脊髓肿瘤合并术后神经功能障碍个案护理

脊髓肿瘤合并术后神经功能障碍个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子1女，职业为教师。因“进行性双下肢麻木无力3个月，加重伴行走困难1周”于2025年3月10日收入我院神经外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，以双侧小腿后侧为主，呈持续性，无明显疼痛，未予重视。此后麻木感逐渐向上蔓延至大腿后侧，同时出现双下肢无力，行走时自觉下肢沉重，易疲劳。1个月前在当地医院就诊，行腰椎MRI检查提示“腰1-2椎体水平脊髓内占位性病变，考虑室管膜瘤可能”，建议上级医院进一步诊治。1周前患者双下肢无力症状明显加重，行走需他人搀扶，偶有尿失禁情况，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“脊髓肿瘤（腰1-2）”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大便正常，小便偶有失禁，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，腰1-2椎体棘突处轻压痛，无叩击痛。双上肢感觉、运动功能正常，肌张力正常，腱反射（++）。双下肢肌张力增高，右侧股四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力2级；左侧股四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力2级。双侧膝反射、跟腱反射（+++），双侧Babinski征（+），Chaddock征（+）。双下肢膝关节以下痛觉、温度觉减退，振动觉减弱。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射存在。（四）辅助检查1.腰椎MRI（2025年2月5日，当地医院）：腰1-2椎体水平脊髓内见类圆形长T1、长T2信号影，边界清晰，大小约1.5cm×2.0cm×1.8cm，增强扫描呈明显均匀强化，脊髓受压水肿，相应平面蛛网膜下腔变窄。2.我院腰椎MRI（2025年3月11日）：腰1-2椎体水平脊髓内占位性病变，较前片无明显变化，考虑室管膜瘤，脊髓水肿范围较前略有扩大。3.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。4.血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，电解质正常。5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。6.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）。7.肌电图（2025年3月12日）：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧腓肠神经感觉传导速度减慢。提示双下肢周围神经损害。（五）护理评估1.身体功能评估：患者双下肢肌力下降，行走困难，需依赖他人协助，日常生活活动能力评分（Barthel指数）45分，属于中度功能障碍。存在尿失禁情况，需使用尿垫，增加了皮肤受损风险。双下肢感觉减退，易发生烫伤、碰伤等意外。2.心理状态评估：患者因疾病导致肢体功能障碍，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。同时，因生活不能完全自理，担心给家人带来负担，存在自卑心理。3.社会支持评估：患者家属对其关心照顾周到，愿意积极配合治疗和护理。患者单位同事也给予了一定的关心和支持。但患者担心术后无法重返工作岗位，对未来生活存在担忧。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与脊髓肿瘤压迫神经及术后神经功能障碍有关患者双下肢肌力下降，右侧股四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力2级；左侧股四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力2级，行走困难，需他人搀扶，日常生活活动能力受限。（二）感知觉紊乱（双下肢感觉减退）与脊髓肿瘤压迫脊髓感觉传导束有关患者双下肢膝关节以下痛觉、温度觉减退，振动觉减弱，易发生意外伤害，如烫伤、碰伤等。（三）尿潴留与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关患者偶有尿失禁情况，行膀胱残余尿量测定提示残余尿量约150ml，存在膀胱功能障碍。（四）焦虑与担心手术效果、术后恢复及未来生活质量有关患者SAS评分58分，表现为情绪紧张、烦躁，对治疗和护理配合度尚可，但对疾病预后存在担忧。（五）有皮肤完整性受损的风险与尿失禁、肢体活动障碍导致局部皮肤长期受压及感觉减退有关患者存在尿失禁，需使用尿垫，若更换不及时易导致会阴部皮肤潮湿、发红；同时，患者肢体活动障碍，长期卧床或坐立时局部皮肤易受压，加之感觉减退，无法及时察觉皮肤不适，增加了皮肤破损的风险。（六）知识缺乏与对脊髓肿瘤疾病知识、手术相关知识及术后康复训练知识不了解有关患者及家属对脊髓肿瘤的病因、发展、治疗及预后了解较少，对手术的目的、过程、术后注意事项及康复训练方法掌握不足，影响治疗和护理的依从性。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者术后双下肢肌力逐渐恢复，6周内可借助助行器独立行走，Barthel指数评分提高至70分以上。2.患者双下肢感觉逐渐改善，未发生烫伤、碰伤等意外伤害。3.患者膀胱功能逐渐恢复，术后4周内残余尿量减少至50ml以下，无尿失禁情况。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗和护理。5.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。6.患者及家属掌握脊髓肿瘤疾病知识、手术相关知识及术后康复训练方法，能独立完成康复训练。（二）护理计划1.术前护理：做好术前评估，完善各项检查；给予心理护理，缓解患者焦虑情绪；进行术前健康教育，指导患者术前准备及术后注意事项；训练患者床上排便、排尿，预防术后尿潴留。2.术后护理：密切观察患者生命体征、意识状态及神经功能变化；做好体位护理，预防压疮；加强伤口护理，预防感染；实施康复训练，促进肢体功能恢复；做好排尿护理，促进膀胱功能恢复；给予心理支持，缓解患者术后焦虑情绪；加强营养支持，促进伤口愈合。3.出院指导：指导患者出院后继续进行康复训练；注意日常生活安全，预防意外伤害；定期复查，如有异常及时就诊；给予心理疏导，帮助患者树立信心，重返社会。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察：密切观察患者双下肢肌力、感觉变化及尿失禁情况，每日评估肌力分级，记录感觉减退范围，观察尿液颜色、量及性质，及时发现病情变化并报告医生。2.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑，向患者介绍脊髓肿瘤的治疗方法、手术成功率及术后康复案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理疏导。3.术前健康教育：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍脊髓肿瘤疾病知识、手术目的、手术过程、术前准备（如禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备等）及术后注意事项（如体位要求、伤口护理、康复训练等）。针对患者提出的问题，耐心给予解答，确保患者及家属理解并掌握。4.术前准备训练：指导患者进行床上排便、排尿训练，每日定时训练，帮助患者适应术后床上生活，预防术后尿潴留。训练患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。指导患者进行下肢肌肉收缩训练，如直腿抬高、股四头肌收缩等，保持肌肉力量，为术后康复训练奠定基础。（二）术后护理干预1.生命体征及意识状态监测：术后给予患者持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次。密切观察患者意识状态、瞳孔变化及精神状况，如有异常及时报告医生处理。患者术后返回病房时神志清楚，生命体征平稳，术后2小时出现体温升高至38.2℃，给予物理降温后体温降至37.5℃，此后体温保持在正常范围。2.神经功能观察：密切观察患者双下肢肌力、感觉变化及括约肌功能情况，术后每2小时评估1次，记录肌力分级、感觉减退范围及膀胱残余尿量。患者术后当日双下肢肌力较术前无明显变化，术后第2天右侧胫前肌肌力恢复至3级，腓肠肌肌力恢复至3级；左侧胫前肌肌力恢复至3+级，腓肠肌肌力恢复至3级。术后第3天患者双下肢感觉减退范围较前缩小，膝关节以下痛觉、温度觉略有改善。术后第5天行膀胱残余尿量测定，残余尿量约100ml，较术前减少。3.体位护理：术后患者取平卧位，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脊髓水肿。定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止脊柱扭曲。翻身后给予患者垫软枕，支撑身体，保持舒适体位。在患者骨隆突处，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，放置气垫圈或减压贴，预防压疮。每日检查患者皮肤情况，保持皮肤清洁干燥。4.伤口护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。术后24小时内密切观察伤口渗血情况，如渗血较多及时报告医生更换敷料。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便，防止伤口裂开。遵医嘱给予抗生素预防感染，观察患者体温及伤口周围有无红肿、疼痛等感染迹象。患者术后伤口愈合良好，无渗血、渗液及感染情况。5.康复训练：根据患者术后恢复情况，制定个性化的康复训练计划，循序渐进地进行康复训练。（1）术后第1-3天：指导患者进行双下肢肌肉等长收缩训练，如股四头肌收缩、腓肠肌收缩等，每个动作保持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组。同时进行踝关节背伸、跖屈训练，每个动作重复10-15次，每日3-4组。（2）术后第4-7天：在肌肉等长收缩训练的基础上，指导患者进行直腿抬高训练，开始时抬高角度为15°-30°，逐渐增加至60°-90°，每个动作保持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组。同时进行髋关节、膝关节被动活动训练，每个关节活动10-15次，每日2-3组。（3）术后第2-4周：指导患者进行双下肢主动屈伸训练，如仰卧位屈膝屈髋、站立位膝关节屈伸等，每组10-15次，每日3-4组。同时进行平衡功能训练，如坐立平衡、站立平衡训练，开始时需家属或护士协助，逐渐过渡到独立完成，每次训练10-15分钟，每日2-3组。（4）术后第5-6周：指导患者进行行走训练，开始时借助助行器行走，逐渐过渡到独立行走，每次训练15-20分钟，每日2-3组。同时进行日常生活活动能力训练，如穿衣、进食、洗漱、如厕等，提高患者生活自理能力。6.排尿护理：术后留置导尿管，保持导尿管通畅，观察尿液颜色、量及性质，每日更换尿袋，每周更换导尿管。术后第3天开始进行膀胱功能训练，采用间歇性夹闭导尿管的方法，每2-3小时开放1次，模拟正常排尿反射，促进膀胱功能恢复。指导患者进行盆底肌训练，如收缩肛门括约肌，每次收缩5-10秒，每组10-15次，每日3-4组。术后第7天拔除导尿管，指导患者定时排尿，每2-3小时排尿1次，排尿后行膀胱残余尿量测定。患者拔除导尿管后第1天残余尿量约80ml，第3天残余尿量约50ml，第7天残余尿量约30ml，无尿失禁情况。7.心理护理：术后患者因担心恢复情况，焦虑情绪仍存在。护士主动与患者沟通，及时告知患者术后恢复情况，鼓励患者看到病情好转的迹象，增强康复信心。邀请术后康复良好的患者与该患者交流经验，分享康复心得。给予患者情感支持，耐心倾听患者的感受，帮助患者缓解焦虑情绪。患者术后2周SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。8.营养支持：术后给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和身体恢复。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食。对于食欲差的患者，遵医嘱给予静脉营养支持。患者术后食欲逐渐恢复，能正常进食，体重无明显下降。9.并发症预防与护理：（1）肺部感染：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，每2小时协助患者翻身、拍背1次，促进痰液排出。保持病房空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。患者术后未发生肺部感染。（2）深静脉血栓：指导患者进行双下肢肌肉收缩训练和踝关节活动训练，促进下肢血液循环。术后第2天遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射，预防深静脉血栓形成。每日观察患者双下肢有无肿胀、疼痛等情况，测量双下肢腿围并记录。患者术后未发生深静脉血栓。（三）出院指导1.康复训练指导：指导患者出院后继续按照康复训练计划进行训练，逐渐增加训练强度和时间。告知患者康复训练是一个长期的过程，需要坚持，避免急于求成。定期到医院康复科复查，根据恢复情况调整康复训练计划。2.日常生活指导：指导患者注意日常生活安全，避免烫伤、碰伤等意外伤害。穿宽松、舒适的衣物和鞋子，避免穿过紧的衣物影响血液循环。保持良好的姿势，避免长时间弯腰、久坐、久站。养成良好的排便习惯，预防便秘。3.用药指导：告知患者出院后需遵医嘱服用营养神经药物，如甲钴胺片，用法用量为0.5mg/次，每日3次，服用3个月。指导患者了解药物的作用、不良反应及注意事项，如有不适及时就医。4.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查腰椎MRI，观察肿瘤有无复发及脊髓恢复情况。如有双下肢肌力、感觉异常加重，或出现尿失禁、大小便障碍等情况，应及时就诊。5.心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，树立战胜疾病的信心。指导患者家属继续给予患者关心和支持，帮助患者尽快重返社会。如有心理问题，可及时寻求心理医生的帮助。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院期间，经过精心的治疗和护理，病情得到明显改善。术后6周，患者双下肢肌力恢复良好，右侧股四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，腓肠肌肌力3+级；左侧股四头肌肌力4+级，胫前肌肌力4级，腓肠肌肌力3+级，可借助助行器独立行走，Barthel指数评分提高至75分。双下肢感觉明显改善，膝关节以下痛觉、温度觉基本恢复正常，未发生烫伤、碰伤等意外伤害。膀胱功能恢复良好，残余尿量约20ml，无尿失禁情况。焦虑情绪缓解，SAS评分降至40分。住院期间皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等并发症发生。患者及家属掌握了脊髓肿瘤疾病知识、手术相关知识及术后康复训练方法，能独立完成康复训练。（二）护理反思1.优点：（1）术前评估全面，不仅关注患者的身体状况，还重视患者的心理状态和社会支持情况，为制定个性化的护理计划提供了依据。（2）术后护理措施到位，密切观察患者生命体征、意识状态及神经功能变化，及时发现病情变化并采取相应措施。康复训练计划制定科学合理，循序渐进，促进了患者肢体功能的恢复。（3）心理护理贯穿于整个护理过程，及时缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者治疗和护理的依从性。（4）并发症预防措施有效，患者住院期间未发生肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症。2.不足：（1）康复训练的