脊髓亚急性联合变性个案护理

脊髓亚急性联合变性个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女性，48岁，农民，因“双下肢麻木、无力2月，加重伴行走不稳1周”于202X年X月X日入院。患者长期素食，饮食不规律，有慢性胃炎病史5年，间断口服“奥美拉唑”治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认手术、外伤及药物过敏史，无特殊家族遗传病史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²）。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现足底麻木，呈持续性，夜间症状加重，未予重视；1月前麻木感逐渐向上蔓延至小腿，伴双下肢无力，行走时自觉“踩棉花感”，曾在当地卫生院就诊，查血常规提示血红蛋白（Hb）105g/L（正常女性115-150g/L），予“补血药”口服（具体药物不详），症状无缓解；1周前上述症状加重，行走需家属搀扶，偶有跌倒倾向，伴大便干结（每3-4天排便1次）、小便费力（尿线变细，每次尿量约150-200ml），为求进一步诊治来我院。（三）体格检查一般检查：神志清楚，言语流利，定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无复视。鼻唇沟对称，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，剑突下轻压痛（与慢性胃炎相关），无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。神经系统专科检查：肌力：双上肢肌力5级，双下肢近端肌力4+级，远端肌力4级；肌张力：双下肢肌张力轻度增高；腱反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，双侧膝腱、跟腱反射亢进；病理征：双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性；感觉系统：双侧T10以下深感觉（位置觉、振动觉）减退，浅感觉（痛觉、触觉）基本正常；共济运动：双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征（Romberg征）阳性（睁眼时可站稳，闭眼后即刻倾倒）。（四）辅助检查实验室检查：血常规示Hb102g/L，红细胞（RBC）3.8×10¹²/L，平均红细胞体积（MCV）105fl（正常82-100fl），平均红细胞血红蛋白量（MCH）32pg（正常27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）305g/L（正常320-360g/L），提示大细胞性贫血；血清维生素B1280pg/ml（正常133-675pg/ml），血清叶酸15nmol/L（正常9.5-45.2nmol/L）；同型半胱氨酸35μmol/L（正常5-15μmol/L），甲基丙二酸4.2μmol/L（正常0.08-0.56μmol/L）；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能均正常；大便常规+潜血、尿常规未见异常；幽门螺杆菌（HP）检测阴性。影像学检查：胃镜示慢性非萎缩性胃炎（胃体为主）；脊髓MRI示颈3-胸6段脊髓后索可见对称性T2WI及FLAIR高信号，呈“倒V字征”，增强扫描未见明显强化，脊髓无明显增粗或萎缩；头颅MRI未见明显异常。神经电生理检查：双侧胫神经、腓神经感觉传导速度减慢（胫神经感觉传导速度38m/s，正常≥40m/s），运动传导速度正常；双侧正中神经、尺神经传导速度正常；视觉诱发电位、听觉诱发电位正常。（五）诊断结果根据患者症状、体征及辅助检查，临床诊断为：1.脊髓亚急性联合变性；2.慢性非萎缩性胃炎；3.大细胞性贫血。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与脊髓后索（深感觉障碍）及侧索（锥体束损害）病变导致双下肢无力、行走不稳有关。患者入院时需家属搀扶行走，Romberg征阳性，双下肢肌力4级，无法独立完成日常活动。（二）感觉紊乱（深感觉减退）与脊髓后索变性导致位置觉、振动觉传导障碍有关。患者双侧T10以下深感觉减退，无法准确辨别下肢位置，行走时出现“踩棉花感”。（三）营养失调（低于机体需要量）与长期素食导致维生素B12摄入不足、慢性胃炎导致维生素B12吸收障碍有关。患者血清维生素B1280pg/ml（低于正常），Hb102g/L（轻度贫血），BMI20.3kg/m²（接近正常下限），存在营养摄入与吸收不足问题。（四）焦虑与疾病导致活动能力下降、担心预后及住院环境陌生有关。入院时采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分65分（中度焦虑），自述“担心以后站不起来，家里农活没人管”。（五）知识缺乏与患者及家属对脊髓亚急性联合变性的病因、治疗方法、康复训练及饮食注意事项不了解有关。入院沟通时，患者及家属无法说出疾病相关知识，询问“这个病是不是治不好”“要不要一直打针”。（六）有受伤的风险与双下肢无力、深感觉障碍导致行走不稳、Romberg征阳性有关。患者入院前1周有跌倒倾向，住院期间活动时需他人保护，存在跌倒、坠床风险。（七）便秘与脊髓病变影响自主神经功能、活动减少有关。患者入院前3-4天排便1次，大便干结，排便费力，需用力屏气才能排出。（八）排尿困难与脊髓病变影响自主神经功能有关。患者入院时排尿费力，尿线变细，每次尿量约150-200ml（正常200-400ml），每日排尿5-6次，存在膀胱排空不全风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患者双下肢无力症状无加重，能在助行器或家属协助下行走50米以上；双侧T10以下深感觉有所改善，能准确辨别下肢屈伸位置；血清维生素B12水平提升至100pg/ml以上，Hb提升至105g/L以上；患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；患者及家属能说出疾病主要病因（维生素B12缺乏）及维生素B12补充的重要性；无跌倒、坠床等受伤事件发生；便秘症状缓解，每1-2天排便1次，大便成形；排尿困难缓解，每次尿量增至200ml以上，排尿顺畅。（二）中期目标（入院8-30天）患者能独立使用手杖行走100米以上，双下肢肌力提升至4+级，肌张力恢复正常；双侧T10以下深感觉明显改善，Romberg征转为弱阳性（闭眼时可站立30秒以上）；血清维生素B12水平恢复至正常范围（≥133pg/ml），Hb升至110g/L以上，同型半胱氨酸、甲基丙二酸降至正常；患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分以下；患者及家属能掌握康复训练方法（如直腿抬高、桥式运动）及饮食注意事项（避免素食、增加动物性食物）；无受伤事件发生，能独立完成洗漱、穿衣等日常活动；便秘、排尿困难症状消失，自主排便（每日1次）、排尿（每次尿量200-400ml）正常。（三）长期目标（出院后1-3个月）患者能独立行走，双下肢肌力恢复至5级，深感觉障碍完全恢复，Romberg征阴性；血清维生素B12、Hb、同型半胱氨酸、甲基丙二酸持续维持在正常范围；患者无焦虑情绪，SAS评分降至正常范围（＜50分）；患者及家属能长期坚持合理饮食（避免素食）及康复训练，掌握疾病复发的预警症状（如肢体麻木加重）；无跌倒、肌肉萎缩、关节挛缩等远期并发症发生，能恢复正常生活与劳动。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理体位护理：患者卧床时保持仰卧位，双下肢稍外展（15°-30°），膝关节微屈（垫软枕，高度10-15cm），踝关节保持中立位（放置足托，避免足下垂）；每2小时翻身1次，翻身时遵循“轴线翻身”原则，动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤损伤；协助患者坐起时，先将患者移至床边，抬高床头30°-45°，待患者无头晕、心慌不适后再缓慢坐起，预防体位性低血压。分阶段康复训练：入院1-3天（被动训练期）：由康复师指导、护士协助，进行双下肢关节被动活动，包括髋关节屈伸（0°-90°）、膝关节屈伸（0°-120°）、踝关节屈伸（0°-30°）及旋转运动，每个关节每次活动10-15分钟，每日2次；同时指导患者进行踝泵运动（勾脚、伸脚），每次10分钟，每日3次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。入院4-7天（主动训练初期）：增加主动训练，指导患者进行床上直腿抬高训练（抬高角度30°-45°，保持5秒后放下，每次10-15组，每日2次）、桥式运动（仰卧位，双腿屈膝，抬高臀部至肩、髋、膝成一条直线，保持5秒后放下，每次10组，每日2次）；协助患者使用四脚助行器在病房内行走，初始每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加至每次15-20分钟，每日3次，行走时护士站在患者右侧（患者习惯用右手扶助行器），一手扶患者腰部，一手扶助行器，给予支撑与保护。入院8-30天（主动训练强化期）：患者双下肢肌力提升至4+级后，改为使用手杖行走，增加行走距离（从50米逐渐增至120米），每日3次；加入平衡训练，如单腿站立训练（初始每次10秒，逐渐增加至30秒，每日2次）、闭目站立训练（从睁眼站立30秒过渡到闭眼站立30秒，每日2次）；指导患者进行步态矫正训练，纠正“踩棉花感”导致的步态不稳，要求患者行走时目视前方，步幅均匀（每步30-40cm），避免过快。病情监测：每日评估患者肌力、肌张力变化，记录行走距离、时间及协助程度；观察患者训练后有无疲劳、肌肉酸痛等不适，若出现不适则减少训练强度与时间，避免过度劳累。（二）感觉紊乱的护理感觉评估：每日用256Hz音叉测试患者双下肢振动觉（测试部位为内踝、膝关节），用棉签测试轻触觉，用针尖（避开破损皮肤）测试痛觉，用手轻抬患者下肢测试位置觉，记录感觉恢复情况（如“内踝振动觉较前敏感，可辨别下肢屈伸位置”）。感觉保护：告知患者避免接触过冷、过热物品（如热水袋、冰袋），擦浴时水温控制在38℃-40℃，用护士手背试温后再为患者擦浴，防止烫伤或冻伤；指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦刺激感觉障碍区域；在患者床边放置“感觉障碍”提示牌，提醒医护人员及家属操作时加强观察。感觉训练：入院10天后，指导患者进行感觉再训练，如用不同质地的物品（毛巾、丝绸、海绵）轻擦患者下肢感觉障碍区域，每次5分钟，每日2次，促进感觉恢复；让患者闭眼触摸不同形状的积木，辨别形状（如圆形、方形），每次10分钟，每日1次，提升触觉辨别能力。（三）营养失调的护理饮食指导：联合营养师制定个性化饮食方案，考虑患者慢性胃炎病史，采用少量多餐（每日5-6餐），每餐量150-200ml，减轻胃黏膜负担；增加富含维生素B12的食物摄入，如瘦肉（每日50-75g，选择牛肉、猪肉瘦肉部分，采用清炖、清蒸方式烹饪）、鱼类（每日50g，如鲫鱼、草鱼，避免油炸）、蛋类（每日1个，蒸蛋或水煮蛋为宜）、奶制品（每日200-250ml，选择低脂牛奶，若患者出现腹胀则改为酸奶）、动物肝脏（每周1-2次，每次50g，如猪肝，避免过量导致维生素A中毒）；同时保证碳水化合物（如软米饭、面条）、膳食纤维（如香蕉泥、菠菜泥，避免粗纤维刺激胃黏膜）摄入；告知患者避免长期素食，解释维生素B12主要存在于动物性食物中，植物性食物中含量极少，指导家属学习家常菜做法（如番茄炒蛋、清炖牛肉），确保患者出院后仍能坚持合理饮食。药物护理：遵医嘱予维生素B12注射液（甲钴胺）500μg肌内注射，每日1次，注射部位选择臀大肌，左右臀部交替轮换，注射后按压针眼5分钟，观察有无出血、硬结（若出现硬结则用热毛巾湿敷，每次15分钟，每日2次）；患者慢性胃炎予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日1次（早餐前30分钟），告知患者药物作用（抑制胃酸分泌，保护胃黏膜）及服用方法，观察有无恶心、腹胀等不良反应；告知患者维生素B12需长期补充，初始每日1次，连续2周后改为每周2-3次，持续1-3个月，再改为每月1次，维持6个月至1年，避免自行停药。营养监测：每周抽取静脉血监测血常规（Hb、MCV、MCH）、血清维生素B12、同型半胱氨酸、甲基丙二酸水平，记录变化趋势（如“入院7天血清维生素B12升至110pg/ml，Hb105g/L”）；每周测量体重1次，观察体重变化（目标每周增加0.5-1kg）；每日记录患者进食量，若进食量不足（低于目标量80%），及时与营养师沟通调整饮食方案（如增加患者喜欢的食物种类）。（四）焦虑的护理心理评估：入院当日使用SAS量表评估患者焦虑程度（初始评分65分，中度焦虑），每周复评1次；与患者沟通时采用“倾听-共情-回应”模式，鼓励患者表达内心顾虑（如“担心住院费用”“家里农活没人做”），对患者的感受表示理解（如“您担心以后不能干活，这种心情我很理解”），避免否定或敷衍。心理支持：向患者解释疾病预后，告知“脊髓亚急性联合变性早期规范治疗（补充维生素B12）后，多数患者可恢复行走能力，您目前症状发现及时，只要坚持治疗和训练，预后很好”；展示2例类似病例的康复案例（经医院伦理委员会批准，隐去患者隐私信息），如“去年有位患者和您情况相似，治疗1个月后就能独立行走，现在已经正常干活了”，增强患者信心；联系患者家属，告知家属多与患者视频或电话沟通，鼓励家属适当陪伴（符合医院探视制度），减少患者孤独感；指导患者进行放松训练，如深呼吸训练（取舒适卧位，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，每次10分钟，每日2次）、渐进式肌肉放松训练（从足部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每次15分钟，每日1次），帮助患者缓解焦虑情绪。环境调整：保持病房安静、整洁，温度控制在22℃-24℃，湿度50%-60%；为患者提供报纸、农业相关书籍（患者兴趣爱好），丰富住院生活；将呼叫器放在患者伸手可及的位置，告知患者“有任何需求随时按呼叫器，我们会及时过来”，增强患者安全感。（五）知识缺乏的护理健康宣教内容：疾病知识：讲解脊髓亚急性联合变性的病因（维生素B12缺乏）、症状（肢体麻木、无力、行走不稳、贫血）及危害（不治疗可能导致永久性神经损伤）；治疗知识：说明维生素B12补充的必要性、注射方法及疗程，慢性胃炎药物的服用时间及注意事项；饮食知识：列举富含维生素B12的食物种类，强调避免素食的重要性，解释少量多餐对胃炎的好处；康复知识：说明康复训练的目的（促进肌力与感觉恢复）、方法及注意事项（避免过度劳累）；出院后注意事项：告知定期复查时间（出院1个月后复查血清B12、血常规），出现肢体麻木加重、无力、跌倒等情况及时就医。宣教方式：采用一对一讲解（护士根据患者文化程度用通俗语言讲解，避免专业术语，如将“脊髓后索病变”解释为“脊髓里负责感觉的部位出了问题”）；制作图文手册（包含食物图片、康复动作图），发放给患者及家属；播放宣教视频（内容为维生素B12注射方法、康复训练动作），每次10分钟，每日1次；每日宣教后进行提问反馈（如“哪些食物富含维生素B12？”“维生素B12需要注射多久？”），确保患者及家属理解。宣教时机：入院第1天进行疾病知识及饮食知识宣教；入院第2天进行治疗知识宣教；入院第3天开始结合康复训练进行康复知识宣教；出院前1-2天进行出院后注意事项宣教，确保患者及家属掌握。（六）有受伤风险的护理环境安全：清理病房内障碍物（如电线、杂物），保持通道通畅；地面保持干燥，若有水渍及时擦干，放置“小心地滑”警示牌；病床高度调整至患者坐起时双脚能平稳着地（床高50cm），夜间睡眠时拉起床栏（双侧）；病房内光线充足，白天利用自然光照，夜间开启地灯（亮度15-30lux），避免光线过暗影响行走。活动护理：协助患者行走时，护士或家属站在患者患侧（双下肢均有障碍，站在右侧），一手扶患者腰部，一手扶患者手臂，给予支撑；指导患者使用助行器时，先将助行器向前移动30-40cm，再迈左侧下肢，最后迈右侧下肢，步速控制在每分钟15-20步；告知患者避免突然改变体位（如从卧位快速站起），起床时遵循“卧-坐-站”三步法（卧位停留30秒，坐位停留30秒，站立停留30秒），防止体位性低血压；患者如厕时需有人陪伴，卫生间安装扶手（高度80cm），放置防滑垫，确保安全。风险告知：向患者及家属强调跌倒的风险因素（下肢无力、深感觉障碍、地面湿滑），告知预防措施；指导患者若感觉头晕、下肢无力时及时呼叫护士，避免自行起身；每日交接班时评估患者受伤风险，记录干预措施及效果（如“今日患者使用手杖独立行走50米，无不适，病房环境安全”）。（七）便秘的护理饮食调整：增加膳食纤维摄入，如香蕉泥（每日1根）、苹果泥（每日1个）、菠菜泥（每日50g），避免粗纤维（如芹菜、韭菜）刺激胃黏膜；每日饮水量1500-2000ml，分次饮用（每次100-150ml），避免一次性大量饮水导致胃部不适。活动指导：鼓励患者适当增加活动量，如床边行走、床上翻身，促进肠道蠕动；指导患者进行腹部按摩，每日晚餐后1小时，顺时针按摩腹部（以肚脐为中心，半径5-10cm），每次10-15分钟，力度适中（以患者感觉舒适为宜）。排便习惯培养：指导患者每日早餐后30分钟尝试排便，利用胃结肠反射促进排便；排便时关闭病房门，拉上窗帘，为患者创造私密环境，避免干扰；告知患者排便时集中注意力，避免看手机、看书。药物护理：遵医嘱予乳果糖口服液15ml口服，每日1次（早餐后），若服药3天无排便，遵医嘱予开塞露20ml肛门注入，注入后保留5-10分钟再排便，观察排便情况；告知患者避免长期使用泻药，防止肠道功能紊乱。监测：记录患者每日排便次数、大便性状（如“成形软便”“干结硬便”）、排便困难程度（0级：无困难；1级：轻度困难，需用力；2级：重度困难，需辅助），评估护理效果，若便秘无缓解，及时与医生沟通调整方案。（八）排尿困难的护理心理护理：告知患者排尿困难与脊髓病变有关，随着病情好转会逐渐改善，缓解患者紧张情绪（如“很多患者治疗后排尿都能恢复正常，您别太着急”）。排尿指导：指导患者定时排尿，每2-3小时一次，避免膀胱过度充盈（膀胱容量超过500ml易导致尿潴留）；排尿时取坐位或站立位，适当按压下腹部（耻骨联合上2cm处，力度轻柔），促进膀胱排空。饮水指导：每日饮水量1500-2000ml，分多次饮用，避免夜间（20:00后）大量饮水，防止夜尿增多影响睡眠。监测：每日记录患者排尿次数、尿量、排尿费力程度，若排尿困难加重（如尿线明显变细、下腹部胀痛），及时通知医生，必要时予导尿术（严格无菌操作），记录导尿量及尿液性状。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果（入院7天）：患者双下肢无力症状无加重，能在助行器协助下行走60米；双侧T10以下深感觉改善，可辨别下肢屈伸位置；血清维生素B12升至110pg/ml，Hb105g/L；SAS评分降至48分（轻度焦虑）；患者及家属能说出疾病病因（维生素B12缺乏）及维生素B12需肌内注射；无跌倒、坠床事件；便秘缓解（每1-2天排便1次，大便成形）；排尿困难缓解（每次尿量200-250ml）。中期效果（入院30天）：患者能独立使用手杖行走120米，双下肢肌力4+级，肌张力正常；双侧T10以下深感觉明显改善，Romberg征弱阳性（闭眼站立40秒）；血清维生素B12150pg/ml（正常），Hb112g/L，同型半胱氨酸12μmol/L，甲基丙二酸0.4μmol/L（均正常）；SAS评分38分（无焦虑）；患者及家属能掌握康复训练方法（直腿抬高、桥式运动）及饮食注意事项；无受伤事件；便秘、排尿困难消失，自主排便（每日1次）、排尿（每次尿量200-400ml）正常。出院时效果：患者能独立行走，双下肢肌力5级，深感觉障碍完全恢复，Romberg征阴性；血清维生素B12160pg/ml，Hb115g/L（正常）；患者及家属能说出出院后复查时间（出院1个月后）及复发预警症状；无并发症发生，顺利出院。（二）护理优点病情观察全面：入院时及时评估患者神经系统症状、营养指标及心理状态，制定个性化护理方案；每日监测肌力、感觉、营养指标变化，根据结果调整护理措施（如根据肌力恢复调整康复训练强度），确保护理针对性。多学科协作：与医生、康复师、营养师密切沟通，共同制定治疗、康复及饮食方案（如康复师指导康复动作，营养师制定胃炎患者饮食计划），形成护理合力，提高护理效果。护理措施循序渐进：康复训练从被动到主动，从短距离行走至长距离行走，符合患者病情恢复规律；营养补充结合患者胃炎病史，采用少量多餐，提高患者耐受性；心理护理结合量表与个体化沟通，有效缓解焦虑。健康宣教多样化：采用讲解、图文、视频等方式，结合提问反馈，确保患