脊髓血管畸形出血个案护理

脊髓血管畸形出血个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）现病史患者张某，女性，48岁，因“双下肢进行性无力伴麻木3天，加重伴排尿困难1天”于2025年3月14日10：00入院。患者3天前劳累后出现双下肢乏力，以左下肢明显，伴小腿后侧麻木感，当时未重视，自行休息后症状无缓解；1天前晨起时发现双下肢无力加重，无法自主站立，麻木范围向上延伸至腰部，同时出现排尿费力、尿不尽感，无肉眼血尿，无恶心呕吐、头痛头晕，无胸腹部束带感。遂于当地医院就诊，行胸椎MRI检查提示“T8-T11段脊髓异常信号，考虑脊髓出血，不排除血管畸形”，为进一步诊治转诊至本院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，主诉腰部及双下肢酸痛，VAS评分5分，饮食睡眠差，24小时尿量约800ml，大便未排。（二）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史，无输血史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。否认家族性遗传病史，无脊髓疾病或出血性疾病家族史。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：身高162cm，体重63kg，营养中等，神志清楚，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。神经系统评估：运动功能：双上肢肌力、肌张力正常（5级）；双下肢肌力3级，左下肢肌力较右下肢稍弱（左下肢3级，右下肢3+级），肌张力降低；双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，巴氏征阴性，克尼格征阴性。感觉功能：T10平面以下浅感觉（痛觉、温觉）减退，左下肢较右下肢明显；深感觉（位置觉、振动觉）基本正常；会阴部感觉减退。括约肌功能：膀胱充盈明显，叩诊膀胱区浊音界位于脐下2指，患者主诉排尿困难，需协助按压下腹部才能排出少量尿液；肛门括约肌收缩力减弱，指检未触及异常。其他系统评估：头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱生理曲度存在，T8-T11椎体压痛（+），叩击痛（+），活动受限；四肢无畸形，双下肢无水肿。（四）辅助检查影像学检查：胸椎MRI（外院，2025年3月13日）：T8-T11段脊髓增粗，T2WI呈混杂高信号，T1WI呈等低信号，增强扫描可见脊髓背侧条索状强化影，考虑脊髓血管畸形伴出血。本院胸椎CTA（2025年3月14日）：T9-T10节段脊髓背侧可见异常血管团，由肋间动脉分支供血，引流静脉沿脊髓表面走行，未见明显动脉瘤形成。头颅MRI（2025年3月15日）：未见明显异常，排除颅内血管畸形或出血。实验室检查：血常规（2025年3月14日）：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白132g/L，血小板215×10⁹/L，无明显贫血及感染迹象。凝血功能（2025年3月14日）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（参考值12-19秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常，排除凝血障碍导致的出血。生化检查（2025年3月14日）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.4mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，肝功能（ALT28U/L，AST25U/L，总胆红素12.3μmol/L）均在正常范围，电解质及肝肾功能无异常。尿常规（2025年3月15日）：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿比重1.020，排除尿路感染。神经功能评分：ASIA脊髓损伤分级为C级（感觉不完全损伤，运动不完全损伤，损伤平面以下至少一半关键肌肌力≥3级）；脊髓功能评分（JOA评分）为8分（满分11分），提示中度脊髓功能障碍。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：腰部及双下肢酸痛，与脊髓出血刺激神经根、脊髓水肿压迫周围组织有关患者入院时VAS评分5分，翻身或改变体位时疼痛加重，夜间因疼痛影响睡眠，需依赖镇痛药物缓解，符合急性疼痛的护理诊断标准。（二）躯体活动障碍：双下肢肌力3级，无法自主站立行走，与脊髓出血导致脊髓神经传导功能受损有关患者双下肢肌力下降（左下肢3级，右下肢3+级），肌张力降低，无法独立完成站立、行走等日常活动，需他人协助转移体位，存在明显躯体活动障碍，且长期卧床易导致肌力进一步减退。（三）排尿障碍：排尿困难、尿不尽感，与脊髓损伤影响骶髓排尿中枢及神经传导通路有关患者膀胱充盈明显（脐下2指），24小时尿量仅800ml，排尿时需按压下腹部，超声检查提示残余尿量约200ml（正常＜50ml），存在尿潴留，符合排尿障碍的护理诊断，长期尿潴留易引发尿路感染、膀胱功能损伤。（四）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、躯体活动障碍导致局部皮肤受压（尤其是骶尾部、足跟部）、皮肤抵抗力下降有关患者BMI24.1kg/m²（正常范围），但双下肢活动受限，需长期卧床，每2小时翻身一次仍存在局部皮肤受压风险；且患者因疼痛翻身依从性较低，增加皮肤破损及压疮发生概率。（五）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及康复时间、影响日常生活工作有关患者入院后SAS焦虑自评量表评分62分（中度焦虑），频繁向医护人员询问“能否恢复正常行走”“会不会留下后遗症”，夜间失眠（平均睡眠时长4小时），家属因患者病情也存在焦虑情绪，进一步加重患者心理负担。（六）知识缺乏：缺乏脊髓血管畸形疾病相关知识、术后康复训练方法及自我护理要点，与疾病认知不足、未接受系统健康宣教有关患者及家属对脊髓血管畸形的病因、治疗方案（如介入栓塞术）、术后护理要点（如体位要求、康复训练时间）均不了解，入院时询问“为什么会突然出血”“手术需要做什么准备”，出院前对复查时间、居家康复注意事项掌握不全，存在知识缺乏问题。（七）有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、躯体活动障碍导致下肢静脉血流缓慢、血液瘀滞有关患者双下肢活动受限，下肢静脉血流速度减慢（超声检查提示下肢静脉血流峰速较正常降低20%），且脊髓损伤后凝血功能可能出现继发性改变（如血小板聚集性增加），增加深静脉血栓形成风险，严重时可能引发肺栓塞。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）疼痛管理：患者腰部及双下肢疼痛缓解，VAS评分降至3分以下，夜间睡眠时长≥6小时，无需频繁使用镇痛药物。活动管理：协助患者完成双下肢被动关节活动训练，保持肢体功能位，预防关节僵硬；患者可在协助下完成床上翻身（每2小时一次），无体位性低血压发生。排尿管理：解除尿潴留，残余尿量降至100ml以下；建立规律排尿习惯，24小时尿量恢复至1500-2000ml，无尿路感染迹象（尿常规白细胞阴性）。皮肤管理：每日评估皮肤状况，骶尾部、足跟部皮肤无红肿、压痛，皮肤完整性保持良好。心理与知识管理：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；掌握疾病基本病因及入院后治疗流程（如检查项目、用药目的）。（二）中期目标（入院4-7天，术前/保守治疗期间）疼痛管理：疼痛持续缓解，VAS评分维持在2分以下，可自主配合康复训练，无疼痛相关并发症（如胃肠道不适）。活动管理：双下肢肌力提升至4级（左下肢3+级→4级，右下肢3+级→4级），可在辅助器具（如助行器）帮助下床边站立（每次5-10分钟），无跌倒风险。排尿管理：若留置导尿管，可完成间歇性夹管训练，膀胱功能逐渐恢复，残余尿量＜50ml；拔除导尿管后可自主排尿，无尿失禁或尿潴留。血栓预防：下肢静脉血流速度恢复正常，超声检查无血栓形成迹象；患者掌握踝泵运动方法，可自主完成训练（每次15分钟，每天3次）。心理与知识管理：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分＜45分；掌握术前准备要点（如禁食禁水时间、备皮范围）及术后康复训练初步方法。（三）长期目标（出院前及出院后1个月）功能恢复：双下肢肌力提升至4+级，可独立行走（每次20-30分钟，每天2次），JOA脊髓功能评分提升至10分以上；排尿功能完全恢复，可自主规律排尿，残余尿量＜30ml。并发症预防：无压疮、深静脉血栓、尿路感染等并发症发生；患者可自主完成皮肤护理及体位变换。心理与知识管理：患者焦虑情绪消失，SAS评分＜40分；掌握居家康复训练计划（如肌力训练、平衡训练）、药物使用方法（如营养神经药物）及复查时间（出院后1个月、3个月复查MRI），可独立完成自我护理。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预体位护理：入院后立即协助患者取绝对卧床休息，抬高床头15-30°，保持脊柱中立位，避免弯腰、扭转脊柱或过度活动；翻身时采用“三人轴线翻身法”，一人固定头部及肩部，一人固定腰臀部，一人固定双下肢，同步翻身，避免牵拉脊髓加重疼痛，每2小时翻身一次，翻身前后评估疼痛评分。疼痛评估与记录：采用VAS评分法每4小时评估一次疼痛，记录疼痛部位、性质（酸痛、刺痛）、诱发因素（翻身、活动）及缓解情况；若疼痛评分＞4分，及时报告医生调整镇痛方案；夜间加强疼痛评估（每6小时一次），确保患者睡眠质量。药物干预：遵医嘱给予甘露醇注射液（20%甘露醇125ml静脉滴注，每8小时一次）减轻脊髓水肿，降低脊髓压迫导致的疼痛；同时给予布洛芬缓释胶囊（0.3g口服，每12小时一次）镇痛，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。观察药物不良反应：甘露醇滴注时控制速度（40滴/分），避免速度过快导致头痛、恶心，每日监测电解质（血钾、血钠），防止电解质紊乱；布洛芬口服后观察有无胃肠道不适（如胃痛、恶心），指导患者饭后服用，减少胃黏膜刺激。非药物镇痛：①冷敷干预：用毛巾包裹冰袋（温度4-8℃）敷于腰部疼痛部位，每次15-20分钟，每天3次，缓解局部炎症反应；②放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒）及渐进式肌肉放松训练（从双上肢开始，依次放松肩、胸、腰、双下肢肌肉），每次10分钟，每天2次，转移注意力，减轻疼痛感知；③音乐疗法：根据患者喜好播放舒缓音乐（如古典音乐），每次20分钟，每天3次，通过听觉刺激缓解疼痛相关焦虑情绪。通过干预，患者入院第2天VAS评分降至3分，夜间可连续睡眠6.5小时；入院第3天停用布洛芬，仅依赖甘露醇及非药物干预，VAS评分维持在2分以下，翻身时疼痛明显减轻。（二）躯体活动障碍的护理干预肢体功能位维持：入院当天为患者双下肢佩戴足托，保持踝关节中立位（90°），预防足下垂；膝关节下垫软枕，保持膝关节微屈（15-30°），避免膝关节过伸导致关节僵硬；定时检查肢体位置，每4小时调整一次，确保功能位正确。被动康复训练：入院第1天开始，协助患者进行双下肢被动关节活动训练：①踝泵运动：协助患者踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次15分钟，每天3次；②膝关节屈伸训练：一手固定膝关节，一手托住小腿，缓慢屈伸膝关节（范围0-90°），每个动作保持3秒，每次10分钟，每天3次；③髋关节外展内收训练：一手固定髋关节，一手托住大腿，缓慢外展（≤30°）、内收髋关节，每个动作保持3秒，每次10分钟，每天3次。训练时动作轻柔，避免过度用力导致疼痛，训练后评估双下肢肌力及肌张力。主动康复训练：入院第3天，患者疼痛缓解后，指导进行主动训练：①直腿抬高训练：患者仰卧位，缓慢抬高下肢（离床面10-15cm），保持5秒后放下，左、右下肢交替进行，每次每侧10次，每天3次，逐渐增加高度至30cm；②桥式运动：患者仰卧位，屈膝，双脚踩床，缓慢抬起臀部（离床面5-10cm），保持5秒后放下，每次10次，每天3次，增强腰背部及下肢肌力；③平衡训练：入院第5天，患者双下肢肌力提升至3+级后，在床边安装防护栏，协助患者坐起（床头抬高90°），适应5分钟后，指导患者在助行器辅助下站立，专人守护防跌倒，每次站立5分钟，每天2次，逐渐延长至10分钟。辅助器具使用指导：根据患者肌力恢复情况，选择合适的助行器（四脚助行器），指导患者正确握住助行器扶手，保持身体直立，迈脚时先迈健侧下肢（右下肢），再迈患侧下肢（左下肢），步幅控制在15-20cm，避免过快导致失衡；训练时地面保持干燥，清除障碍物，确保环境安全。通过干预，患者入院第4天双下肢肌力提升至左下肢3+级、右下肢4级；入院第6天可在助行器辅助下站立10分钟，无跌倒风险；出院前双下肢肌力提升至左下肢4级、右下肢4+级，可独立行走20分钟。（三）排尿障碍的护理干预膀胱评估与监测：入院当天采用超声残余尿量测定仪评估膀胱残余尿量（约200ml），记录24小时出入量，每4小时评估膀胱充盈度（叩诊膀胱区，从脐下向耻骨联合方向叩诊，浊音界出现即为膀胱充盈）；若患者出现下腹部胀痛、排尿困难超过8小时，及时报告医生。导尿护理：入院第1天，遵医嘱给予留置导尿（14Fr双腔气囊导尿管），操作时严格无菌，润滑导尿管前端（使用石蜡油），缓慢插入（插入长度4-6cm，见尿后再插入5-7cm），注入生理盐水10ml固定气囊。采用间歇性夹管训练：夹闭导尿管，每3-4小时开放一次（或患者有尿意时开放），模拟正常排尿反射，促进膀胱功能恢复；每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次（消毒范围包括尿道口、龟头及导尿管近端5cm），每周更换导尿管一次，更换时观察尿道黏膜有无损伤。尿液观察与感染预防：每日观察尿液颜色、性状（如清澈度、有无絮状物），记录尿液量；若尿液出现浑浊、异味或白细胞升高，及时留取尿培养，遵医嘱给予抗生素（如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次）；鼓励患者多饮水（每日2000-2500ml），增加尿量，稀释尿液，减少尿路感染风险。排尿功能训练：入院第5天，患者残余尿量降至80ml，遵医嘱拔除导尿管。拔管前1天，指导患者进行盆底肌训练：收缩肛门及尿道口肌肉（类似憋尿动作），保持5秒，放松3秒，每次15分钟，每天3次，增强膀胱括约肌功能；拔管后，指导患者定时排尿（每2-3小时一次），排尿时取坐位，按压下腹部（从脐下向耻骨联合方向轻柔按压），辅助排尿；拔管后第2天，超声复查残余尿量约40ml，患者可自主排尿，无尿潴留。通过干预，患者入院第7天完全恢复自主排尿，24小时尿量约1800ml，尿常规检查无异常，无尿路感染发生。（四）皮肤完整性与深静脉血栓的预防护理皮肤护理：①评估与观察：每日早晚各一次评估皮肤状况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟部等受压部位，记录皮肤颜色、温度、有无红肿、压痛；若出现皮肤发红（按压后不褪色），及时增加翻身频次（每1小时一次），局部涂抹赛肤润保护皮肤。②压疮预防：使用气垫床（交替充气模式，压力设定为40mmHg），减少局部皮肤压力；保持床单位整洁、干燥、平整，避免褶皱、碎屑；翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤；患者出汗时及时擦拭，更换衣物，保持皮肤干燥。③营养支持：遵医嘱给予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜），每日蛋白质摄入量约1.2g/kg（76g），必要时补充维生素C（100mg口服，每天3次），增强皮肤抵抗力；每周监测体重，确保体重稳定（无明显下降）。深静脉血栓预防：①血流监测：入院第2天完善下肢血管超声检查，了解静脉血流情况；每日观察双下肢有无肿胀、疼痛（尤其是小腿后侧），测量下肢周径（膝上15cm、膝下10cm处），若双侧周径差＞1cm，及时报告医生。②运动干预：指导患者自主完成踝泵运动（背伸、跖屈），每次15分钟，每天3次；卧床期间协助进行下肢按摩（从脚踝向大腿方向轻柔按摩，每次10分钟，每天2次），促进静脉回流；患者可站立后，鼓励在助行器辅助下行走，每次15分钟，每天2次，减少血液瘀滞。③药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液（4100IU皮下注射，每天1次），注射部位选择腹部（脐周2cm外），轮换注射点，避免同一部位反复注射；用药期间监测凝血功能（每3天一次），观察有无出血倾向（如皮肤瘀斑、牙龈出血）。通过干预，患者住院期间骶尾部、足跟部皮肤无红肿、破损，无压疮发生；下肢血管超声复查（入院第7天）提示静脉血流正常，无深静脉血栓形成；出院时双下肢周径对称，无肿胀疼痛。（五）焦虑与知识缺乏的护理干预心理护理：①焦虑评估：入院当天采用SAS焦虑自评量表评估患者焦虑程度（62分，中度焦虑），每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），倾听患者主诉，了解焦虑原因（担心预后、手术风险）。②心理疏导：用通俗易懂的语言解释疾病病因（脊髓血管畸形破裂出血）、治疗方案（介入栓塞术封堵畸形血管）及预后（多数患者术后3-6个月可恢复正常功能），介绍本院同类手术成功案例（如“上月有一位类似患者，术后1个月就能正常行走”），缓解患者对预后的担忧；鼓励家属参与护理，如协助患者康复训练、陪伴聊天，给予情感支持，减少患者孤独感。③放松干预：指导患者进行正念冥想训练（每日早晚各一次，每次10分钟），通过专注呼吸、排除杂念缓解焦虑；夜间睡前播放舒缓音乐，促进睡眠，改善焦虑相关失眠。健康宣教：①分阶段宣教：入院时（第1-2天）：讲解疾病基本知识、入院后检查项目（如CTA、MRI）及目的、用药方法（如甘露醇、布洛芬）及注意事项；术前（第4-5天）：讲解介入栓塞术手术流程（局部麻醉、经股动脉穿刺、栓塞畸形血管）、术前准备（术前6小时禁食、2小时禁水，备皮范围为双侧腹股沟区）、术后体位要求（术后平卧24小时，穿刺侧下肢制动6小时）；出院前（第8-9天）：讲解居家康复训练计划（肌力训练、平衡训练）、药物使用（甲钴胺片0.5mg口服，每天3次，营养神经，疗程1个月）、复查时间（出院后1个月、3个月复查胸椎MRI）及应急处理（如出现下肢无力加重、排尿困难及时就诊）。②多样化宣教：采用“口头讲解+手册发放+视频演示”模式，发放《脊髓血管畸形患者康复手册》（含疾病知识、康复训练图），播放术后康复训练视频（如直腿抬高、踝泵运动），确保患者及家属理解；宣教后采用“提问反馈”方式（如“术后穿刺侧下肢需要制动多久”），评估掌握情况，未掌握部分重新讲解。通过干预，患者入院第5天SAS评分降至48分（轻度焦虑），出院前SAS评分降至38分（无焦虑）；出院时患者及家属可正确复述术后康复训练方法、药物用法及复查时间，知识掌握率达90%以上。（六）手术前后的专项护理（患者于入院第6天全麻下行“胸椎脊髓血管畸形介入栓塞术”）术前护理：①术前评估：完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图），确保无手术禁忌证；评估患者双下肢肌力、感觉功能，记录基础数据（左下肢3+级，右下肢4级），便于术后对比；评估穿刺部位（双侧腹股沟区）皮肤情况，无红肿、破损。②术前准备：术前1天进行腹股沟区备皮，清洁皮肤；术前晚给予艾司唑仑片1mg口服，帮助睡眠；术前6小时禁食、2小时禁水，术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射（镇静）、阿托品0.5mg肌内注射（减少腺体分泌）；准备好术后监护设备（心电监护仪、血氧饱和度监测仪）及急救药品（肾上腺素、多巴胺）。③术前心理护理：手术前1小时与患者沟通，告知手术医生经验、手术成功率（本院同类手术成功率95%以上），缓解手术焦虑；指导患者术中配合要点（如保持平卧、避免随意活动），减少术中风险。术后护理：①生命体征监测：术后返回病房，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟一次，连续2小时，稳定后改为每1小时一次，连续6小时，再改为每2小时一次至术后24小时；若出现血压升高（＞140/90mmHg），及时报告医生，遵医嘱给予硝苯地平片10mg舌下含服，避免血压过高导致再出血。②穿刺部位护理：术后穿刺侧下肢制动6小时，平卧24小时，避免弯曲；观察穿刺部位有无渗血、渗液，用沙袋（500g）压迫穿刺点6小时，压迫期间观察下肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动（每30分钟一次），若出现足背动脉搏动减弱、下肢发凉，及时调整沙袋位置，避免压迫过紧。③神经系统评估：术后每2小时评估双下肢肌力、感觉功能及排尿情况，与术前对比；术后6小时患者双下肢肌力恢复至左下肢4级、右下肢4+级，感觉平面无上升，排尿功能正常（自主排尿，残余尿量30ml），无脊髓再损伤迹象。④并发症观察：观察有无造影剂不良反应（如恶心、呕吐、皮疹），术后鼓励患者多饮水（2500ml/天），促进造影剂排泄；观察有无脊髓再出血迹象（如突发剧烈疼痛、肌力下降、感觉平面上升），若出现上述症状，立即报告医生，完善MRI检查。患者术后恢复顺利，无穿刺部位渗血、造影剂不良反应及脊髓再出血，术后第3天（入院第9天）达到出院标准，办理出院。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者张某住院期间（9天），通过系统化护理干预，各项护理目标均顺利达成：①疼痛完全缓解，出院时VAS评分0分；②双下肢肌力提升至左下肢4级、右下肢4+级，可独立行走20分钟，JOA脊髓功能评分提升至10分；③排尿功能完全恢复，自主规律排尿，残余尿量＜30ml；④无压疮、深静脉血栓、尿路感染等并发症发生；⑤焦虑情绪消失，SAS评分38分；⑥掌握居家康复及自我护理知识，出院时知识掌握率90%以上。患者及家属对护理工作满意度为100%。（二）护理过程中存在的不足康复训练依从性问题：患者入院初