脊索瘤合并骶骨破坏个案护理

脊索瘤合并骶骨破坏个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，因“腰骶部持续性疼痛6个月，加重伴左下肢麻木、行走困难1周”于2024年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史，家族中无肿瘤相关遗传病史。（二）现病史与病情发展患者6个月前无明显诱因出现腰骶部隐痛，呈持续性，活动后加重，休息后可稍缓解，视觉模拟疼痛评分（VAS）初始为3分，未予重视，自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每日2次），疼痛可暂时缓解。2个月前疼痛逐渐加重，VAS评分升至5分，伴左臀部放射性疼痛，夜间平卧时疼痛明显，影响睡眠，遂至当地医院就诊，行腰骶部X线检查提示“骶骨骨质密度不均”，建议进一步检查；患者未遵医嘱，继续自行服药。1周前上述症状显著加重，左下肢出现麻木感，从臀部放射至小腿外侧，行走时左下肢无力，需借助拐杖，VAS评分升至7分，夜间无法平卧，被迫采取侧卧位，为求进一步诊治来我院，门诊以“骶骨占位性病变”收入骨科。（三）体格检查一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重63kg，体质指数（BMI）24.0kg/m²。意识清楚，精神萎靡，营养中等，步入病房（需拐杖辅助），查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科检查：脊柱生理曲度存在，腰骶部（L5-S3节段）压痛、叩击痛明显，压痛评分（TPP）4分；脊柱前屈、后伸、侧屈活动受限，前屈仅能达15°，后伸5°，左侧屈10°，右侧屈15°。左下肢腹股沟以下皮肤痛觉、触觉减退，右下肢感觉正常；左下肢肌力：髂腰肌4级，股四头肌4级，胫前肌3级，腓肠肌3级，右下肢肌力均为5级；左侧膝反射、踝反射减弱（+），右侧膝反射、踝反射正常（++）；左侧直腿抬高试验阳性（30°出现疼痛），右侧阴性；“4”字试验左侧阳性，右侧阴性；病理反射未引出。（四）辅助检查影像学检查：2024年3月11日我院腰骶部CT平扫+增强示：骶1-3椎体骨质呈溶骨性破坏，骨皮质不连续，可见不规则软组织密度影突出，大小约4.8cm×3.6cm×5.1cm，边界欠清，增强扫描病灶呈轻度不均匀强化，病灶侵犯左侧骶髂关节，左侧骶孔扩大，邻近脂肪间隙模糊；腰椎未见明显骨质破坏，椎间盘无明显突出。2024年3月12日腰骶部MRI平扫+增强示：骶1-3椎体信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描病灶轻度强化，软组织肿块突破骶骨前方，压迫直肠后壁，左侧骶神经受压、移位，未见脊髓及马尾神经明显受压。实验室检查：2024年3月10日血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10⁹/L；生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白38.5g/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）18.3U/mL（参考值0-37U/mL），甲胎蛋白（AFP）1.2ng/mL（参考值0-20ng/mL）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间13.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围。病理检查：2024年3月13日行CT引导下骶骨病灶穿刺活检，病理结果示：镜下见肿瘤细胞呈巢状、条索状排列，细胞大而圆，胞质丰富、嗜酸性，可见空泡状细胞（Physaliphorouscells），免疫组化：CK（+）、S-100（+）、vimentin（+）、Ki-67指数约5%，符合脊索瘤病理特征。（五）综合评估疾病严重程度：患者确诊为骶骨脊索瘤（T2N0M0，Ⅰ期），肿瘤侵犯骶1-3椎体及左侧骶髂关节，压迫左侧骶神经，已出现明显疼痛、下肢麻木及活动障碍，影响日常生活，但无远处转移，病情处于局部进展期。营养状况：BMI24.0kg/m²，白蛋白38.5g/L，血红蛋白125g/L，根据营养不良通用筛查工具（MUST）评分0分，营养状况良好，无营养不良风险。心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为59分，提示轻度焦虑，主要因对肿瘤预后不确定、担心手术风险及术后恢复效果产生焦虑情绪；抑郁自评量表（SDS）评分45分，无抑郁倾向。自理能力：采用Barthel指数评分，得分为60分，属于中度依赖，主要依赖他人协助完成行走、沐浴、如厕等活动，进食、穿衣可部分自理。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛（腰骶部及左下肢）与脊索瘤侵犯骶骨骨质、压迫左侧骶神经有关。依据：患者腰骶部持续性疼痛6个月，加重1周，VAS评分7分，夜间疼痛影响睡眠，左下肢放射性疼痛，左侧直腿抬高试验阳性。（二）躯体活动障碍与腰骶部疼痛限制活动、左下肢肌力减退（胫前肌、腓肠肌3级）有关。依据：患者脊柱活动受限（前屈仅15°），行走需借助拐杖，左下肢麻木无力，Barthel指数60分，中度依赖。（三）焦虑与对脊索瘤疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。依据：患者SAS评分59分，自述“害怕肿瘤是恶性，担心手术后不能走路”，精神萎靡，睡眠质量下降（每日睡眠时间不足5小时）。（四）知识缺乏与患者及家属未接触过脊索瘤相关知识，对疾病治疗、术前准备、术后护理及康复要点不了解有关。依据：患者入院前未遵医嘱进一步检查，自行服药延误病情，入院后反复询问“这个肿瘤是不是癌症”“手术会不会瘫痪”“术后多久能正常走路”等问题。（五）潜在并发症：压疮与患者腰骶部疼痛导致活动减少、长期卧床或被迫体位（侧卧位）、骶尾部皮肤受压有关。依据：患者需定时翻身缓解疼痛，骶尾部为骨质破坏部位，皮肤受压风险高，且Barthel指数中度依赖，自行变换体位能力差。（六）潜在并发症：下肢深静脉血栓（DVT）与患者活动量减少、左下肢肌力减退导致静脉回流缓慢有关。依据：患者行走受限，卧床时间增加，下肢肌肉泵作用减弱，静脉血流速度减慢，DVT发生风险升高。（七）潜在并发症：神经损伤加重与肿瘤进一步压迫骶神经、手术操作刺激或牵拉神经有关。依据：患者已出现左下肢麻木、肌力减退，若肿瘤持续生长或手术操作不当，可能导致神经损伤加重，出现肌力进一步下降甚至瘫痪。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）疼痛管理：患者腰骶部及左下肢疼痛缓解，VAS评分降至4分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上。活动护理：患者掌握轴线翻身方法，能在协助下完成床上坐起，左下肢麻木感无加重。心理护理：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情。知识宣教：患者及家属了解脊索瘤基本疾病知识、入院后检查项目及配合要点，知晓疼痛管理方法。并发症预防：患者骶尾部皮肤完整，无红肿、压红；左下肢无肿胀、疼痛，D-二聚体水平在正常范围（<0.5mg/L）。（二）中期目标（入院4-14天，术前准备阶段）疼痛管理：疼痛持续控制，VAS评分稳定在2-3分，无需依赖强效止痛药，不影响日常活动及睡眠。活动护理：患者能独立完成床上翻身、坐起，在协助下借助助行器行走10米以上，左下肢肌力提升至4级。心理护理：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分以下，能积极配合术前准备，对手术治疗有合理预期。知识宣教：患者及家属掌握术前准备内容（皮肤准备、禁食禁水、肠道准备）、手术流程及术后护理要点（体位、饮食、活动）。并发症预防：无压疮、下肢DVT发生，神经功能无加重，术前D-二聚体、凝血功能正常。（三）长期目标（术后1-3个月，出院康复阶段）疼痛管理：术后疼痛逐渐消失，VAS评分维持在0-1分，无需服用止痛药。活动护理：患者能独立借助助行器行走50米以上，左下肢肌力恢复至5级，Barthel指数提升至85分以上，达到轻度依赖或自理。心理护理：患者无明显焦虑情绪，SAS评分<50分，能以积极心态面对康复过程，主动参与康复锻炼。知识宣教：患者及家属掌握居家康复锻炼方法、伤口护理要点及复诊时间，知晓并发症（如伤口感染、神经症状加重）的识别与处理。并发症预防：无术后感染、压疮、DVT、神经损伤加重等并发症，术后3个月复查影像学提示肿瘤无复发，骶骨愈合良好。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理干预药物镇痛护理：遵医嘱实施阶梯镇痛，入院当天给予氨酚羟考酮片（5mg/片）1片口服，每6小时1次，同时口服乳果糖口服液（15mL/次，每日2次）预防便秘。入院第2天评估患者VAS评分仍为6分，疼痛缓解不明显，遵医嘱调整为盐酸羟考酮缓释片（10mg/片）1片口服，每12小时1次，必要时加用盐酸吗啡片（5mg/片）口服作为解救痛。用药后密切观察镇痛效果及不良反应：每日定时（8:00、16:00、24:00）评估VAS评分，记录用药时间、剂量；观察患者有无恶心、呕吐、头晕、便秘等不良反应，患者入院第3天出现轻度恶心，遵医嘱加用甲氧氯普胺片（5mg/片）1片口服，每日3次，2天后恶心症状缓解；便秘症状通过乳果糖及饮食调整（增加膳食纤维摄入）控制良好，每日排便1次。入院第5天患者VAS评分降至3分，入院第10天稳定在2分，遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量减至5mg/片，每12小时1次，无不良反应。物理镇痛干预：①热敷护理：每日上午10:00、下午16:00给予腰骶部热敷，使用恒温热敷袋，温度调节至40-45℃，外包毛巾避免烫伤，每次20分钟，热敷后协助患者轴线翻身，观察局部皮肤情况，无皮肤发红、烫伤发生；②经皮神经电刺激（TENS）：每日下午14:00使用TENS仪器，将电极片贴于腰骶部疼痛明显处（避开皮肤破损及骨骼突出部位），强度调节至患者自觉舒适且有酸胀感（8-12mA），每次30分钟，每日1次，治疗后患者反馈疼痛缓解明显，VAS评分可降低1-2分；③体位护理：指导患者采取疼痛减轻的体位，如侧卧位时在腰骶部垫软枕（厚度5cm），仰卧位时在骶尾部垫气垫圈（直径15cm），避免骶骨直接受压，每次体位变换后评估疼痛变化，确保体位舒适。心理镇痛干预：每日与患者沟通30分钟，倾听其疼痛感受，给予情感支持；指导患者进行放松训练，如深呼吸训练（用鼻缓慢吸气4秒，屏息2秒，用口缓慢呼气6秒，重复10次为1组，每日3组）、渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，依次收缩-放松腿部、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每组肌肉收缩5秒，放松10秒，每日2组），帮助缓解疼痛相关焦虑，提升疼痛耐受度。（二）躯体活动障碍护理干预体位管理：①轴线翻身指导：向患者及家属示范轴线翻身方法，翻身时2人协作，1人固定肩部及胸部，1人固定腰部及下肢，保持脊柱在一条直线上，避免扭曲，每2小时翻身1次，翻身后在受压部位垫软枕，记录翻身时间及体位；②卧床体位护理：卧床时保持脊柱中立位，在膝关节下方垫软枕（厚度8cm），促进下肢静脉回流，缓解肌肉紧张，左下肢稍外展（15°），避免神经受压，每日检查下肢感觉、肌力，记录变化。渐进式活动训练：①床上活动训练（入院1-3天）：指导患者进行床上坐起训练，先侧卧（健侧在下），用健侧手臂支撑身体，缓慢坐起，每次坐起维持5分钟，逐渐延长至15分钟，每日3次；进行踝泵运动（勾脚时尽量使脚尖朝向自己，保持5秒，伸脚时尽量使脚尖朝向外侧，保持5秒，每次10-15分钟，每日4次），促进下肢血液循环；②床边活动训练（入院4-7天）：在患者疼痛控制稳定后（VAS<3分），协助其床边站立，先在床边坐5分钟，再由医护人员搀扶站立，初始站立时间5分钟，逐渐延长至15分钟，每日2次，站立时观察患者有无头晕、乏力，若出现不适立即协助坐下；③行走训练（入院8-14天）：指导患者使用助行器（四脚助行器）行走，先在病房内行走，初始距离5米，逐渐增加至10米，每日2次，行走时保持身体直立，步伐缓慢均匀，医护人员在旁保护，防止跌倒，训练后评估左下肢肌力，入院第14天左下肢胫前肌、腓肠肌肌力提升至4级。康复锻炼指导：①直腿抬高训练：患者仰卧位，左下肢伸直，缓慢抬高至30°，保持5秒，缓慢放下，每次10组，每日3次，避免抬高过高导致疼痛加重；②腰背肌锻炼：在疼痛缓解后（入院7天开始），指导患者进行五点支撑训练（仰卧位，用头部、双肘、双足支撑身体，使腰部离开床面，保持5秒，每次5组，每日2次），动作轻柔缓慢，避免过度用力导致腰骶部疼痛加重，训练过程中密切观察患者反应，若出现疼痛立即停止。（三）焦虑心理护理干预认知干预：采用“一对一”沟通方式，向患者讲解脊索瘤疾病知识，包括病理性质（低度恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低）、治疗方案（骶骨肿瘤切除术+术后放疗，5年生存率约60%-70%）、手术安全性（我院已开展同类手术20余例，术后恢复良好案例），纠正患者“肿瘤即绝症”“手术必瘫痪”的错误认知，发放图文并茂的疾病宣教手册，便于患者及家属查阅。情感支持：鼓励患者表达内心感受，对其焦虑情绪表示理解，如“我能理解你担心手术风险的心情，很多患者术前都有类似感受，但通过充分的术前准备，风险会大大降低”；邀请术后康复良好的患者与该患者交流，分享治疗及康复经验，增强其治疗信心；指导家属给予情感支持，多陪伴患者，鼓励患者参与家庭决策，如术后康复计划制定，提升患者归属感。睡眠改善：因疼痛及焦虑导致患者睡眠障碍，除疼痛控制外，指导患者建立良好睡眠习惯，如每日固定睡眠时间（22:00-6:00），睡前避免使用电子产品，可听轻柔音乐（如古典音乐）、泡温水脚（水温38-40℃，15分钟）；若睡眠仍差，遵医嘱给予佐匹克隆片（3.75mg/片）1片口服，每晚1次，用药后观察睡眠质量，患者入院第3天开始每晚睡眠时间达6.5小时，入院第7天停用助眠药物后仍能维持良好睡眠。心理评估与调整：每周2次采用SAS量表评估患者焦虑程度，根据评分调整护理措施，入院第7天SAS评分降至52分，入院第14天降至43分，焦虑情绪明显缓解，患者能主动询问术前准备事项，对手术治疗充满信心。（四）知识缺乏护理干预分阶段知识宣教：①入院初期（1-3天）：重点讲解入院检查项目（CT、MRI、穿刺活检）的目的、配合方法（如MRI检查需去除金属物品，穿刺活检后按压穿刺点15分钟）及注意事项，告知患者检查结果解读方式，减轻其对检查的担忧；②术前准备阶段（4-14天）：详细讲解术前准备内容，包括皮肤准备（术前1天备皮，范围为下腹部、会阴部、臀部、双侧大腿上1/3）、肠道准备（术前3天开始流质饮食，术前1天口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，分4次服用，每次1000mL，直至排出清水样便）、禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水），示范肠道准备过程中如何观察排便情况，告知患者术前准备的重要性（减少术后感染、促进伤口愈合）；③术后康复阶段（术前宣教）：讲解术后体位要求（术后6小时内去枕平卧，6小时后可轴线翻身，术后1周内避免坐起，防止骶骨伤口受压）、饮食指导（术后6小时可进流质饮食，逐渐过渡至半流质、普通饮食，增加高蛋白、高钙食物摄入，如鸡蛋、牛奶、鱼肉）、伤口护理（保持伤口敷料干燥，若出现渗血、渗液及时告知医护人员），发放术后康复指导手册，标注重点内容。多样化宣教方式：①口头讲解：采用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，如将“骶骨肿瘤切除术”解释为“通过手术切除骶骨上的肿瘤，减轻对神经的压迫”；②视频演示：播放轴线翻身、踝泵运动、直腿抬高训练的视频，让患者直观了解操作方法，每日播放1次，每次15分钟；③家属参与宣教：邀请家属参加宣教活动，讲解家属在术前准备（协助患者完成肠道准备、监督患者休息）及术后护理（协助翻身、观察病情）中的作用，确保家属能有效配合护理工作，每周组织1次家属座谈会，解答家属疑问。知识掌握评估：采用提问方式评估患者及家属知识掌握情况，如“术前禁食禁水时间是多久？”“术后多久可以翻身？”，对掌握不佳的内容重复讲解，直至患者及家属能准确回答，入院第14天评估显示，患者及家属对疾病知识、术前准备、术后护理要点的掌握率达90%以上。（五）潜在并发症预防护理干预压疮预防：①皮肤评估：每日早晚2次检查患者骶尾部、肩胛部、足跟等骨突部位皮肤情况，观察皮肤颜色、温度、完整性，记录评估结果，若出现皮肤发红（压红），立即增加翻身次数（每1小时1次），局部涂抹赛肤润保护皮肤；②减压护理：患者卧床期间使用防压疮气垫床（交替充气模式，压力调节至30mmHg），在骶尾部、足跟部垫软枕（厚度5-8cm），避免皮肤持续受压；③皮肤清洁：每日协助患者温水擦浴1次，保持皮肤清洁干燥，擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤，尤其是腰骶部皮肤；④营养支持：指导患者增加蛋白质、维生素摄入（如瘦肉、蔬菜、水果），维持皮肤弹性，入院期间患者皮肤完整，无压疮发生。下肢DVT预防：①风险评估：入院时采用Caprini风险评估模型评估，患者得分为3分（活动减少、下肢肌力减退），属于中度风险，需采取预防措施；②物理预防：每日上午9:00、下午15:00给予左下肢气压治疗，使用空气波压力治疗仪，压力调节至40-50mmHg，每次30分钟，促进下肢静脉回流；指导患者进行踝泵运动、直腿抬高训练，每日累计训练时间不少于1小时；③药物预防：遵医嘱于入院第2天开始给予低分子肝素钙注射液（4100IU/支）1支皮下注射，每日1次，注射部位选择腹部（脐周2cm外），轮换注射点，避免同一部位反复注射，用药期间观察患者有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑），每周监测凝血功能及D-二聚体，入院第14天D-二聚体为0.3mg/L，凝血功能正常，无出血及DVT发生；④症状观察：每日观察左下肢肿胀情况，测量下肢周径（膝上10cm、膝下10cm处），记录变化，若出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高，及时报告医生，排查DVT。神经损伤加重预防：①病情观察：每日评估左下肢感觉（痛觉、触觉）、肌力，使用肌力分级标准记录，对比每日变化，若出现麻木范围扩大、肌力下降，立即报告医生；②避免神经受压：指导患者避免长时间保持同一体位，尤其是左侧卧位时间不宜过长（每次不超过1小时），防止左侧骶神经进一步受压；③术前沟通：与手术医生沟通，了解手术中神经保护措施，术后重点观察神经功能恢复情况，为术后护理做好准备，入院期间患者左下肢感觉、肌力无加重，神经功能稳定。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者入院14天期间，通过系统护理干预，各项护理目标均达成：疼痛得到有效控制，VAS评分从7分降至2分，夜间睡眠恢复正常；躯体活动能力提升，左下肢肌力从3级升至4级，能借助助行器行走10米；焦虑情绪明显缓解，SAS评分从59分降至43分；患者及家属掌握脊索瘤相关知识及术前准备要点，知识掌握率达90%以上；无压疮、下肢DVT、神经损伤加重等并发症发生，顺利完成术前准备，于2024年3月24日在全麻下行“骶1-3椎体肿瘤切除术+骶髂关节融合术”，术后转入ICU监护，术后1周转回普通病房，继续康复护理。（二）护理过程中的不足知识宣教针对性不足：初期宣教时未充分考虑患者文化程度（初中文化），部分内容（如病理检查结果解读）讲解过于专业，导致患者理解困难，后期虽调整语言，但浪费了宣教时间；对家属的宣教侧重配合事项，缺乏对疾病预后的详细讲解，导致家属仍存在“术后是否会复发”的担忧。康复锻炼个体化不足：康复锻炼计划采用统一标准，未根据患者疼痛变化及时调整，如入院第5天患者训练直腿抬高时VAS评分升至4分，仍继续按原计划训练，导致患者出现不适，后期虽调整训练强度，但反映出康复评估的滞后性。延续性护理规划不足：术前护理重点放在术前准备，对术后出院后的延续性护理（如居家康复锻炼、复诊时间安排）仅简单提及，未制定详细的延续性护理计划，可能影响患者术后长期康复效果。（三）护理改进措施优化知识宣教方案：