脊髓损伤后神经源性肠道个案护理

脊髓损伤后神经源性肠道个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，职业为建筑工人，于2024年3月15日因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍4小时”急诊入院。既往体健，无慢性胃肠道疾病史、便秘史，无高血压、糖尿病等基础疾病，无药物过敏史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg；身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m²（正常范围）。（二）受伤经过与入院病情2024年3月15日上午9时许，患者在工地3米高处搭建脚手架时不慎踩空，臀部先着地，当即出现腰背部持续性胀痛，无法站立、翻身，双下肢麻木无力，不能自主活动，伴小便潴留（无法自解小便），无恶心呕吐、胸痛呼吸困难。工友立即拨打120，急救人员到场后给予脊柱制动（佩戴硬质腰围、使用铲式担架），于9时30分转运至我院急诊科。急诊科完善腰椎X线片提示“L1椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约1/2”，为进一步治疗收住脊柱外科。入院专科查体：腰背部肌肉紧张，L1椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，无放射痛；双下肢肌张力降低，左侧股四头肌肌力1级，胫前肌、腓肠肌肌力0级，右侧股四头肌肌力1级，胫前肌、腓肠肌肌力0级；双侧膝反射、跟腱反射消失，双侧Babinski征阴性；鞍区（会阴部）皮肤感觉减退；肛门括约肌收缩力减弱，直肠指检可触及直肠内少量干硬粪块（直径约2cm），括约肌张力较正常降低。患者主诉腹胀明显，自受伤后未排气、排便，末次排便时间为2024年3月14日晚餐后（受伤前1天）。（三）辅助检查影像学检查：2024年3月15日我院腰椎MRI示“L1椎体爆裂性骨折，骨折块向后移位约5mm，压迫脊髓圆锥，脊髓圆锥区见T2WI高信号影，提示脊髓损伤；L2-L4椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压”。实验室检查：2024年3月15日入院时血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75.3%（参考值50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白132g/L（参考值130-175g/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）；血白蛋白38g/L（参考值35-50g/L）；凝血功能（PT12.5秒、APTT35.2秒）、肝肾功能（ALT28U/L、AST25U/L、Scr78μmol/L）均未见明显异常。（四）肠道功能专项评估Wexner便秘评分量表评估：该量表含排便频率、排便困难程度、排便不尽感、排便时间、粪便性状、辅助排便措施、腹胀7个维度，总分0-30分（0分为无便秘，1-5分为轻度，6-10分为中度，≥11分为重度）。患者评估结果：排便频率（每周0次，4分）、排便困难程度（需极度用力，4分）、排便不尽感（每次均有，4分）、排便时间（＞30分钟，4分）、粪便性状（硬球状，3分）、辅助排便措施（未使用但需干预，2分）、腹胀（持续性，1分），总得分22分，属重度便秘。神经源性肠道功能障碍评分（NBD评分）：从排便频率、控制能力、排便方式、失禁情况等维度评估，患者评分为18分（总分0-20分），提示重度神经源性肠道功能障碍。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准及患者评估结果，确定以下护理问题：（一）便秘与脊髓损伤（L1椎体爆裂性骨折致脊髓圆锥损伤）导致肠道动力减弱、肛门括约肌功能障碍有关依据：患者受伤后4小时入院，持续未排气排便，腹胀明显；直肠指检触及干硬粪块，括约肌张力降低；Wexner评分22分（重度便秘），NBD评分18分（重度障碍）。（二）有皮肤完整性受损的风险与双下肢瘫痪致长期卧床、腹胀腹压增高、直肠粪块压迫骶尾部皮肤有关依据：患者双下肢肌力0-1级，无法自主翻身；入院时已卧床4小时，骶尾部皮肤轻微发红（压之褪色，范围3cm×4cm）；腹胀明显（腹围85cm，入院时基础腹围82cm）；直肠内干硬粪块长期压迫可能影响局部血液循环。（三）营养失调（低于机体需要量）的风险与腹胀致进食量减少、肠道动力不足影响吸收、脊髓损伤后机体高代谢有关依据：患者入院后仅进食米汤100ml、鸡蛋半个，进食量较受伤前减少80%；肠道动力不足致食物停留时间延长，可能影响营养吸收；脊髓损伤属创伤性疾病，机体需更多能量修复组织，当前摄入无法满足需求。（四）焦虑与排便困难引发的身体不适、双下肢瘫痪致自理能力丧失、担忧预后有关依据：患者频繁询问“大便解不出怎么办”“腿还能不能好”，情绪烦躁；夜间入睡困难（需家属陪伴，每晚睡眠3-4小时）；焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑，标准分≥50分为焦虑）。（五）知识缺乏（特定的）与患者及家属对神经源性肠道发病机制、护理方法（饮食、排便训练、药物）不了解有关依据：患者及家属询问“神经源性肠道是什么”“以后都要靠药排便吗”；家属协助翻身时未保持脊柱中立位（头部倾斜）；患者拒绝服用乳果糖，担心产生药物依赖。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（2024年3月15日-3月21日）（1）入院3天内患者排气、排出少量成形便，腹胀缓解（腹围降至80cm以下）；（2）骶尾部皮肤发红消退，无破损、压疮；（3）每日进食量达1000-1200kcal（目标摄入量60%-70%），饮水1500ml以上；（4）SAS评分降至50分以下，夜间睡眠≥6小时；（5）患者及家属能说出神经源性肠道常见原因、2种促排便食物及1种排便药物名称。中期目标（2024年3月22日-4月14日）（1）建立规律排便习惯（每周3-5次），粪便为软便（Bristol4-5型），Wexner评分≤10分，NBD评分≤10分；（2）双下肢肌力提升（左侧股四头肌2级），能协助翻身，无皮肤损伤；（3）每日进食量达目标值（1625-1950kcal），血白蛋白≥35g/L、血红蛋白≥130g/L；（4）SAS评分≤45分，主动配合护理；（5）患者及家属能正确执行排便训练、使用药物，识别便秘加重迹象（腹胀加剧、腹痛）。长期目标（2024年4月15日-5月14日，出院后1个月）（1）维持规律排便（每周3-5次），无便秘、失禁；（2）能借助助行器行走50米，部分自理，无皮肤并发症；（3）营养指标稳定正常；（4）心理状态良好，计划重返家庭或轻度工作；（5）家属能独立完成家庭肠道护理，及时处理常见问题，定期随访。（二）护理计划框架便秘护理：①饮食干预（计算热量、蛋白、膳食纤维，分阶段调整饮食）；②排便训练（固定早餐后30分钟训练，控制20分钟内）；③药物干预（分阶段用莫沙必利、乳果糖、开塞露）；④物理干预（每日3次腹部按摩，后期加低频电刺激）。皮肤护理：①体位护理（每2小时翻身，保持脊柱中立，用气垫床）；②皮肤评估（每日3次查骨突部位）；③皮肤护理（温水擦拭、涂润肤露，发红时用赛肤润）。营养护理：①监测进食量（记录三餐及加餐）；②每周查营养指标；③调整饮食，不足时补肠内营养剂。焦虑护理：①每日沟通1-2次（20-30分钟）；②疏导情绪，分享成功案例；③改善睡眠环境，指导放松。知识宣教：①分阶段宣教（疾病、饮食、药物、家庭护理）；②实操培训家属（翻身、排便、皮肤护理）；③发放图文手册。四、护理过程与干预措施（一）便秘的护理干预饮食干预：入院第1天与营养师制定方案，目标热量1750kcal/日（25-30kcal/kg）、蛋白85g/日（1.2-1.5g/kg）、膳食纤维25g/日。饮食含燕麦、芹菜、鲈鱼、菠菜等，饮水2000ml/日（分6次）。因患者腹胀，第2天调整为流质（米汤、藕粉），第4天腹胀缓解过渡至半流质（小米粥+燕麦），第7天恢复原方案，进食量达1400kcal/日，饮水1800ml。排便训练：第2天起每日早餐后30分钟训练（8:00-8:20），电动床抬床头60°，臀部放坐便器，两侧靠垫支撑。指导深呼吸+顺时针按摩腹部（10分钟），控制20分钟内。第2-3天仅排气，第4天训练15分钟排出10g干硬粪块，第10天排出成形便（Bristol4型），第21天建立规律（每周4次，早餐后）。药物干预：第1天用莫沙必利5mg（餐前30分钟，3次/日）促动力；第3天未排便，加乳果糖15ml（2次/日，餐后）；第4天仍排便少，乳果糖增至20ml，当晚用开塞露40ml，第5天排出100g成形便；第7天乳果糖调至15ml，第14天停莫沙必利，第28天停乳果糖，仅靠饮食+训练维持。物理干预：每日3次腹部按摩（餐前30分钟、餐后1小时，15分钟/次），右手在下顺时针按揉（60次/分）。第10天加低频电刺激（20分钟/次，1次/日），电极放右下腹+左下腹，强度至腹部微颤，第21天减至3次/周。（二）皮肤完整性的护理干预体位护理：每2小时翻身（左卧30°→右卧30°→平卧），2名护士协作（1人固定头肩，1人托臀腿），避免拖拉。平卧时足跟垫5cm软枕，侧卧时背腹放软枕。第1-3天骶尾部发红，翻身缩至1.5小时/次，用气垫床（压力40mmHg），第7天发红消退，恢复2小时/次。第14天患者肌力提升，能协助抬高臀部，减少协助力度。皮肤评估与护理：每日8时、12时、20时查皮肤，重点骶尾、臀、足跟。第1天骶尾发红（3cm×4cm），用38-40℃温水擦拭（拍干），涂凡士林（2次/日）；第3天发红缩至2cm×2cm，加泡沫敷料；第7天发红消，移除敷料。住院期间无破损、压疮。（三）营养状况的护理干预饮食监测与调整：每日记录进食量，第1-3天仅500-800kcal，第4天补肠内营养剂瑞素200ml（2次/日），第7天停制剂，进食1400kcal；第14天达1575kcal，第21天达1750kcal。营养指标监测：每周复查指标，第7天血红蛋白128g/L、白蛋白36g/L（略降），调整饮食（鱼肉150g、鸡肉75g、加牛奶200ml）；第14天血红蛋白130g/L、白蛋白37g/L；第21天恢复至入院水平，第28天均正常。（四）焦虑情绪的护理干预心理沟通与疏导：每日沟通20分钟，解释神经源性肠道机制，分享L2损伤患者4周恢复案例。第7天患者诉“排便后舒服多了，有信心了”，情绪好转。睡眠护理：保持病房安静（夜关电视）、光线柔和（夜灯）、室温22-24℃。指导睡前深呼吸（吸4秒→屏2秒→呼6秒，10次）或听轻音乐。第3天睡眠达5小时，第5天6小时，第7天6.5小时，无需家属陪。焦虑评分：第1天SAS58分，第7天51分，第14天48分，第21天42分（正常）。（五）知识缺乏的护理干预分阶段宣教：第1天讲疾病知识+发手册；第3天示教高纤维食物、排便训练；第7天讲药物作用（乳果糖软化粪便，轻微腹胀正常）；出院前3天讲家庭护理（排便时间、皮肤评估、便秘处理），制护理计划表。实操培训：教家属翻身、协助排便、皮肤护理，示范后让家属操作，纠正错误（如翻身未固定头部）。第14天回示教，家属能正确操作，无差错。五、护理反思与改进（一）护理效果评价便秘改善：出院时Wexner8分（中度）、NBD7分（轻度），随访1个月Wexner5分（轻度）、NBD5分，每周排便4次，软便无腹胀。皮肤状况：住院及随访无破损、压疮，骶尾皮肤完整。营养状况：出院时进食1750kcal，蛋白38g/L、血红蛋白135g/L，随访指标稳定。心理状况：出院SAS42分，能接受病情，计划康复；随访情绪稳定。知识掌握：患者及家属能说促排便食物、训练时间，正确操作护理，无差错。（二）护理优点早期干预：入院即开展肠道护理，第3天排气、第4天排便，避免粪嵌塞。个性化干预：腹胀时减纤维，排便后调药物，贴合病情。多维度协作：与营养师、康复师、医生协作，形成一体化干预。家属参与：培训家属实操，保障出院后护理延续性。（三）护理不足药物初始剂量不足：Wexner22分（重度）却用乳果糖15ml，需加量+开塞露，延迟1天排便。家属宣教初期不细：第2天家属翻身未保脊柱中立，因第1天仅讲解未实操，有损伤风险。体位调整不及时：训练时患者诉腰部不适，未及时调靠垫（初放臀侧，后调腰侧），影响配合。营养监测不及时：第1-3天进食少，未每日测体重，第7天查出血红蛋白降，推测前几天体重略降。（四）改进措施优