脊髓压迫症患者感觉障碍个案护理

脊髓压迫症患者感觉障碍个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，已婚，超市收银员，身高158cm，体重60kg，于2025年X月X日因“腰痛伴双下肢麻木3个月，加重1周”入院。患者日常工作需长时间站立（每日8-10小时），既往无脊柱外伤史，家族中无脊髓疾病或遗传性神经病变患者。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰部钝痛，疼痛局限于L4-L5椎体区域，视觉模拟评分（VAS）4分，休息后可缓解；同时伴双下肢小腿外侧麻木感，触碰时感觉迟钝，但无明显疼痛或烧灼感，未影响日常行走及工作，未就医。1周前因超市促销活动，患者连续3天长时间站立并搬运货物后，腰痛症状加重，VAS评分升至7分，呈持续性胀痛，夜间平卧时需垫软枕缓解；双下肢麻木范围扩大至足底，行走时自觉下肢无力，需扶拐辅助，无法独立上下楼梯，且出现足底“踩棉感”，偶有排尿时尿流细弱感，无尿失禁或尿潴留。为进一步诊治，患者前往我院骨科就诊，门诊以“腰椎间盘突出伴椎管狭窄、脊髓压迫症”收入院。（三）既往史与个人史患者既往有高血压病史5年，规律服用苯磺酸氨氯地平片（5mg/次，每日1次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认2型糖尿病、冠心病、慢性肾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；对青霉素类药物过敏（既往使用后出现皮疹）；无吸烟、饮酒史，饮食规律，每日饮水量约1500ml，睡眠质量尚可（入院前因腰痛每晚睡眠约5小时）；日常缺乏运动，工作之余多久坐。（四）专科评估感觉功能评估：采用Semmes-Weinstein单丝测试、针刺觉测试、温度觉测试评估感觉障碍情况。结果显示：双下肢小腿外侧至足底区域针刺觉减退，右侧较左侧明显（右侧针刺觉评分3分，左侧4分，正常为5分）；右侧足底Semmes-Weinstein单丝测试值为5.07（提示感觉减退），左侧为4.17（提示轻度感觉减退）；双下肢温度觉（冷水、温水辨别）均迟钝，右侧需温差≥8℃方可辨别，左侧需温差≥5℃（正常≤3℃）；躯干感觉正常，无鞍区感觉障碍。运动功能评估：采用肌力分级法（0-5级）评估肢体肌力，双上肢肌力均为5级，肌张力正常；双下肢肌力：左侧髋屈肌、膝伸肌肌力4级，右侧髋屈肌、膝伸肌肌力3级，双下肢肌张力正常；踝背屈肌力左侧4级、右侧3级；直腿抬高试验：左侧抬高45°时出现腰痛，右侧抬高30°时出现腰痛伴下肢放射痛（阳性）；“4”字试验阴性，托马斯征阴性。神经系统反射评估：膝反射（L3-L4）：左侧减弱（+），右侧明显减弱（±）；跟腱反射（L5-S1）：双侧减弱（±）；腹壁反射、提睾反射均正常；巴宾斯基征、查多克征等病理征均未引出；无肌束震颤或肌肉萎缩。疼痛评估：除腰痛（VAS7分）外，双下肢无明显疼痛，仅伴麻木不适感；翻身、改变体位时腰痛加重，佩戴腰围后可缓解约20%。（五）辅助检查影像学检查：腰椎MRI（2025年X月X日，我院影像号：MR25XXXX）示：腰椎生理曲度变直，L4/L5椎间盘突出（中央型），突出物大小约8mm×5mm，T2WI呈低信号，压迫硬膜囊及左侧L5神经根，相应节段脊髓前缘受压，脊髓信号未见明显异常；L5/S1椎间盘轻度突出（旁中央型），突出物大小约3mm×2mm，未明显压迫神经根；L4-L5椎管矢状径约8mm（正常≥10mm，提示椎管狭窄）；腰椎椎体边缘可见轻度骨质增生，椎间隙无明显狭窄。神经电生理检查：肌电图+神经传导速度测定（2025年X月X日，我院电生理号：EMG25XXXX）示：双下肢腓总神经、胫神经运动传导速度减慢（腓总神经右侧42m/s、左侧45m/s，正常≥45m/s；胫神经右侧40m/s、左侧43m/s，正常≥42m/s），感觉神经动作电位波幅降低（腓总神经右侧5μV、左侧8μV，正常≥10μV；胫神经右侧6μV、左侧9μV，正常≥12μV）；双下肢胫前肌、腓肠肌肌电图示：静息时未见自发电位，轻收缩时运动单位动作电位时限延长、波幅增高，提示神经源性损害。实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比55%（正常50-70%），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；生化检查：空腹血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常2.1-2.75mmol/L），血沉15mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白6mg/L（正常0-10mg/L）；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞0-1/HPF，尿白细胞0-2/HPF，无异常。二、护理问题与诊断（一）感觉紊乱（触觉、痛觉、温度觉减退）相关因素：L4/L5椎间盘突出伴椎管狭窄导致脊髓及神经根受压，神经传导功能障碍。证据支持：患者双下肢小腿外侧至足底区域针刺觉减退（右侧3分、左侧4分），右侧足底Semmes-Weinstein单丝测试值5.07，双下肢温度觉辨别迟钝，肌电图示双下肢神经传导速度减慢、感觉波幅降低。（二）有受伤的风险相关因素：双下肢感觉障碍导致对伤害性刺激（如冷热、碰撞）感知能力下降，且下肢肌力减退（右侧3级）、行走需扶拐，平衡能力受损。证据支持：患者存在足底“踩棉感”，行走时易失衡；温度觉迟钝可能导致烫伤或冻伤；感觉减退可能忽视皮肤损伤（如摩擦、压迫）。（三）肢体活动障碍相关因素：脊髓压迫致下肢肌力减退（右侧髋屈肌、膝伸肌3级），腰痛限制躯体活动。证据支持：患者无法独立行走、上下楼梯，需扶拐辅助；直腿抬高试验阳性，翻身、改变体位时腰痛加重（VAS7分）。（四）焦虑相关因素：对疾病预后不确定（担心瘫痪、影响工作），感觉障碍及活动受限导致生活质量下降。证据支持：患者入院时自述“害怕以后站不起来，没法工作”，情绪低落，入睡困难（入院前每日睡眠5小时），焦虑自评量表（SAS）评分55分（正常≤50分，提示轻度焦虑）。（五）知识缺乏（缺乏疾病护理及康复知识）相关因素：患者首次患病，未接受过脊髓压迫症相关健康指导，对病因、治疗方案、康复训练方法及自我保护措施不了解。证据支持：患者入院时询问“这个病能不能治好”“以后还能站着工作吗”，不清楚康复训练的具体方法，日常工作中长时间站立未采取防护措施。三、护理计划与目标（一）短期护理计划与目标（入院3天内）感觉功能管理：每日定时（上午9:00、下午16:00）采用Semmes-Weinstein单丝、针刺觉、温度觉测试评估感觉障碍变化，建立感觉评估基线；指导患者识别感觉减退区域，避免该区域直接接触冷热物品。安全防护：完成病房环境改造（床栏拉起、地面铺防滑垫、清除通道杂物）；向患者及家属讲解感觉障碍相关受伤风险，指导患者穿柔软透气的棉质袜子，行走时扶稳扶手，避免突然转身或快速行走；入院24小时内教会患者及家属1种自我保护方法（如用手背测试水温）。疼痛与活动管理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊（200mg/次，每日2次）口服止痛，用药后30分钟评估VAS评分，目标降至5分以下；协助患者采取舒适体位（仰卧位时腰部垫5cm厚软枕，侧卧位时腰部垫薄枕），指导患者进行踝泵运动（每次收缩10秒、放松5秒，每次15分钟，每日3次）。心理护理：入院当日与患者沟通30分钟，倾听其担忧，用通俗易懂的语言解释疾病病因（长期站立致椎间盘突出）及治疗方案（先保守治疗，无效再手术）；介绍1例康复良好的同类患者案例，缓解焦虑，目标SAS评分降至50分以下。健康指导：入院第2天发放脊髓压迫症护理手册，讲解疾病相关知识（避免久坐久站、佩戴腰围的方法），指导患者及家属观察药物不良反应（如塞来昔布可能引起胃肠道不适），目标患者能复述2项核心护理要点。（二）长期护理计划与目标（出院时）感觉功能改善：患者双下肢针刺觉评分较入院时提高1级（右侧≥4分、左侧≥5分），右侧足底Semmes-Weinstein单丝测试值≤4.56，双下肢温度觉辨别温差≤4℃，能准确识别感觉障碍区域的轻微刺激。安全防护：患者及家属能独立实施3种以上自我保护措施（如避免穿拖鞋行走、使用热水袋时外包毛巾），住院期间无跌倒、烫伤、皮肤损伤等意外事件发生。肢体活动恢复：患者腰痛VAS评分≤3分，双下肢肌力恢复至右侧4级、左侧5级，能独立行走100米，可自主上下楼梯（每层10级），能完成直腿抬高训练（抬高角度≥60°，每次10组，每日2次）。心理状态改善：患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤40分，能客观看待疾病预后，主动参与康复训练，对出院后生活及工作有合理预期。知识掌握：患者及家属能完整复述疾病护理要点（如腰围佩戴时间、康复训练计划）、药物服用方法及不良反应处理措施，能独立制定出院后1周的康复训练计划。四、护理过程与干预措施（一）感觉评估与监测干预标准化评估实施：每日上午9:00、下午16:00由责任护士进行感觉评估，评估前确保患者处于安静状态，环境温度控制在22-24℃，避免干扰。针刺觉测试采用无菌针灸针（0.30mm×25mm），在双下肢小腿外侧、足底分3个点轻刺，让患者判断“有”或“无”，并按0-5分分级（0分：无感觉，5分：正常）；温度觉测试用两个分别盛有32℃（温水）、40℃（稍热水）的玻璃杯，外包毛巾后分别接触双下肢皮肤，让患者辨别“冷”或“热”，记录辨别所需最小温差；Semmes-Weinstein单丝测试从细到粗（2.83-6.65号），垂直接触皮肤，患者说出“感觉到”时记录单丝号。评估结果记录与干预调整：入院第1天评估结果：右侧针刺觉3分、左侧4分，右侧足底单丝5.07，温度觉辨别温差右侧8℃、左侧5℃；入院第3天：右侧针刺觉3分、左侧4分，右侧足底单丝5.07，温度觉辨别温差右侧7℃、左侧5℃（无明显变化），立即与医生沟通，遵医嘱增加甲钴胺片（0.5mg/次，每日3次）口服营养神经，同时调整评估频率为每日3次（增加晚间20:00评估）；入院第5天：右侧针刺觉4分、左侧5分，右侧足底单丝4.73，温度觉辨别温差右侧6℃、左侧4℃（开始改善），继续维持甲钴胺用药及原评估频率；入院第7天：右侧针刺觉4分、左侧5分，右侧足底单丝4.56，温度觉辨别温差右侧4℃、左侧3℃（达到短期目标），评估频率恢复为每日2次。感觉再训练干预：入院第4天开始实施感觉再训练，指导患者闭目用双手触摸不同质地物品（如棉布、丝绸、砂纸），先在正常感觉的上肢训练，再过渡到双下肢感觉障碍区域，每次训练10分钟，每日2次；用不同形状的积木（圆形、方形、三角形）让患者用足底触摸辨别，每次5分钟，每日1次，训练后记录患者辨别正确率（入院第4天正确率40%，入院第7天提升至80%）。（二）防受伤护理干预环境安全改造：入院当日责任护士与家属共同整理病房，将患者常用物品（水杯、呼叫器）放在床头伸手可及处，移除床旁椅子、垃圾桶等障碍物；地面铺防滑垫（厚度2cm，摩擦力系数≥0.8），卫生间安装扶手（高度85cm，间距30cm），马桶旁放置助行凳；病房照明亮度调至300lux（避免过暗导致视物不清），夜间开启地灯（亮度50lux，避免强光刺激睡眠）；床栏拉起两侧（高度50cm），告知患者翻身时需先呼叫护士协助，禁止自行翻越床栏。伤害风险规避指导：针对温度觉迟钝，指导患者及家属用手背测试水温（手背皮肤感觉更敏感），水温控制在38-40℃，避免使用热水袋、电热毯；洗澡时先放冷水再放热水，家属在旁协助；针对触觉减退，指导患者穿宽松棉质袜子（避免过紧压迫皮肤），选择防滑鞋（鞋底纹路深度≥3mm），行走时步幅减小（每步20-30cm），速度放慢（每分钟30-40步），避免在湿滑地面行走；每日协助患者检查双下肢皮肤（尤其是足底、踝部），观察有无红肿、破损，若发现皮肤发红，立即用软毛巾冷敷（每次15分钟，每日3次），避免摩擦。跌倒风险监测：采用Morse跌倒风险评估量表，入院时评估得分为65分（高风险），每日重新评估1次。为患者佩戴黄色“防跌倒”标识，告知同病房患者协助提醒；每次下床前，指导患者先卧床30秒、坐起30秒、站立30秒，再行走（“3个30秒”原则）；家属陪伴时，告知其需保持患者在视线范围内，若离开需呼叫护士；入院第3天，患者下床时因下肢无力险些跌倒，立即增加床旁护工协助时间（每日8:00-20:00在旁陪护），并调整助行器为四轮式（之前为双拐，稳定性较差），后续住院期间未再发生跌倒风险事件。（三）肢体活动障碍护理干预疼痛控制干预：遵医嘱给予塞来昔布胶囊（200mg/次，每日2次）口服，用药时间为早餐后、晚餐后（减少胃肠道刺激），用药后30分钟评估VAS评分：入院第1天用药后VAS降至5分，第2天降至4分，第3天降至3分（达到短期目标）；同时采用物理止痛方法，每日上午10:00、下午15:00给予腰椎牵引（重量5kg，每次20分钟，每日2次），牵引时保持患者腰椎前屈10°，牵引后协助患者平卧休息30分钟；腰部冷敷（入院前3天，每次15分钟，每日3次），3天后改为热敷（温度45℃，每次20分钟，每日2次），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。体位护理：指导患者采取“腰椎保护体位”，仰卧位时腰部垫5cm厚软枕（宽度与腰部生理曲度匹配），膝关节下垫薄枕（高度10cm），放松腰部肌肉；侧卧位时，两膝之间夹软枕（厚度15cm），避免腰部扭转；禁止患者长时间弯腰（如捡东西时需先蹲下，保持腰部直立）、久坐（每次坐立不超过30分钟，需站立活动5分钟）、久站（每次站立不超过40分钟，需坐下休息10分钟）；每日协助患者翻身4次（每6小时1次），翻身时采用“轴式翻身法”（护士一手托肩、一手托髋，保持脊柱直线翻身），避免腰部扭曲。肌力与功能训练：（1）踝泵运动：入院第1天开始，指导患者平卧，双脚缓慢勾起（背屈），保持10秒，再缓慢下压（跖屈），保持10秒，每次15分钟，每日3次，责任护士在旁指导，确保动作标准（避免只动脚尖），入院第3天患者可独立完成，未出现疲劳感。（2）直腿抬高训练：入院第3天开始，指导患者平卧，双腿伸直，缓慢抬高一侧下肢，抬高过程中保持膝关节伸直，抬高至出现腰痛或下肢麻木时停留5秒，再缓慢放下，每次10组（每侧5组），每日2次；入院第5天，患者左侧可抬高至50°，右侧可抬高至40°，遵医嘱在右侧脚踝处绑1kg沙袋训练，逐渐增加抬高角度；入院第7天，左侧可抬高至70°，右侧可抬高至60°（达到短期目标）。（3）腰背肌训练：入院第5天开始，指导患者进行“五点支撑法”训练（仰卧位，双脚、双肘、头部支撑床面，腰部抬起离开床面，保持5秒，放下休息5秒），每次5组，每日1次；训练时护士在旁保护，避免患者腰部过度用力，若出现腰痛加重立即停止；入院第7天，患者可完成8组训练，腰部抬起高度约5cm。（4）行走训练：入院第4天开始，在护士及家属协助下，患者使用四轮助行器进行床边站立训练（每次5分钟，每日2次）；入院第5天开始行走训练，从病房内行走（距离10米）开始，逐渐增加距离，每日2次；入院第7天，患者可独立使用助行器行走50米，无明显腰痛及下肢无力感。（四）心理护理干预焦虑评估与沟通：入院当日采用SAS量表评估患者焦虑程度（评分55分），与患者一对一沟通，了解其焦虑主要源于“担心瘫痪无法工作”“害怕手术”。针对“瘫痪担忧”，用腰椎MRI影像图向患者解释：目前脊髓压迫仅导致神经传导减慢，无脊髓变性，及时治疗后多数患者可恢复；针对“手术恐惧”，告知患者目前先采取保守治疗（药物+物理治疗+康复训练），仅当保守治疗无效时才考虑手术，且手术技术成熟（我院此类手术成功率95%以上），缓解其对手术的恐惧。情绪疏导与支持：每日安排15-20分钟与患者沟通，倾听其感受，若患者出现情绪低落，用“共情式回应”（如“我理解你现在因为不能工作而着急，这是很正常的感受”），避免否定其情绪；邀请同病房康复良好的患者（腰椎间盘突出术后1周）与患者交流，分享康复经验（如“我之前也走不了路，训练1周后就能自己走了”），增强患者信心；鼓励家属每日陪伴1小时以上，给予情感支持，协助患者完成康复训练，让患者感受到家庭支持。放松训练：入院第2天开始，指导患者进行深呼吸放松训练（取舒适卧位，用鼻缓慢吸气4秒，屏息2秒，用口缓慢呼气6秒），每次10分钟，每日2次；训练时播放轻柔音乐（如古典音乐），帮助患者放松；入院第3天，患者自述训练后焦虑感减轻，入睡时间缩短（从入院前1小时缩短至30分钟）；入院第7天，再次评估SAS评分，降至42分（接近短期目标）。（五）健康指导干预疾病知识指导：入院第2天发放图文版《脊髓压迫症护理手册》，用通俗语言讲解疾病病因（长期站立致腰椎间盘退变、突出）、诱发因素（劳累、弯腰搬重物、久坐久站）、治疗流程（保守治疗4-6周，无效则手术）；通过提问方式强化记忆（如“哪些情况会加重你的腰痛？”），确保患者能准确回答“久坐、久站、搬重物”。用药指导：向患者及家属讲解所用药物的作用、用法及不良反应：塞来昔布胶囊（止痛，200mg/次，每日2次，餐后服，可能出现胃痛、恶心，若出现需及时告知护士）；甲钴胺片（营养神经，0.5mg/次，每日3次，无明显不良反应）；苯磺酸氨氯地平片（控制血压，5mg/次，每日1次，晨起服，注意监测血压）。为患者制作“用药时间表”，贴在床头，提醒按时服药；每日检查患者服药情况，避免漏服或错服。腰围佩戴指导：告知患者腰围的作用（限制腰部活动，减轻椎间盘压力），指导其正确佩戴方法：腰围上缘齐肋下缘，下缘至臀裂，松紧度以能插入1指为宜；佩戴时间：站立、行走时佩戴，平卧、坐位休息时取下（避免长期佩戴导致腰背肌萎缩），每日佩戴不超过8小时；选择透气、有支撑性的腰围（我院提供医用腰围，患者试戴合适后购买）。出院前康复计划指导：入院第6天开始，与康复师共同为患者制定出院后1周康复计划：踝泵运动（每次15分钟，每日3次）、直腿抬高训练（每侧10组，每日2次，右侧沙袋增至1.5kg）、五点支撑法（10组，每日1次）、行走训练（每日2次，每次100米）；指导患者及家属记录训练日记（包括训练次数、时间、感受），告知患者出院后1周返院复查，根据恢复情况调整计划。生活方式指导：指导患者调整工作方式，出院后1个月内避免长时间站立（每次不超过30分钟），建议与超市沟通调整岗位（如改为收银台坐岗）；日常避免弯腰搬重物（搬物时需蹲下，使物品贴近身体，用腿部力量站起）；饮食上增加高蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）、高钙（如豆制品、虾皮）食物摄入，每日蛋白质摄入量72-90g（按1.2-1.5g/kg计算），促进神经修复及骨骼健康；每日饮水量保持1500-2000ml，预防便秘（便秘时腹压增加可能加重腰痛）。（六）病情观察与并发症预防干预病情变化观察：每日观察患者感觉障碍变化（麻木范围、程度）、肌力变化、腰痛程度，若出现麻木范围扩大至鞍区、肌力下降、腰痛加重或出现排尿困难，立即报告医生；每日监测患者血压（因高血压可能影响神经供血），每日早晚各测1次，记录血压值（入院期间血压维持在135-140/82-88mmHg，控制良好）；观察患者排尿情况，询问排尿是否顺畅，有无尿潴留（入院期间患者排尿正常，无尿潴留）。并发症预防：（1）压疮预防：患者因活动受限，需预防压疮，每日协助患者翻身4次，翻身时检查骨突部位（骶尾部、足跟）皮肤情况，用温水擦拭皮肤（每日2次），保持皮肤清洁干燥；患者卧床时使用气垫床（压力调节至30mmHg），避免局部受压过久；入院期间患者皮肤完整，无压红、破损。（2）深静脉血栓预防：除踝泵运动外，每日观察双下肢有无肿胀、疼痛（深静脉血栓典型表现），测量双下肢腿围（膝下10cm处），入院期间双下肢腿围差均＜1cm，无肿胀；指导患者卧床时抬高双下肢15°，促进静脉回流，预防血栓形成。（3）药物不良反应观察：观察塞来昔布胶囊的胃肠道反应，询问患者有无胃痛、恶心，入院期间患者无明显胃肠道不适；观察甲钴胺片有无过敏反应（如皮疹），患者皮肤无异常。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点评估体系完善：采用多维度评估工具（VAS、Semmes-Weinstein单丝、肌力分级、SAS），从感觉、运动、疼痛、心理多方面全面评估患者病情，且评估频率根据病情变化调整（如感觉无改善时增加评估次数），确保及时掌握病情动态，为护理干预提供依据。干预措施个体化：根据患者感觉障碍程度、肌力分级制定针对性干预方案，如右侧肌力差，在训练中针对性增加右侧沙袋负荷；针对患者焦虑原因（担心工作、恐惧手术），采用“病因式疏导”，而非笼统的心理安慰，干预效果更显著。多学科协作：与医生、康复师共同制定护理及康复计划，如康复师协助制定出院后训练方案，医生指导药物调整，形成“医护康一体化”护理模式，确保干预措施科学、有效。患者及家属参与：护理过程中注重引导患者及家属参与，如共同整理病房环境、家属协助训练、指导家属观察病情，提高患者及家属的自我护理能力，为出院后延续护理奠定基础。（二）护理过程不足康复训练依从性管理不足：入院前3天，患者因对康复训练重要性认识不足，存在训练敷衍（如踝泵运动动作不标准、次数减少）的情况，导致前3天感觉及肌力改善不明显；分析原因：健康指导时未充分强调训练与康复的关联性，患者未意识到“训练不足会影响恢复速度”。健康指导方式单一：初期健康指导以“口头讲解+手册”为主，患者因焦虑情绪，对口头讲解内容记忆不牢（如出院前仍忘记甲钴胺服用次数）；且手册内容偏文字化，患者