助检查血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L（提示存在轻度应激性炎症反应）。血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.28，动脉血氧分压（PaO₂）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）65mmHg，剩余碱（BE）-3mmol/L，血氧饱和度（SaO₂）82%（符合Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒诊断）。颈部影像学检查：①颈部CT：C5-6椎体粉碎性骨折，椎体向后移位约5mm，相应节段脊髓受压，椎旁软组织肿胀明显；②颈部MRI：C5-6节段脊髓挫伤，脊髓内可见T2WI高信号影，脊髓受压变形，蛛网膜下腔变窄。血生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血糖6.5mmol/L，白蛋白35g/L，血肌酐80μmol/L，血尿素氮5.0mmol/L（电解质、肝肾功能基本正常，白蛋白接近正常下限）。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）1200U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脱氢酶（LDH）300U/L（考虑为脊髓损伤后肌肉缺血损伤所致）。二、护理问题与诊断（一）低效性呼吸型态与C5-6脊髓损伤导致肋间肌麻痹、膈肌功能部分受损（肌力3级），呼吸肌整体收缩力量不足有关；表现为呼吸浅快（28次/分），辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸式呼吸减弱、腹式呼吸消失，SpO₂仅82%。（二）气体交换受损与呼吸肌功能障碍导致通气不足（PaCO₂65mmHg）、肺底部湿性啰音提示潜在肺不张有关；表现为PaO₂55mmHg，pH7.28（呼吸性酸中毒），甲床发绀，患者自觉呼吸困难。（三）清理呼吸道无效与脊髓损伤导致咳嗽反射减弱（咳嗽中枢下行传导通路受损）、呼吸道分泌物潴留（双肺底湿性啰音）、患者四肢肌力0级无法自行咳痰有关；存在痰液堵塞气道引发窒息的风险。（四）有皮肤完整性受损的风险与患者四肢瘫（肌力0级）、长期卧床（被迫半卧位）导致局部皮肤持续受压（尤其是骶尾部、肩胛部、足跟部）、活动能力完全丧失有关；且患者末梢循环稍差（四肢末梢凉），进一步增加皮肤损伤风险。（五）营养失调：低于机体需要量与患者创伤后高代谢状态（CK升高提示肌肉损伤，代谢增强）、呼吸困难导致进食受限、潜在胃肠功能紊乱有关；目前白蛋白35g/L（接近正常下限），若不及时干预，可能出现营养不良，影响组织修复与呼吸肌功能恢复。（六）焦虑与患者突发四肢瘫、呼吸困难，对病情预后（能否恢复肢体活动、能否脱离呼吸机）担忧，以及对ICU陌生环境适应不良有关；表现为患者情绪紧张，频繁询问医护人员“我还能站起来吗”“什么时候能不用呼吸机”，夜间入睡困难。（七）知识缺乏与患者及家属对脊髓损伤合并呼吸衰竭的疾病机制、治疗方案（如机械通气、鼻饲营养）、康复训练方法及出院后护理要点不了解有关；家属多次询问“鼻饲会不会呛到”“回家后怎么帮他翻身”。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24-48小时内）呼吸功能：患者呼吸频率控制在12-20次/分，机械通气参数逐步优化，SpO₂维持在90%以上；复查血气分析示pH7.35-7.45，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg，辅助呼吸肌参与程度减轻。呼吸道通畅：患者呼吸道分泌物得到有效清除，双肺底湿性啰音减少或消失，无痰液堵塞气道情况，体温维持正常，白细胞计数无进一步升高（排除肺部感染加重）。皮肤保护：患者骶尾部、肩胛部等易受压部位皮肤无红、肿、热、痛，皮肤弹性良好，无压疮前期表现。营养支持：启动肠外营养支持，无输液反应，血糖维持在4.4-7.0mmol/L；完成胃肠功能评估，为后续肠内营养启动做准备。心理状态：患者焦虑情绪得到初步缓解，能配合治疗操作，询问病情的频率减少，夜间能间断入睡（每次睡眠≥2小时）。（二）长期目标（入院2-4周，出院前）呼吸功能：患者能过渡至压力支持通气（PSV）模式，部分时段可尝试脱机训练，SpO₂稳定在92%以上，血气分析指标持续正常，膈肌肌力提升至4级以上。呼吸道管理：患者在协助下（如拍背、振动排痰）能有效排出痰液，住院期间无肺部感染、肺不张等并发症。皮肤状况：住院期间无压疮发生，皮肤清洁干燥，患者及家属掌握皮肤护理要点。营养状况：白蛋白维持在35g/L以上，体重无明显下降（每周监测体重，波动范围±1kg内），胃肠功能正常（无腹胀、腹泻、呕吐），完全过渡至肠内营养支持。心理状态：患者能接受当前病情，积极配合康复训练，焦虑自评量表（SAS）评分较入院时下降≥10分（从中度焦虑降至轻度或无焦虑）。知识掌握：患者及家属能准确复述疾病相关知识（如脊髓损伤恢复周期、呼吸机使用注意事项），熟练掌握肢体被动活动、皮肤护理、鼻饲操作方法（若出院后需鼻饲）。四、护理过程与干预措施（一）呼吸功能护理机械通气干预：患者入院后因Ⅱ型呼吸衰竭，立即给予经口气管插管机械通气，初始模式设置为辅助控制通气（A/C），参数调整如下：潮气量（VT）500ml（按患者体重60kg计算，8-10ml/kg），呼吸频率（RR）16次/分，吸入氧浓度（FiO₂）60%，呼气末正压（PEEP）5cmH₂O，吸气时间（Ti）1.2秒。插管后30分钟复查血气分析：pH7.32，PaO₂70mmHg，PaCO₂58mmHg，SpO₂92%，遂将FiO₂降至50%；入院12小时后复查血气：pH7.38，PaO₂80mmHg，PaCO₂48mmHg，FiO₂进一步降至40%，PEEP维持5cmH₂O。入院24小时后，患者呼吸平稳，自主呼吸触发良好，将通气模式改为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PS），SIMV频率12次/分，PS10cmH₂O，后续根据血气结果逐步下调参数。气管插管护理：采用寸带双固定法固定气管插管，松紧度以能伸入一指为宜，每班测量插管深度（门齿处刻度22cm），防止插管移位或脱出。每日更换插管固定敷料，观察口腔黏膜情况（有无溃疡、出血），给予口腔护理（生理盐水+0.02%氯己定棉球擦拭，每日4次），预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。每4小时监测气囊压力，维持在25-30cmH₂O，避免气囊漏气导致通气不足或压迫气管黏膜缺血坏死。呼吸功能监测：持续心电监护，每小时记录HR、RR、BP、SpO₂；入院初期每4小时复查血气分析，病情稳定后改为每日1次，根据结果调整通气参数（如PaCO₂升高则增加RR或VT，PaO₂降低则适当提高FiO₂）。每日评估呼吸肌活动情况（胸廓起伏幅度、辅助呼吸肌参与程度），通过观察腹式呼吸幅度及监测跨膈压评估膈肌功能，入院第3天跨膈压达15cmH₂O，提示膈肌功能初步恢复。（二）呼吸道管理翻身拍背与体位引流：每2小时协助患者翻身1次（顺序：半卧位→左侧卧位→半卧位→右侧卧位），翻身时使用颈托固定颈部，保持中立位，避免颈部扭曲加重脊髓损伤。拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部（避开肾区、脊柱），每次5-10分钟，促进痰液松动。当双肺底湿性啰音明显时，采取头低脚高位（床头抬高15°）进行体位引流，每次15分钟，引流后立即吸痰，防止痰液反流。雾化吸入：使用加热湿化器（温度37-38℃，相对湿度100%）保持气道湿润，防止痰液结痂。同时给予药物雾化，方案为生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg，每日3次，每次20分钟，雾化后30分钟内进行拍背吸痰，提高药物疗效，减轻气道炎症。吸痰护理：严格执行无菌操作，吸痰前洗手、戴无菌手套，选用12F一次性吸痰管（比气管插管型号小2-3号）。吸痰前给予100%氧气2分钟（预防缺氧），将吸痰管缓慢插入气管插管内，遇阻力后后退1-2cm，开启负压（-80~-120mmHg），边旋转边退出，吸痰时间≤15秒。吸痰过程中密切观察患者生命体征，若出现HR＞130次/分或SpO₂＜90%，立即停止吸痰并给予高浓度吸氧。入院第5天患者痰液量减少，吸痰间隔延长至4小时1次，避免过度吸痰损伤气道黏膜。（三）皮肤护理压力管理：使用交替压力气垫床（压力设置30mmHg，每10分钟交替1次），分散局部皮肤压力。在肩胛部、骶尾部、足跟部等易受压部位放置棉质软枕，减少局部受压时间。每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作（防止皮肤摩擦损伤），翻身后检查受压部位皮肤，记录皮肤颜色、温度及完整性。皮肤清洁与保护：每日用38-40℃温水擦拭患者皮肤（重点为腋窝、腹股沟、会阴部等褶皱部位），擦拭后涂抹无刺激润肤露，保持皮肤滋润。及时更换床单、被套（污染或潮湿时立即更换），保持床单平整、干燥、无碎屑。患者出汗较多时，用干毛巾及时擦拭，防止汗液浸渍皮肤。营养支持与皮肤修复：每周复查白蛋白水平，入院第7天白蛋白34g/L，遵医嘱增加肠内营养中蛋白质含量（从20g/天增至30g/天），促进皮肤修复。避免使用含酒精的消毒剂，防止皮肤屏障受损，住院期间患者皮肤始终保持完整，无压红、破损。（四）营养支持护理营养评估与方案制定：入院24小时内邀请临床营养师会诊，根据患者体重（60kg）、创伤程度（脊髓损伤+呼吸衰竭，能量需求增加20%），计算每日所需能量2000kcal（基础能量消耗1600kcal×1.25），蛋白质90g/天（1.5g/kg），脂肪67g/天（供能占30%），碳水化合物250g/天（供能占50%）。肠外营养支持（入院1-3天）：因患者初期呼吸困难明显，暂未评估胃肠功能，先通过右侧颈内静脉置管给予肠外营养，营养液配方为：5%葡萄糖注射液500ml+复方氨基酸注射液（18AA）500ml+20%脂肪乳注射液250ml+维生素C2g+维生素B60.2g+10%氯化钾10ml，每日1次，用输液泵控制速度（100ml/h）。每4小时监测血糖，入院第2天血糖升至8.5mmol/L，遵医嘱在每500ml营养液中加入4U普通胰岛素，后续血糖维持在5.0-7.0mmol/L。肠内营养支持（入院4天起）：入院第3天评估胃肠功能（肠鸣音4次/分，无腹胀、呕吐），遵医嘱置入鼻饲管（深度55cm，听诊胃部气过水声确认位置），初始给予整蛋白型肠内营养制剂（能量密度1kcal/ml），速度50ml/h（肠内营养泵控制），每日总量1200ml（1200kcal），同时继续肠外营养补充剩余能量。鼻饲前抬高床头30-45°（预防反流误吸），回抽胃液（若胃液量＞150ml，暂停鼻饲30分钟），鼻饲液加热至38-40℃（恒温加热器维持）。入院第5天患者出现轻微腹胀（腹围增加2cm），减慢鼻饲速度至30ml/h，给予多潘立酮10mg研碎鼻饲（每日3次），2天后腹胀缓解，逐渐将速度恢复至50ml/h，总量增至1800ml（1800kcal），入院第7天停用肠外营养，完全过渡至肠内营养。营养监测：每周复查血常规、血生化，入院第10天白蛋白36g/L，血红蛋白125g/L，血糖6.0mmol/L，电解质正常，患者营养状况稳定。每日观察胃肠反应，根据情况调整鼻饲方案，确保营养摄入充足。（五）心理护理沟通与心理评估：入院当天用简单易懂的语言与患者沟通，避免专业术语，了解其心理状态，使用焦虑自评量表（SAS）评估得65分（中度焦虑）。每日固定下午3点（患者病情稳定时段）沟通15-20分钟，倾听其担忧，给予情感支持，如“目前你的呼吸频率从28次/分降到了18次/分，情况在慢慢变好，只要配合治疗，恢复的可能性很大”。信息支持：向患者及家属讲解疾病知识（如脊髓挫伤后3-6个月是恢复黄金期，呼吸机是暂时辅助呼吸，待呼吸肌力量恢复可尝试脱机）、治疗方案，用颈部脊髓解剖图、呼吸机工作简图辅助理解。每日告知治疗进展（如“今天复查血气，PaO₂比昨天高了5mmHg”），增强患者信心。家庭支持：根据ICU探视制度，每天安排1次家属探视（30分钟），鼓励家属协助患者翻身、按摩肢体，让家属多给予鼓励（避免说“你怎么这么不小心”等负面话语）。入院第10天再次评估SAS评分，降至45分（轻度焦虑），患者情绪明显好转，主动询问康复训练方法。（六）康复指导肢体功能训练：入院第3天（病情稳定后）启动肢体被动活动，每4小时1次，每次20分钟，由护士或康复师操作。上肢训练：肩、肘、腕、指关节屈伸、内收、外展（如肩关节前屈90°、外展90°，肘关节屈伸0-135°），每个关节活动10-15次；下肢训练：髋、膝、踝、趾关节屈伸、内旋、外旋（如髋关节屈曲90°，膝关节屈伸0-135°），避免过度用力损伤关节。入院第7天指导家属操作，确保其掌握正确方法，出院后可继续训练。呼吸功能训练：入院第5天（SIMV模式下呼吸平稳）开始缩唇呼吸训练（用鼻吸气，缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2），每次10分钟，每日3次；入院第10天尝试腹式呼吸训练（仰卧位，护士手放患者腹部，指导吸气时腹部鼓起、呼气时收缩），每次5分钟，每日2次，逐步增强呼吸肌力量。脱机训练指导：入院第14天患者病情稳定（SpO₂95%，PaO₂90mmHg，PaCO₂40mmHg），遵医嘱开始脱机训练，采用PSV模式，逐步降低PS水平（从10cmH₂O降至5cmH₂O），每次训练30分钟，每日2次。训练前向患者解释过程，训练中监测生命体征，若出现RR＞25次/分、SpO₂＜90%，立即停止。入院第20天患者能耐受PS5cmH₂O2小时，复查血气正常，计划近期拔除气管插管。（七）病情观察生命体征监测：持续心电监护，每小时记录HR、RR、BP、SpO₂，异常时（如HR＞120次/分、SpO₂＜90%）立即报告医生。入院第8天患者HR升至125次/分、SpO₂降至88%，检查发现气管插管内痰液堵塞，吸痰后症状缓解。意识与神经系统监测：每2小时评估意识状态（GCS评分，入院时15分），每周复查神经系统体征，入院第10天感觉平面降至C7水平，膈肌肌力提升至4级，双上下肢肌力仍0级（符合脊髓损伤恢复规律）。其他监测：记录24小时尿量（维持在1500ml以上），监测肾功能；观察大便情况（每2-3天1次，便秘时给予乳果糖10ml鼻饲）；评估手术时机（因呼吸衰竭暂未手术，待呼吸功能稳定后行C5-6椎体切开复位内固定术）。五、护理反思与改进（一）护理成效呼吸功能显著改善：患者从入院时Ⅱ型呼