脊髓损伤后神经痛个案护理

脊髓损伤后神经痛个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，货车司机，因“车祸致腰背部疼痛伴双下肢麻木、电击样疼痛12小时”于2025年3月10日急诊入院。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，有20年吸烟史（每日10支），受伤后已戒烟；无药物过敏史，家族中无脊髓损伤相关遗传疾病史。家庭经济状况中等，医疗费用主要依靠职工医保报销，妻子长期陪伴照料，儿子在外地上大学，社会支持系统良好。（二）主诉与现病史患者入院时主诉：腰背部持续性胀痛，双下肢自大腿中段以下呈阵发性电击样疼痛，疼痛程度随活动加重，夜间疼痛频繁发作（每晚3-4次），严重影响睡眠；同时伴双下肢麻木感，脚趾活动无力，无法自主翻身、坐起。受伤当日（3月10日）凌晨2时，患者驾驶货车时与前方车辆追尾，撞击瞬间腰部撞击方向盘，当即出现腰背部剧痛，双下肢麻木无力，被路人送至当地医院，行腰椎X线提示“T10椎体骨折”，为进一步治疗转诊至本院。转诊途中患者疼痛加重，自行服用“布洛芬缓释胶囊”0.3g，疼痛无明显缓解。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态），体重65kg，身高175cm，BMI21.2kg/m²（正常范围）。专科检查：脊柱生理曲度消失，T10椎体棘突及椎旁肌肉压痛、叩击痛阳性，无放射痛；双下肢肌张力增高，左下肢肌力3级（可对抗重力完成关节活动，但不能对抗阻力），右下肢肌力2级（仅能在床面水平完成关节活动，不能对抗重力）；双侧膝腱反射、跟腱反射减弱（左侧++，右侧+，正常+++）；双侧巴宾斯基征阳性（拇趾背伸，其余四趾扇形展开）；双下肢大腿中段以下痛觉、触觉减退（左侧较右侧明显），针刺觉评分：左侧3分，右侧2分（0分：无感觉，1分：感觉减退，2分：感觉正常，3分：感觉过敏）；直腿抬高试验：左侧30°阳性，右侧20°阳性（下肢抬高至特定角度时出现疼痛或麻木）。疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，静息状态下VAS评分6分（中度疼痛），翻身、肢体活动时VAS评分8分（重度疼痛）；疼痛性质以电击样痛为主，伴烧灼感，疼痛发作频率约每2小时1次，每次持续5-10分钟；疼痛对睡眠影响严重，入院前12小时累计睡眠时间不足3小时。（四）辅助检查影像学检查：腰椎MRI（2025-03-10，本院）：T10椎体爆裂性骨折，骨折块向后移位约5mm，压迫脊髓圆锥；T9-T11节段脊髓内可见条片状T2WI高信号影，提示脊髓水肿；L3-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊无明显受压；未见脊髓横断性损伤征象。腰椎CT（2025-03-10，本院）：T10椎体前柱、中柱粉碎性骨折，骨皮质不连续，骨折线累及椎弓根，椎管狭窄率约30%（椎管矢状径从正常15mm缩至10.5mm）。双下肢肌电图（2025-03-12，本院）：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（左侧32m/s，右侧28m/s，正常参考值≥40m/s）；感觉传导波幅降低（左侧4.2μV，右侧3.8μV，正常参考值≥5μV）；针极肌电图提示双侧胫前肌、腓肠肌存在纤颤电位，提示周围神经损伤伴肌源性损害。实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数8.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常50-70%），血红蛋白130g/L（正常120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），未见感染或贫血征象。肝肾功能（2025-03-10）：谷丙转氨酶35U/L（正常5-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常8-40U/L），尿素氮5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血肌酐88μmol/L（正常53-106μmol/L），肝肾功能指标均在正常范围。尿常规（2025-03-11）：尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿糖（-），尿比重1.020（正常1.015-1.025），未见泌尿系统感染或肾功能异常迹象。电解质（2025-03-10）：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙2.3mmol/L（正常2.0-2.7mmol/L），电解质平衡无异常。（五）心理与社会评估心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估，入院时SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分58分（轻度抑郁）。患者自述“担心以后站不起来，再也不能开车，家里经济来源会受影响”“疼痛太折磨人，感觉熬不过去”，情绪低落，对治疗和康复缺乏信心，偶尔出现烦躁、易怒表现。社会支持：妻子每日陪伴，能协助完成基础护理（如喂食、擦身），但对脊髓损伤后神经痛的护理知识了解较少，多次询问“疼痛能不能根治”“康复训练要做多久”；患者单位已同意按工伤处理医疗费用，但担心后续复工问题；朋友、亲戚偶尔电话慰问，社会支持力度中等。知识掌握程度：患者及家属对脊髓损伤后神经痛的病因、治疗方案、康复训练方法及并发症预防知识均不了解，存在“疼痛时不敢活动，怕加重损伤”“认为吃止痛药会上瘾，不愿规律服药”等认知误区。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）慢性神经病理性疼痛诊断依据：患者主诉双下肢电击样疼痛、烧灼感，VAS静息6分、活动8分，夜间疼痛频繁发作；肌电图提示周围神经损伤，MRI提示脊髓水肿；疼痛导致睡眠障碍（每日睡眠时间不足3小时），影响情绪状态（焦虑、抑郁）。相关因素：脊髓T9-T11节段损伤致神经传导通路异常；脊髓水肿压迫神经组织；周围神经损伤引发感觉异常；疼痛相关不良情绪（焦虑）加重疼痛感知。（二）躯体活动障碍诊断依据：双下肢肌力下降（左3级、右2级），无法自主翻身、坐起或行走；肌张力增高，关节活动受限（直腿抬高试验阳性）；需依赖他人协助完成日常活动（如进食、穿衣、如厕）。相关因素：脊髓损伤致下肢肌肉力量减弱；神经痛限制肢体活动；缺乏正确的活动方法指导。（三）焦虑、抑郁情绪诊断依据：SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分58分（轻度抑郁）；患者表达对疾病预后、家庭经济及复工的担忧；情绪低落，对治疗康复积极性低，偶尔烦躁易怒。相关因素：持续神经痛导致身心不适；生活自理能力丧失，角色功能改变（从家庭经济支柱变为依赖者）；对疾病恢复过程不了解，缺乏信心。（四）有皮肤完整性受损的风险诊断依据：患者长期卧床，活动受限，骶尾部、肩胛部等部位持续受压；体重65kg，BMI正常，但翻身依赖他人，受压部位血液循环易受阻；皮肤评估显示骶尾部皮肤温度略高（37.5℃，正常36.5-37℃），无红肿、破损。相关因素：长期卧床致局部皮肤受压，血流灌注不足；活动能力下降，无法自主改变体位；皮肤护理知识缺乏（家属未掌握正确皮肤保护方法）。（五）有泌尿系统感染的风险诊断依据：脊髓损伤可能影响膀胱神经支配，导致神经源性膀胱；入院时B超检查提示膀胱残余尿量150ml（正常<50ml），存在尿潴留倾向；患者主诉排尿费力，需用力才能排出尿液。相关因素：神经源性膀胱致排尿功能障碍，残余尿量增多；卧床期间饮水不足或排尿护理不当；尿道口清洁不到位。（六）知识缺乏（患者及家属）诊断依据：患者及家属无法说出脊髓损伤后神经痛的治疗方法、康复训练要点；存在“止痛药成瘾”“活动加重损伤”等认知误区；家属询问“如何协助患者翻身”“疼痛时能否按摩”等基础护理问题。相关因素：患者及家属未接受过脊髓损伤护理相关教育；疾病突发，缺乏获取专业知识的途径；医疗信息传递不充分。三、护理计划与目标根据护理问题，结合患者病情严重程度、恢复潜力及临床护理规范，制定分阶段护理计划与目标，分为近期目标（入院1-2周）和远期目标（入院3-8周）。（一）近期目标（入院1-2周）疼痛管理：患者双下肢神经痛缓解，VAS评分降至4分以下（轻度疼痛），夜间疼痛发作次数减少至每日≤1次，连续睡眠时间≥6小时；患者能说出2种非药物止痛方法，愿意规律服用止痛药物。肢体功能：患者能在护士协助下完成轴式翻身（每2小时1次），床头抬高至60°时无头晕、不适；双下肢被动关节活动范围达到：髋关节屈伸0°-90°，膝关节屈伸0°-120°，踝关节背伸跖屈0°-30°；左下肢肌力维持3级，右下肢肌力提升至2+级。心理状态：焦虑、抑郁情绪改善，SAS评分≤50分（轻度焦虑），SDS评分≤53分（无抑郁）；患者能主动与护士沟通康复进展，表达对治疗的信心。并发症预防：骶尾部、肩胛部皮肤保持完整，无红肿、破损；膀胱残余尿量降至100ml以下，尿常规无白细胞增多，无尿频、尿急、尿痛等感染症状。知识掌握：患者及家属能说出3种疼痛缓解方法（如药物、深呼吸、红外线照射）、2种康复训练注意事项（如翻身时保持脊柱中立、被动活动动作轻柔）；家属能正确协助患者完成轴式翻身。（二）远期目标（入院3-8周）疼痛管理：神经痛稳定控制，VAS评分维持在2-3分（轻微疼痛），不影响日常活动及睡眠；患者能根据疼痛变化调整非药物干预措施，无止痛药物不良反应（如头晕、便秘）。肢体功能：双下肢肌力显著提升（左下肢4级，右下肢3级）；患者能独立完成坐起（无需协助），借助四脚助行器短距离行走（≥50米）；能自主完成进食、穿衣等基本生活自理活动。心理状态：焦虑、抑郁情绪消失，SAS评分≤40分（无焦虑），SDS评分≤50分（无抑郁）；患者能主动参与康复训练，制定个人康复目标（如“1个月后能自己走路去卫生间”）。并发症预防：住院期间无压疮、泌尿系统感染、关节挛缩等并发症；患者及家属能独立完成皮肤护理、排尿护理，掌握并发症早期识别方法（如压疮早期红肿、感染时尿痛）。知识掌握：患者及家属全面掌握脊髓损伤后神经痛的长期护理要点（如药物长期服用注意事项、家庭康复训练计划）；能制定出院后家庭护理方案，明确复查时间及项目。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预1.药物护理（遵医嘱实施）（1）药物选择与剂量调整：入院当日（3月10日）遵医嘱给予普瑞巴林胶囊75mg口服，每日2次（早晚餐后30分钟），该药物通过调节脊髓神经元钙离子通道缓解神经痛；若VAS评分＞4分，临时给予氨酚曲马多片（含对乙酰氨基酚325mg、曲马多37.5mg）1片口服，每日最大剂量不超过3片（避免对乙酰氨基酚过量损伤肝脏）。用药前向患者及家属讲解药物作用机制（“普瑞巴林能减轻神经异常放电，缓解电击样疼痛”）及可能不良反应（如头晕、嗜睡、便秘），告知“头晕时缓慢起身，避免跌倒”“多吃蔬菜预防便秘”。入院第3天，患者诉服药后轻微头晕（无跌倒风险），VAS静息评分降至5分，活动评分7分，夜间疼痛发作2次；遵医嘱将普瑞巴林剂量增至150mg口服，每日2次，暂停临时用药。第7天，患者头晕症状缓解，VAS静息评分4分，活动评分6分，夜间疼痛发作1次，连续睡眠时间6.5小时；第10天，VAS静息评分3分，活动评分5分，调整为普瑞巴林150mg口服，每日2次，长期维持。（2）用药监测：建立“疼痛-用药”记录表，每日8:00、12:00、16:00、20:00评估VAS评分，记录用药时间、剂量及不良反应；每周监测肝肾功能（3月17日复查肝肾功能：ALT33U/L，AST28U/L，BUN5.0mmol/L，Cr85μmol/L，均正常），避免药物肝肾损伤；观察患者有无便秘（入院第5天患者诉排便困难，给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，3天后排便恢复正常）。2.物理因子治疗（1）低频脉冲电疗：每日1次（上午10:00），每次20分钟，采用低频脉冲电疗仪（型号：KX-3A），将电极片粘贴于双侧小腿后侧腓肠肌处（避开皮肤破损处），电流强度调至患者感觉轻微震颤、无疼痛为宜（初始强度15mA，逐渐增至25mA），通过低频电流刺激神经肌肉，促进神经修复、减轻麻木感。治疗过程中每5分钟询问患者感受，避免电流过强导致不适；治疗后协助患者活动双下肢，观察麻木缓解情况（患者反馈治疗后麻木感减轻约30%）。（2）红外线照射：每日2次（上午9:00、下午15:00），每次15分钟，使用红外线治疗仪（型号：TDP-L3），照射部位为腰背部T9-T11区域（脊髓损伤节段），灯距皮肤30-50cm，温度控制在40-45℃（用手背测试灯口下方温度，不烫为宜），通过温热作用促进局部血液循环，减轻脊髓水肿、缓解腰背部胀痛。照射时用毛巾遮挡患者眼睛，避免红外线损伤视力；照射后检查皮肤有无发红、烫伤（入院期间无烫伤发生）。（3）温水擦浴：每日1次（下午16:00），水温38-40℃（用温度计测量），协助患者脱去衣物，暴露双下肢，用柔软毛巾蘸温水轻柔擦浴（从大腿向小腿擦拭），重点擦拭麻木、疼痛部位，擦浴后用干毛巾擦干，涂抹凡士林润肤露（保持皮肤滋润，预防干燥加重疼痛）。擦浴过程中注意保暖，避免受凉；擦浴后协助患者进行双下肢被动活动，促进血液循环（患者反馈擦浴后疼痛缓解约20%）。3.疼痛行为干预（1）放松训练：指导患者采用“深呼吸放松法”，具体步骤：取仰卧位，双手放于腹部，缓慢吸气4秒（腹部鼓起），屏息2秒，缓慢呼气6秒（腹部收缩），重复10分钟，每日3次（早8:00、午14:00、晚21:00），疼痛发作时额外增加1次。护士先示范动作，再指导患者练习，纠正呼吸节奏（初始患者呼气时间不足4秒，经3天训练后能完成标准动作）。入院第6天，患者诉“深呼吸后疼痛能减轻一点，情绪也平静些”。（2）体位护理：协助患者调整舒适体位，减轻神经牵拉：仰卧位时在膝下垫软枕（高度10cm），使膝关节微屈，放松下肢肌肉；侧卧位时在两膝间夹软枕（厚度8cm），保持脊柱中立位，避免脊髓扭曲。夜间疼痛发作时，协助患者缓慢调整体位（每调整1个姿势观察5分钟，选择疼痛最轻的体位），同时轻声安抚（如“疼痛会慢慢缓解，我陪你等一会儿”）。入院第8天，患者夜间疼痛发作时能自主告知护士“想侧卧位，夹个枕头”，疼痛缓解速度加快（从10分钟缩短至5分钟）。（3）注意力转移：疼痛发作时，协助患者听舒缓音乐（如古典音乐《卡农》、自然音效“海浪声”），每次30分钟，音量调至患者舒适（约40分贝）；或与患者聊天（话题选择患者感兴趣的内容，如“你之前开货车去过哪些地方”），转移对疼痛的注意力。入院第9天，患者主动要求“疼痛时放首音乐”，反馈“听音乐时没那么关注疼痛了”。（二）肢体功能康复护理1.被动功能训练（入院1-2周重点）（1）训练内容与频率：每日3次（上午11:00、下午15:30、晚19:00），每次20分钟，协助患者进行双下肢关节被动活动：①髋关节：一手托住患者臀部，另一手握住膝关节，缓慢屈伸髋关节（0°-90°），每个动作停留3秒，重复10次；②膝关节：一手固定大腿下段，另一手握住踝关节，缓慢屈伸膝关节（0°-120°），重复10次；③踝关节：一手固定小腿下段，另一手握住脚掌，缓慢进行背伸（0°-30°）、跖屈（0°-45°），重复15次。动作轻柔缓慢，避免过度牵拉（以患者无疼痛为宜），防止关节挛缩。（2）训练监测：每次训练前评估患者疼痛情况（VAS＞4分时暂停训练，先缓解疼痛）；训练后记录关节活动范围、肌力变化（使用肌力分级表记录）。入院第7天，右下肢肌力从2级提升至2+级（可在床面水平完成膝关节屈伸，略能对抗轻微阻力）；第14天，左下肢肌力维持3级，右下肢肌力提升至3级（可对抗重力完成膝关节屈伸，不能对抗阻力），髋关节、膝关节活动范围达到目标值。2.主动功能训练（入院2周后开始）（1）直腿抬高训练：患者取仰卧位，双腿伸直，在护士指导下缓慢抬高左下肢（右下肢因肌力不足暂不训练），抬高角度从30°开始，逐渐增加至60°，每个角度停留3秒，每组10次，每日2次（上午10:30、下午16:30）。训练前在患者脚踝处绑沙袋（初始重量0.5kg，第3周增至1kg），增加训练强度。入院第16天，患者左下肢可抬高至45°，无明显疼痛；第21天，可抬高至60°，完成15次/组。（2）坐立平衡训练：入院第14天开始，先协助患者坐于床边（床头抬高至90°，患者背部靠床栏），每次15分钟，每日2次；第16天，指导患者双手支撑床面，维持坐立姿势（无支撑），每次5分钟，每日3次；第20天，增加训练难度：在患者手中握1kg哑铃（双手各1个），维持坐立平衡，每次8分钟，每日2次。训练时护士站在患者前方，保护患者避免跌倒（患者未发生跌倒风险）。（3）行走训练：入院第21天（左下肢4级、右下肢3级）开始，使用四脚助行器（高度调节至患者腋下距地面15cm），护士在患者右侧保护（一手扶助行器，一手扶患者腰部），先在病房内行走，每次10米，每日2次；第28天，行走距离增至30米，每日3次；第42天，患者可独立借助助行器行走50米，无明显疲劳或疼痛。训练前检查助行器稳定性（螺丝是否拧紧、橡胶垫是否完好），训练后评估患者下肢有无肿胀、疼痛加重（无异常情况）。3.体位护理与预防体位性低血压（1）轴式翻身：协助患者每2小时翻身1次（昼夜执行），采用“轴式翻身法”：2名护士配合，1名护士固定患者头部、肩部，另1名护士固定臀部、下肢，保持脊柱中立位（无扭曲），缓慢将患者翻至侧卧位，翻身后在背部、膝间垫软枕，维持体位。翻身前告知患者“要翻身了，请配合保持身体挺直”，翻身过程中观察患者面色、呼吸（无不适反应）；记录翻身时间、体位（如“3月15日8:00，左侧卧位”）。（2）坐起训练：入院第3天开始，每日上午、下午各1次，先将床头抬高30°，停留5分钟（观察有无头晕）；无不适则抬高至45°，停留10分钟；再抬高至60°，停留15分钟；第7天，可抬高至90°，停留30分钟。坐起时协助患者缓慢移动身体（避免突然起身），监测血压变化（如坐起前血压130/80mmHg，坐起后5分钟测量125/75mmHg，无体位性低血压）。入院第10天，患者坐起时无头晕、心慌，可维持90°坐立30分钟。（三）心理护理干预1.情绪评估与沟通（1）日常沟通：每日下午15:00-15:30与患者进行一对一沟通，采用开放式提问（如“今天疼痛有没有变化？”“康复训练时感觉怎么样？”），倾听患者的担忧与需求，记录情绪变化（如“3月12日，患者诉‘担心儿子学费’，情绪低落，给予安慰并告知可申请工伤补助”）。沟通时保持眼神交流，语气温和，避免打断患者表达（患者逐渐愿意主动倾诉）。（2）量表评估：每周一上午采用SAS、SDS量表复查，记录评分变化：3月17日（第1周）：SAS55分（轻度焦虑），SDS54分（无抑郁）；3月24日（第2周）：SAS48分，SDS51分；4月7日（第4周）：SAS38分，SDS49分，情绪状态逐步改善。2.心理支持与信心建立（1）疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者及家属讲解脊髓损伤后神经痛的恢复过程（“神经修复需要3-6个月，疼痛会慢慢减轻，肌力会逐渐恢复”）、治疗方案（“药物+康复训练是主要方法，坚持治疗就能看到效果”）。展示同类患者康复案例（如“去年有位T11脊髓损伤患者，治疗4个月后能借助助行器走路，现在已复工”），用真实案例增强患者信心。（2）家属参与护理：指导家属协助患者完成康复训练（如协助进行直腿抬高、陪患者行走）、疼痛护理（如疼痛时协助深呼吸），告知“家属的陪伴和鼓励对患者恢复很重要”。3月18日，家属成功协助患者完成轴式翻身，患者反馈“有老婆帮忙，感觉轻松多了”；3月25日，家属陪患者进行行走训练，患者训练积极性明显提高。（3）正向激励：当患者达到康复目标时（如“3月20日，患者能独立坐立5分钟”），及时给予肯定（“你做得很好，比上周进步多了”），并给予小奖励（如水果、书籍）；鼓励患者记录康复日记（“写下每天的进步，比如‘今天多走了10米’，看到自己的变化会更有信心”）。4月1日，患者向护士展示康复日记，记录“3月30日，VAS评分3分，能走30米，加油！”，情绪积极。3.放松疗法与情绪疏导（1）音乐疗法：每日早晚各1次，协助患者听舒缓音乐（如《月光奏鸣曲》《森林鸟鸣》），每次30分钟，使用耳机播放（避免打扰他人），疼痛或焦虑时额外增加1次。3月15日，患者诉“听音乐时感觉心里平静，疼痛也没那么明显了”。（2）正念冥想：指导患者使用“潮汐”APP进行正念冥想，每日1次（晚上21:00），每次10分钟，内容为“身体扫描”（从头部到足部逐部位关注感觉，放松肌肉）。护士先示范冥想方法，再指导患者练习（初始患者难以集中注意力，经5天训练后能完成完整冥想）。3月22日，患者反馈“冥想后睡眠质量变好，能很快入睡”。（四）并发症预防护理1.压疮预防护理（1）皮肤评估与监测：每日早晚各1次检查患者皮肤状况，重点观察骶尾部、肩胛部、足跟、内外踝等受压部位，记录皮肤颜色、温度、有无红肿、破损（使用皮肤评估表记录）；每周一采用Branden压疮风险评估表评分（3月10日评分22分，3月17日21分，3月24日20分，均为低风险）。3月18日，发现患者骶尾部皮肤轻微发红（直径2cm），立即增加翻身次数至每1.5小时1次，局部涂抹赛肤润（每日2次），3天后红肿消退。（2）皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁干燥，患者出汗后及时更换棉质衣物、床单（每日更换1次，污染时随时更换）；每日用温水擦浴1次（水温38-40℃），擦浴时避免用力摩擦皮肤（用毛巾轻拍擦干）；擦浴后在受压部位（骶尾部、肩胛部）涂抹凡士林润肤露，保持皮肤滋润（预防干燥脱皮）。避免使用刺激性肥皂或沐浴露（选用温和的氨基酸沐浴露）。（3）减压护理：在患者骶尾部、肩胛部放置气垫圈（充气70%，避免过度充气导致皮肤受压），足跟处垫软枕（高度5cm），减少局部压力；翻身时避免拖、拉、推动作（防止皮肤摩擦损伤）；保持床单位平整、无褶皱、无碎屑（每日整理床单位3次）。入院期间，患者皮肤完好，无压疮发生。2.泌尿系统感染预防护理（1）排尿护理与残余尿量监测：指导患者定时排尿（每4小时1次，白天8:00、12:00、16:00、20:00，夜间24:00），排尿时采用腹部按摩法（双手重叠置于下腹部，顺时针轻柔按摩5-10分钟，促进膀胱收缩，减少残余尿）；每日上午使用便携式B超测量膀胱残余尿量（3月10日150ml，3月12日120ml，3月15日80ml，3月18日45ml，之后维持在30-40ml）。（2）间歇性导尿护理（3月10-14日，残余尿量＞100ml时）：遵医嘱给予间歇性导尿，每日4次（与排尿时间一致），导尿前用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口（男性患者翻开包皮消毒，女性患者从尿道口向肛门方向擦拭）；使用12Fr硅胶导尿管（柔软，减少尿道刺激），导尿时动作轻柔（插入速度2cm/秒），见尿后再插入2cm，放尿速度缓慢（避免膀胱快速排空导致出血）；导尿后记录尿量、尿液颜色、性状（如“3月10日10:00，导尿180ml，尿液淡黄色、澄清”）。3月14日，残余尿量降至80ml，停止导尿。（3）饮水指导与感染监测：鼓励患者每日饮水2000-2500ml（分多次饮用，每次200-300ml，避免一次性大量饮水导致膀胱过度充盈），饮水时间分配：8:00-10:00500ml，10:00-12:00400ml，14:00-16:00500ml，16:00-18:00400ml，18:00-20:00300ml，20:00后减少饮水（避免夜间排尿频繁影响睡眠）。每周复查尿常规（3月17日、3月24日、4月7日尿常规均正常，无白细胞、红细胞增多）；观察患者有无尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊等感染症状（入院期间无感染发生）。（五）营养支持与健康指导1.营养支持护理（1）营养评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）评估，患者因疼痛进食减少（入院前12小时进食半碗粥、1个馒头），SGA评级为B级（轻度营养不良风险）；每周测量1次体重（3月10日65kg，3月17日64.5kg，3月24日65kg，4月7日65.5kg，体重稳定）；每月评估1次SGA（4月10日SGA评级为A级，营养良好）。（2）饮食指导与方案制定：与营养师共同制定个性化饮食计划，核心原则：①高蛋白：每日摄入蛋白质1.5-2.0g/kg（约97.5-130g），选择优质蛋白（鸡蛋1个/日、牛奶250ml/日、瘦肉100g/日、鱼肉100g/日、豆腐150g/日），促进神经修复与肌肉恢复；②高膳食纤维：每日摄入25-30g（芹菜200g/日、菠菜150g/日、苹果1个/日、香蕉1根/日、燕麦50g/日），预防便秘；③补充维生素B族：多吃粗粮（玉米、小米）、动物肝脏（每周1次，50g），促进神经代谢；④低脂低盐：避免辛辣、油腻食物（如辣椒、油炸食品），每日盐摄入量＜5g，防止加重炎症反应与疼痛。（3）饮食监测与调整：每日询问患者进食情况（如“早餐吃了多少？有没有食欲？”），记录进食量（如“3月15日早餐：粥1碗（200ml）、鸡蛋1个、小菜1碟，进食量100%”）；若患者进食不足（如3月12日午餐仅进食半碗米饭），与营养师沟通调整食谱（将瘦肉做成肉末粥，增加食欲）；提供餐前开胃食物（如山楂片），促进进食。入院第2周，患者进食量恢复正常，无食欲不振。2.健康指导（患者及家属）（1）疾病知识指导：发放《脊髓损伤后神经痛护理手册》，内容包括疾病病因、药物使用、疼痛管理、康复训练、并发症预防；采用“提问-回答”方式巩固知识（如“普瑞巴林能不能自行停药？”“不能，要遵医嘱逐渐减量，突然停药会加重疼痛”）；每周组织1次小型健康讲座（3-5名同类患者及家属参加），邀请医生、康复师讲解康复进展与注意事项。（2）康复训练指导：制作康复训练视频（包含被动活动、直腿抬高、行走训练等动作），发送给家属，方便家庭训练；指导家属协助训练的方法（如“协助翻身时要保持脊柱中立，避免扭曲”“被动活动膝关节时，角度不要超过120°”）；告知训练禁忌（如疼痛加重时暂停训练、避免过度训练导致肌肉疲劳）。（3）出院指导：出院前3天制定出院后护理计划，包括：①药物服用：普瑞巴林150mg口服，每日2次，1个月后复查调整剂量，不可自行停药；②康复训练：每日被动活动3次（每次20分钟）、主动训练2次（每次30分钟）、行走训练2次（每次50米）；③复查时间：出院后2周、1个月、3个月复查MRI、肌电图、肝肾功能；④家庭环境改造：卫生间安装扶手、卧室床边放置助行器、地面保持干燥防滑；⑤应急处理：疼痛加重（VAS＞6分）或出现发热、尿痛时及时就医。留下科室联系电话，方便患者及家属咨询。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院8周（3月10日-5月5日），出院时各项指标均达到远期目标：疼痛管理：VAS静息评分2分，活动评分3分，夜间无疼痛发作，连续睡眠时间7-8小时；能独立完成深呼吸、听音乐等非药物止痛方法，无药物不良反应。肢体功能：左下肢肌力4级，右下肢肌力3级；能独立坐起、翻身，借助助行器行走50米；可自主完成进食、穿衣、洗漱等基本生活自理活动。心理状态：SAS评分38分（无焦虑），SDS评分49分（无抑郁）；能主动制定康复目标（“出院后1个月能不用助行器走路”），积极参与家庭康复训练。并发症预防：住院期间无压疮、泌尿系统感染、关节挛缩等并发症；皮肤完好，膀胱残余尿量维持在30-40ml，尿常规正常。知识掌握：患者及家属能准确说出药物服用方法、康复训练要点、并发症预防措施；能独立完成轴式翻身、皮肤护理、排尿护理，制定家庭康复计划。（二）护理亮点个性化疼痛管理：采用“药物+物理因子+行为干预”多维度方案，根据患者疼痛变化动态调整药物剂量（如普瑞巴林从75mg增至150mg），结合低频电疗、红外线照射等物理治疗，及深呼吸、音乐疗法等行为干预，实现疼痛有效控制，避免单一依赖药物。早期康复介入：在疼痛缓解（VAS≤4分）后及时启动康复训练，遵循“被动-主动-行走”循序渐进原则，避免过度训练加重疼痛，同时通过正向激励提高患者依从性，促进肌力快速恢复（右下肢肌力从2级提升至3级）。心理-康复协同干预：将心理护理融入康复全过程，通过疾病宣教、案例分享、家属参与，缓解患者焦虑抑郁情绪，同时情绪改善又提高康复训练积极性，形成“心理改善-康复进步-信心增强”的良性循环。精细化并发症预防：针对压疮、泌尿系统感染风险，制定“评估-干预-监测”闭环护理流程（如压疮风险每周评分、残余尿量每日监测），早期发现问题（如骶尾部轻微红肿）并及时处理，避免并发症发生。（三）存在问题与改进措施1.问题1：疼痛评估频率不足（入院前3天）（1）具体表现：入院前3天每日仅评估2次疼痛（早8:00、晚20:00），无法及时发现夜间疼痛加重（如3月11日凌晨2时患者疼痛发作，未及时干预，导致睡眠时间不足2小时）。（2）原因分析：护士对神经痛“夜间加重”的特点认识不足，未结合患者疼痛规律调整评估频率；缺乏标准化的疼痛评估流程（未明确不同疼痛程度的评估间隔）。（3）改进措施：①制定《脊髓损伤神经痛疼痛评估规范》，明确VAS≤3分每日评估3次（8:00、16:00、24:00），3＜VAS≤5分每日评估4次（8:00、12:00、16:00、20:00），VAS＞5分每2小时评估1次（昼夜执行），夜间疼痛时随时评估；②在患者床头放置“疼痛呼叫铃”，告知患者“疼痛加重时立即按铃，护士会及时评估处理”；③每日晨会护士汇报患者疼痛变化，调整护理方案