脊柱癌个案护理

一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“胸背部疼痛伴双下肢感觉异常2月，加重1周”于2025年1月15日收入我院肿瘤科。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日约2两白酒。家族中无类似疾病患者。（二）现病史患者2月前无明显诱因出现胸背部疼痛，呈持续性钝痛，夜间及活动后加重，休息后稍缓解，疼痛VAS评分4-5分。自行口服“布洛芬”后疼痛可暂时缓解，未系统诊治。1月前出现双下肢麻木、无力，行走时步态不稳，偶有跌倒倾向。1周前上述症状加重，胸背部疼痛VAS评分升至8-9分，夜间无法入睡，双下肢无力明显，无法独立行走，伴大小便功能障碍（尿潴留、大便失禁），为求进一步治疗入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重60kg，体重指数20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。胸7-胸10椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，双上肢肌力5级，双下肢肌力2级，肌张力增高。双侧T8平面以下痛觉、触觉减退，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。（四）辅助检查影像学检查：胸椎MRI：胸8-胸9椎体骨质破坏，呈溶骨性改变，椎体压缩性骨折，脊髓受压明显，椎管狭窄，增强扫描可见不均匀强化。胸部CT：右肺上叶可见一大小约3.5cm×4.0cm的占位性病变，边缘毛糙，可见分叶及毛刺征，考虑肺癌可能性大；纵隔淋巴结肿大。全身骨扫描：胸8-胸9椎体、右侧肋骨、骨盆多处异常放射性浓聚，提示骨转移。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板230×10⁹/L。生化检查：白蛋白32g/L，总蛋白65g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，碱性磷酸酶350U/L（正常参考值45-125U/L），乳酸脱氢酶280U/L（正常参考值109-245U/L）。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）180ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）。病理检查：经CT引导下肺穿刺活检，病理诊断为肺腺癌；胸椎病灶穿刺活检提示转移性腺癌（来源于肺）。（五）诊断结果肺腺癌IV期（骨转移、脊髓受压）胸8-胸9椎体病理性骨折脊髓压迫综合征贫血（中度）二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯椎体、神经及椎体骨折有关患者胸背部疼痛剧烈，VAS评分8-9分，夜间无法入睡，疼痛严重影响其休息和日常生活，符合急性疼痛的护理诊断标准。（二）躯体活动障碍：与脊髓受压、肢体肌力下降有关患者双下肢肌力2级，无法独立行走，日常生活如进食、洗漱、如厕等均需他人协助，存在明显的躯体活动障碍。（三）焦虑：与疾病预后不良、疼痛折磨及生活自理能力丧失有关患者入院后表现为情绪低落、烦躁不安，反复询问病情及治疗效果，对未来生活感到担忧，存在焦虑情绪。（四）潜在并发症：压疮患者因躯体活动障碍，长期卧床，局部皮肤长期受压，且存在贫血、低蛋白血症，皮肤抵抗力下降，有发生压疮的风险。（五）潜在并发症：深静脉血栓形成患者长期卧床，肢体活动减少，血液回流缓慢，加之肿瘤患者血液处于高凝状态，存在深静脉血栓形成的风险。（六）排尿异常（尿潴留）：与脊髓受压导致神经功能障碍有关患者出现尿潴留，需要留置导尿管，易引发泌尿系统感染等问题。（七）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、疼痛影响进食有关患者血红蛋白95g/L，白蛋白32g/L，均低于正常水平，且近1月来因疼痛进食量明显减少，存在营养失调。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划目标：入院72小时内将患者疼痛VAS评分控制在3分以下，保证患者夜间睡眠时长不少于6小时。具体措施：遵医嘱给予镇痛药物，密切观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法辅助止痛；定期评估疼痛程度，及时调整镇痛方案。（二）躯体活动与康复计划目标：住院期间预防肢体肌肉萎缩及关节挛缩，患者双下肢肌力较入院时有所改善，出院前可在辅助器具帮助下短距离行走。具体措施：协助患者进行肢体被动活动和主动锻炼；指导患者正确使用助行器具；保持肢体功能位，预防关节畸形。（三）心理护理计划目标：1周内患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理，情绪稳定。具体措施：加强与患者的沟通交流，倾听其诉说；向患者介绍疾病相关知识及成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属给予情感支持。（四）并发症预防计划压疮预防目标：住院期间无压疮发生。措施：每2小时协助患者翻身一次；保持皮肤清洁干燥，避免局部刺激；使用防压疮气垫床；加强营养支持。深静脉血栓预防目标：住院期间无深静脉血栓形成。措施：指导患者进行踝泵运动等肢体活动；观察下肢皮肤温度、颜色及肿胀情况；必要时遵医嘱使用抗凝药物。（五）排尿护理计划目标：患者尿潴留症状得到改善，留置导尿管期间无泌尿系统感染发生，逐步恢复自主排尿功能。具体措施：做好导尿管护理，保持引流通畅；定期进行膀胱冲洗；指导患者进行盆底肌训练，逐步夹闭导尿管，锻炼膀胱功能。（六）营养支持计划目标：2周内患者血红蛋白升至100g/L以上，白蛋白升至35g/L以上，进食量逐步增加。具体措施：制定个性化饮食方案，增加高蛋白、高维生素、高铁食物的摄入；必要时遵医嘱给予静脉营养支持；监测患者营养指标变化。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物镇痛：入院当日遵医嘱给予吗啡缓释片30mg口服，每12小时一次，同时备用吗啡即释片10mg，必要时口服。用药后每4小时评估疼痛VAS评分，当VAS评分＞3分时，给予吗啡即释片解救。第2天患者疼痛VAS评分降至5-6分，夜间仍有疼痛影响睡眠，遵医嘱将吗啡缓释片剂量调整为40mg口服，每12小时一次。第3天疼痛VAS评分降至2-3分，夜间睡眠时长达到6小时。之后根据疼痛评分调整药物剂量，维持疼痛VAS评分在3分以下。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等不良反应，给予对症处理，如口服乳果糖预防便秘。非药物镇痛：协助患者取舒适体位，避免压迫疼痛部位；采用冷敷、热敷等物理方法缓解疼痛；指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。每日定时进行疼痛教育，向患者及家属讲解镇痛药物的作用、用法及注意事项，消除其对镇痛药物成瘾性的顾虑。（二）躯体活动与康复干预肢体功能锻炼：入院后第1-3天，因患者疼痛明显，以肢体被动活动为主，协助患者进行双下肢的屈伸、旋转等运动，每个动作保持5-10秒，每次15-20分钟，每日3次。疼痛缓解后（VAS评分＜3分），指导患者进行主动锻炼，如直腿抬高、股四头肌收缩等，逐渐增加锻炼强度和时间。体位护理：保持患者脊柱中立位，避免脊柱扭曲、受压。卧床时使用硬板床，在膝下垫一软枕，保持髋关节、膝关节微屈，减轻脊柱压力。协助患者翻身时，采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止脊柱进一步损伤。康复训练：病情稳定后，在康复治疗师的指导下进行康复训练，如平衡训练、站立训练等。初始阶段在床旁进行站立训练，由家属或护理人员协助，逐渐过渡到使用助行器行走，每日训练2-3次，每次10-15分钟，根据患者耐受情况逐渐增加训练时间和距离。（三）心理护理干预建立良好的护患关系：主动与患者沟通，每日至少与患者交流30分钟，了解其心理状态和需求，耐心倾听其诉说，给予情感支持和安慰。信息支持：向患者及家属详细介绍疾病的诊断、治疗方案及预后，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多。发放疾病相关的宣传资料，让患者及家属对疾病有更全面的了解。邀请治疗效果较好的患者进行经验分享，增强患者的治疗信心。情绪疏导：当患者出现焦虑、烦躁等情绪时，给予积极的心理疏导，指导其采用放松技巧，如冥想、渐进性肌肉放松等，缓解不良情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予家庭支持，让患者感受到家庭的温暖和关爱。（四）并发症预防干预压疮预防：使用防压疮气垫床，每2小时协助患者翻身一次，翻身时记录翻身时间和体位。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被褥。每日检查患者皮肤情况，重点观察骨隆突处皮肤有无发红、破损等。指导患者加强营养，增加蛋白质和维生素的摄入，提高皮肤抵抗力。深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动，每小时做10-15次，每次10-15分钟。观察患者双下肢皮肤温度、颜色、肿胀程度及足背动脉搏动情况，每日测量双下肢腿围并记录。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成。用药期间观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血等。（五）排尿护理干预导尿管护理：妥善固定导尿管，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.5%碘伏消毒尿道口及导尿管近端2次，每周更换导尿管一次，每日更换集尿袋一次。观察尿液的颜色、性质和量，如有异常及时报告医生。膀胱功能训练：病情稳定后，开始夹闭导尿管，每2-3小时开放一次，或根据患者有尿意时开放，锻炼膀胱的收缩功能。指导患者进行盆底肌训练，如收缩肛门括约肌，每次收缩5-10秒，放松5-10秒，每日3-4次，每次15-20分钟。预防感染：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以稀释尿液，冲洗尿道。定期进行尿常规检查，如有感染迹象，遵医嘱给予抗感染治疗。（六）营养支持干预饮食指导：根据患者的饮食习惯和营养需求，制定个性化饮食方案。指导患者多进食富含蛋白质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等；多食用富含维生素和矿物质的新鲜蔬菜和水果；增加含铁丰富的食物，如动物肝脏、菠菜等。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。营养监测：每日记录患者的进食量，每周测量体重一次，定期监测血常规、生化指标等，评估患者的营养状况。营养支持：因患者进食量较少，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、复方氨基酸等。输注过程中密切观察患者有无不良反应，如发热、皮疹等。五、效果评价与数据分析（一）疼痛管理效果评价入院时患者疼痛VAS评分8-9分，入院后通过药物和非药物镇痛干预，疼痛评分逐渐下降。第1天结束时VAS评分6-7分，第2天结束时5-6分，第3天结束时2-3分，之后维持在2分左右。夜间睡眠时长从入院时的不足2小时，增加到第3天的6小时，第7天时达到7-8小时。患者对疼痛管理的满意度为90%。（二）躯体活动与康复效果评价入院时患者双下肢肌力2级，无法独立行走。经过2周的肢体功能锻炼和康复训练，双下肢肌力提升至3级，可在辅助器具帮助下短距离行走（约5-10米）。4周后双下肢肌力达到4级，可独立行走约20-30米。未发生肢体肌肉萎缩及关节挛缩等并发症。（三）心理护理效果评价采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分65分（中度焦虑）。经过1周的心理护理干预，SAS评分降至50分（轻度焦虑）；2周后SAS评分降至40分（无明显焦虑）。患者能主动配合治疗和护理，情绪稳定，对治疗充满信心。（四）并发症预防效果评价住院期间，患者未发生压疮。通过深静脉血栓预防措施，双下肢腿围无明显变化，超声检查未发现深静脉血栓形成。（五）排尿护理效果评价留置导尿管期间，患者未发生泌尿系统感染，尿常规检查结果正常。经过2周的膀胱功能训练，患者可自主排尿，拔除导尿管后，排尿功能逐渐恢复正常，无尿潴留发生。（六）营养支持效果评价入院时患者血红蛋白95g/L，白蛋白32g/L。经过2周的营养支持干预，血红蛋白升至105g/L，白蛋白升至36g/L。患者进食量逐渐增加，从入院时的每日约300g，增加到出院时的每日约600g，体重增加1.5kg。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛管理方面，采用药物与非药物相结合的方法，及时调整镇痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的生活质量。早期进行肢体功能锻炼和康复训练，预防了肢体肌肉萎缩和关节挛缩，促进了患者肢体功能的恢复。加强心理护理，及时缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心，提高了患者的配合度。（二）存在的问题与不足疼痛评估的频率和准确性有待提高。在护理过程中，有时未能严格按照每4小时评估一次疼痛的要求执行，对患者疼痛性质的描述不够详细。康复训练的专业性不足。由于护理人员缺乏专业的康复知识和技能，在指导患者进行康复训练时，方法不够科学、规范，影响了康复效果。与患者家属的沟通不够充分。在患者的护理过程中，未能及时向家属反馈患者的病情变化和护理进展，导致家属对护理工作的理解和支持不够。（三）改进措施加强疼痛评估培训，提高护理人员对疼痛评估重要性的认识，严格按照规定的频率和方法进行疼痛评估，详细记