脊髓震荡个案护理

脊髓震荡个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，35岁，建筑工人，已婚，育有一子。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史。于2025年5月10日在工地施工时，不慎从5米高处坠落，臀部先着地，当即出现双下肢麻木、无力，伴腰背部剧烈疼痛，被工友紧急送往我院就诊，以“脊髓震荡”收入院。（二）受伤经过患者在进行脚手架搭建作业时，脚下踏板突然断裂，身体失去平衡后从5米高处坠落，臀部直接撞击地面。受伤瞬间感觉腰背部像被“重击”一样，随即出现双下肢无法活动，伴有麻木感，同时腰背部疼痛剧烈，休息后无缓解。工友立即拨打120，急救人员到达现场后，给予脊柱固定担架搬运，途中生命体征基本平稳，未给予特殊处理，于伤后1.5小时送至我院急诊科。（三）入院病情症状与体征患者神志清楚，精神状态较差，表情痛苦。主诉腰背部持续性剧烈疼痛，视觉模拟评分（VAS）为8分，双下肢麻木、无力，无法自主活动。检查发现：腰部活动明显受限，L1-L3椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显。双下肢肌力均为0级，肌张力减低，膝跳反射、跟腱反射均未引出。鞍区感觉减退，肛门括约肌收缩力减弱。生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。影像学检查入院后急诊行腰椎X线检查：L2椎体轻度压缩性改变，椎体前缘高度较后缘减少约15%，椎间隙未见明显狭窄，未见骨折脱位征象。腰椎CT检查：L2椎体骨皮质连续性尚完整，未见明显骨折线，椎管未见狭窄，脊髓未见明显受压。腰椎MRI检查：L2水平脊髓内可见斑片状长T1、长T2信号影，边界欠清，提示脊髓水肿，未见脊髓断裂征象。实验室检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与脊髓损伤及软组织损伤有关患者腰背部持续性剧烈疼痛，VAS评分8分，影响其休息和情绪，该疼痛由脊髓损伤后局部组织水肿、炎症反应以及软组织损伤刺激神经末梢所致。（二）躯体活动障碍：与脊髓震荡导致双下肢肌力减退有关患者双下肢肌力0级，无法自主活动，这是由于脊髓受到损伤后，神经传导功能暂时中断，导致下肢肌肉失去神经支配而出现活动障碍。（三）尿潴留：与脊髓损伤引起膀胱功能障碍有关患者受伤后出现排尿困难，查体发现膀胱区充盈，叩诊呈浊音，这是因为脊髓损伤影响了膀胱的神经控制，导致膀胱逼尿肌功能障碍，无法正常排尿。（四）焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及家庭负担有关患者因突发疾病导致双下肢无法活动，担心自己会终身残疾，无法继续工作，给家庭带来沉重负担，表现出情绪紧张、失眠、频繁询问病情等焦虑症状。（五）潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成、肺部感染等患者长期卧床，活动受限，局部皮肤长期受压易发生压疮；下肢肌肉无收缩活动，血液循环减慢，易形成深静脉血栓；卧床时咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出，易引发肺部感染。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划目标：入院后24小时内将患者的疼痛VAS评分降至4分以下，72小时内降至3分以下，出院前维持在2分以下。措施：遵医嘱给予止痛药物，同时配合非药物止痛方法，如冷敷、放松训练等。密切观察疼痛变化，及时调整止痛方案。（二）躯体功能恢复计划目标：伤后1周内双下肢肌力恢复至1-2级，2周内恢复至3级以上，4周内能够借助辅助器具进行短距离行走。措施：早期进行肢体被动活动，随着肌力恢复逐渐过渡到主动活动和功能锻炼，配合物理治疗促进神经功能恢复。（三）排尿功能恢复计划目标：入院后48小时内解除尿潴留，1周内建立规律的排尿习惯，2周内能够自主排尿，残余尿量＜50ml。措施：给予留置导尿，定时夹闭和开放导尿管，进行膀胱功能训练，遵医嘱使用促进膀胱功能恢复的药物。（四）心理护理计划目标：1周内患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理，对疾病预后有正确的认识。措施：加强与患者的沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和疏导，介绍成功案例，帮助其树立战胜疾病的信心。（五）并发症预防计划目标：住院期间不发生压疮、深静脉血栓形成、肺部感染等并发症。措施：定期翻身、叩背，保持皮肤清洁干燥；指导患者进行下肢肌肉等长收缩训练，使用气压治疗预防深静脉血栓；鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时进行雾化吸入。四、护理过程与干预措施（一）病情观察生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察生命体征变化，发现异常及时报告医生。患者入院后前3天生命体征基本平稳，第4天出现体温轻度升高，达37.8℃，及时通知医生，遵医嘱给予物理降温后体温恢复正常。神经系统功能观察：每2小时观察患者双下肢肌力、肌张力、感觉及反射变化，并记录。伤后第2天，患者双下肢肌力恢复至1级，感觉麻木范围较前缩小；第5天，双下肢肌力恢复至2级，膝跳反射可引出；第10天，双下肢肌力恢复至3级，跟腱反射可引出，鞍区感觉逐渐恢复。疼痛观察：采用VAS评分法每4小时评估患者的疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及缓解情况。根据疼痛评分调整止痛措施，患者入院后给予静脉滴注氟比洛芬酯注射液100mg，每12小时一次，配合腰部冷敷，24小时后VAS评分降至4分；48小时后改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，72小时后VAS评分降至2分，出院前维持在1-2分。排尿情况观察：观察患者尿量、尿色及排尿时的反应，定时监测残余尿量。入院后立即给予留置导尿，记录24小时出入量。第3天开始定时夹闭导尿管，每3-4小时开放一次，训练膀胱功能。第7天拔除导尿管后，患者可自主排尿，但残余尿量为120ml，遵医嘱给予甲硫酸新斯的明注射液0.5mg肌肉注射，每日2次，第10天残余尿量降至40ml。（二）疼痛护理药物止痛：严格按照医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。患者使用氟比洛芬酯注射液期间，未出现胃肠道不适、皮疹等不良反应；口服塞来昔布胶囊期间，指导患者饭后服用，避免空腹用药，预防胃肠道刺激。非药物止痛：（1）冷敷：受伤后48小时内，用冰袋包裹毛巾敷于腰背部疼痛部位，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部炎症反应和水肿，缓解疼痛。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸训练，取平卧位，双手放于腹部，缓慢吸气，使腹部隆起，然后缓慢呼气，重复10-15次，每日3次，帮助患者放松身心，减轻疼痛感受。（3）舒适体位：协助患者取舒适的体位，可在腰背部垫一软枕，减轻腰部压力，缓解疼痛。（三）体位护理卧硬板床：患者入院后绝对卧硬板床，保持脊柱平直，避免脊柱弯曲或扭转，防止脊髓进一步损伤。翻身护理：每2小时协助患者轴线翻身一次，翻身时保持头、颈、躯干在同一水平线上，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后检查皮肤受压情况，保持皮肤清洁干燥。体位摆放：双下肢保持功能位，踝关节处于中立位，防止足下垂。可在膝关节下方垫一软枕，使膝关节微屈，减轻肌肉紧张。（四）功能锻炼被动活动：伤后1-3天，协助患者进行双下肢被动活动，包括髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、旋转等动作，每个关节活动5-10次，每日2-3次，促进血液循环，防止关节僵硬和肌肉萎缩。主动活动：当患者双下肢肌力恢复至1-2级时，指导其进行主动活动，如直腿抬高、股四头肌收缩等训练。直腿抬高训练：患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高患肢，使下肢与床面成30°角左右，维持5-10秒后缓慢放下，每侧肢体做10-15次，每日2-3次；股四头肌收缩训练：患者仰卧位，双腿伸直，绷紧大腿肌肉，维持5-10秒后放松，每侧肢体做20-30次，每日3-4次。站立与行走训练：当患者双下肢肌力恢复至3级以上时，协助其借助起立床进行站立训练，初始站立时间为10-15分钟，逐渐增加至30-60分钟，每日2次。待患者适应站立后，指导其使用助行器进行行走训练，先在床边短距离行走，逐渐增加行走距离和时间。（五）心理护理建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，关心体贴患者，了解其心理需求，耐心倾听其诉说，给予情感支持。疾病知识宣教：向患者及家属介绍脊髓震荡的病因、临床表现、治疗方法及预后，说明脊髓震荡一般预后良好，大多数患者可在数周或数月内恢复，消除其思想顾虑。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的鼓励和安慰，让患者感受到家庭的温暖和支持，增强其战胜疾病的信心。放松疗法：指导患者听舒缓的音乐、看喜欢的电视节目等，转移其注意力，缓解焦虑情绪。患者入院后第3天，焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。（六）并发症预防压疮预防：保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。每2小时翻身一次，翻身时观察皮肤情况，对骨隆突处如骶尾部、髋部、足跟等部位进行按摩，促进血液循环。使用气垫床减轻局部压力，患者住院期间未发生压疮。深静脉血栓预防：指导患者进行双下肢肌肉等长收缩训练，如股四头肌收缩、踝关节背伸跖屈等，每次10-15分钟，每日3-4次。遵医嘱使用低分子肝素钠注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。每周监测凝血功能，患者住院期间凝血功能正常，未发生深静脉血栓。肺部感染预防：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身、叩背一次，叩背时由下向上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出。保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。患者住院期间未发生肺部感染。（七）饮食护理指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，促进损伤组织修复。多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，预防泌尿系统感染和便秘。患者伤后前3天食欲较差，给予清淡易消化的流质或半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等，随着病情好转，逐渐过渡到普通饮食。（八）出院指导休息与活动：出院后继续卧硬板床休息2-3周，避免腰部负重和剧烈运动。逐渐增加活动量，避免过度劳累。功能锻炼：坚持进行双下肢功能锻炼，如直腿抬高、股四头肌收缩、行走训练等，逐渐恢复肢体功能。饮食：保持均衡饮食，多吃富含纤维素的食物，预防便秘。复诊：出院后1个月、3个月、6个月到医院复诊，复查腰椎MRI等检查，了解脊髓恢复情况。如有腰背部疼痛加重、双下肢麻木无力等症状，及时就诊。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果患者入院时VAS评分8分，入院后24小时降至4分，72小时降至2分，出院时VAS评分1分。疼痛缓解效果明显，达到了预期目标。具体数据变化如下表：时间入院时24小时48小时72小时出院时VAS评分（分）84321（二）躯体功能恢复效果患者伤后第2天双下肢肌力恢复至1级，第5天恢复至2级，第10天恢复至3级，第2周恢复至4级，第4周能够借助助行器进行短距离行走。肢体功能恢复情况良好，符合预期目标。具体数据变化如下表：时间伤后第2天伤后第5天伤后第10天伤后2周伤后4周双下肢肌力1级2级3级4级可借助助行器行走（三）排尿功能恢复效果患者入院后立即给予留置导尿，第3天开始进行膀胱功能训练，第7天拔除导尿管，残余尿量120ml，第10天残余尿量降至40ml，2周后能够自主排尿，残余尿量＜50ml。排尿功能恢复达到预期目标。具体数据变化如下表：时间入院时第7天（拔管后）第10天2周后残余尿量（ml）无法自主排尿12040＜50（四）心理状态改善效果通过心理护理，患者入院后第3天焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分65分（中度焦虑），第3天降至50分（轻度焦虑），出院时降至40分（无明显焦虑）。心理状态改善效果显著。具体数据变化如下表：时间入院时第3天出院时SAS评分（分）655040（五）并发症发生情况患者住院期间，通过采取一系列预防措施，未发生压疮、深静脉血栓形成、肺部感染等并发症，达到了并发症预防的目标。（六）住院时间与治疗费用患者共住院28天，住院期间治疗费用总计15000元左右，其中药物费用5000元，检查费用4000元，护理费用3000元，其他费用3000元。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛管理方面：采用药物与非药物相结合的止痛方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。同时，密切观察疼痛变化，及时调整止痛方案，确保了止痛效果。功能锻炼方面：