脊柱侧弯矫形术后个案护理

脊柱侧弯矫形术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女，15岁，初中三年级学生，因“发现脊柱侧弯5年，加重1年”于202X年X月X日入院。患者无既往慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，家族中无脊柱侧弯相关疾病史。（二）主诉与现病史患者5年前由家长发现双肩不等高，当地医院就诊行全脊柱X线片检查，提示“特发性脊柱侧弯（胸段右凸）”，Cobb角约25°，予支具外固定治疗，患者及家属未严格遵医嘱佩戴，仅间断使用。1年前患者自觉背部酸痛明显，站立及久坐后症状加重，外观可见右侧肩胛骨突出，行走时身体向右侧倾斜，再次复查全脊柱X线片，提示胸段侧弯Cobb角增至45°，腰段出现代偿性左凸，Cobb角30°，为进一步治疗收入我院脊柱外科。患者自发病以来，精神食欲可，睡眠良好，二便正常，体重无明显变化，但因外观异常逐渐出现自卑情绪，不愿参与体育活动。（三）体格检查一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg，身高162cm，体重48kg，BMI18.3kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，主动体位，查体合作。专科检查：站立位时双肩不等高（右侧肩峰较左侧高约2cm），右侧肩胛骨下角突出，胸廓不对称（右侧胸廓略塌陷），骨盆无明显倾斜。弯腰试验（Adam试验）阳性：弯腰时右侧背部明显高于左侧，呈“剃刀背”畸形。脊柱触诊：胸段棘突向右侧偏移，腰段棘突向左侧偏移，T5-T12棘突旁压痛（+），无放射痛。四肢感觉、运动功能正常，双下肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查全脊柱正侧位X线片（202X年X月X日）：胸段脊柱向右侧弯曲，Cobb角45°（上端椎T5，下端椎T12）；腰段脊柱向左侧弯曲，Cobb角30°（上端椎L1，下端椎L5）；椎体无明显楔形变，椎间隙正常，未见骨性融合。根据Lenke分型，诊断为Lenke1A型特发性脊柱侧弯。全脊柱CT+三维重建（202X年X月X日）：胸腰段脊柱侧弯畸形，椎体骨质结构完整，未见骨质破坏；双侧椎弓根形态正常，无狭窄或扩张；脊髓走行连续，未见明显受压。全脊柱MRI（202X年X月X日）：胸腰段脊柱侧弯，脊髓信号均匀，无脊髓空洞、脊髓拴系等异常，神经根无受压，软组织未见异常信号。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间13s；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；C反应蛋白5.2mg/L，血沉12mm/h，均无异常。（五）入院诊断与治疗方案入院诊断：特发性脊柱侧弯（Lenke1A型，胸段右凸45°，腰段左凸30°）治疗方案：完善术前检查后，于202X年X月X日在全身麻醉下行“胸腰段脊柱侧弯后路矫形术（T5-L5椎弓根螺钉内固定+植骨融合术）”，手术时长4.5小时，术中出血量约600ml，予输血400ml，术后安返骨科ICU，术后6小时转回普通病房。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与手术创伤（后路椎弓根螺钉植入、植骨融合）、术后脊柱内固定物牵拉及体位限制有关。依据：患者术后返回病房后主诉切口及腰背部疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分7分，表情痛苦，翻身时疼痛加剧，主动活动意愿低。（二）躯体活动障碍与术后脊柱内固定物限制、腰背部肌肉损伤及医嘱卧床休息有关。依据：患者术后无法自主翻身、坐起及站立，日常活动（如洗漱、进食、如厕）需家属完全协助；查体可见腰背部活动受限，无法完成弯腰、扭转动作，双下肢主动活动正常但因疼痛及体位限制不敢大幅度活动。（三）焦虑与担心术后矫形效果、切口愈合情况、长期卧床影响学业及外观改善程度有关。依据：患者术后频繁询问医护人员“侧弯能矫正到正常吗？”“会不会留疤影响穿衣服？”“什么时候能回学校上课？”，夜间入睡困难（平均睡眠时间约4小时），情绪低落，对康复训练配合度低。（四）潜在并发症：切口感染与手术创伤（切口长达15cm）、术中出血及术后机体抵抗力暂时下降有关。依据：术后切口可见少量淡红色渗液，敷料边缘有轻微潮湿；患者为青少年，术后活动时易导致敷料移位，增加切口污染风险；术后第1天体温波动于37.5-37.8℃（低热），存在感染早期迹象。（五）潜在并发症：神经损伤与术中脊髓及神经根牵拉、术后内固定物移位压迫神经有关。依据：脊柱侧弯矫形术涉及胸腰段脊髓（T5-L5对应脊髓圆锥及马尾神经），术中操作可能对神经造成刺激；术后若患者翻身不当导致脊柱扭曲，可能引起内固定物移位，压迫神经根；患者术后需密切观察下肢感觉及运动功能，警惕神经损伤风险。（六）知识缺乏与患者及家属首次经历脊柱矫形手术，缺乏术后体位护理、康复训练、饮食及复查相关知识有关。依据：家属询问“术后多久能翻身？”“喂饭时能不能让患者坐起来？”，患者对康复训练动作（如腰背肌收缩）理解错误，自行减少训练次数；家属不清楚术后饮食禁忌，准备了辛辣食物（如辣椒、生姜）。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标短期目标（术后24小时内）：患者切口及腰背部疼痛NRS评分降至4分以下，能耐受协助下翻身动作，主动配合疼痛评估。长期目标（术后7天内）：疼痛NRS评分稳定在2分以下，可自主完成轻微翻身动作，无因疼痛导致的睡眠障碍。护理计划：采用“评估-干预-再评估”循环，结合药物镇痛与非药物镇痛，每2-4小时评估疼痛程度，根据评分调整干预措施。（二）躯体活动障碍护理计划与目标短期目标（术后3天内）：患者能在护士指导下配合完成轴式翻身，掌握坐起的正确方法，可在协助下维持坐位15分钟。长期目标（术后14天内）：患者能独立完成轴式翻身，可自主坐起、床边站立，借助助行器行走50米以上，日常活动（如洗漱、进食）可部分自理。护理计划：分阶段制定活动方案（卧床期-坐起期-站立行走期），每日评估活动能力，逐步增加活动强度与时间，避免过度活动导致损伤。（三）焦虑护理计划与目标短期目标（术后3天内）：患者能主动与医护人员沟通康复进展，夜间睡眠时间延长至6小时以上，焦虑自评量表（SAS）评分从入院时的58分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）。长期目标（术后7天内）：患者情绪稳定，能主动参与康复训练，SAS评分降至40分以下（无焦虑），可向家属描述术后恢复优势，不再频繁担忧预后。护理计划：通过个性化沟通、学业支持及案例引导缓解焦虑，每日与患者交流15-20分钟，联合家属给予情感支持，定期评估情绪变化。（四）切口感染预防计划与目标短期目标（术后7天内）：切口渗液消失，敷料保持干燥清洁，切口周围皮肤无红肿、压痛，体温维持在36.5-37.3℃。长期目标（术后14天内）：切口甲级愈合，顺利拆线，无感染相关症状（如发热、切口流脓），患者及家属掌握切口保护方法。护理计划：加强切口观察与护理，严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素，监测体温及感染指标（如C反应蛋白、血沉），指导患者及家属避免切口污染。（五）神经损伤预防计划与目标短期目标（术后24小时内）：患者双下肢感觉（触觉、痛觉）、运动功能（肌力、肌张力）与术前一致，无麻木、刺痛、无力等异常，能准确描述下肢感觉情况。长期目标（术后14天内）：下肢神经功能持续正常，无神经损伤并发症，患者及家属掌握神经损伤早期症状识别方法，能及时报告异常。护理计划：每2小时评估神经功能，严格执行轴式翻身避免脊柱扭曲，观察内固定物位置（通过X线片），指导患者避免剧烈活动，警惕神经损伤迹象。（六）知识缺乏改善计划与目标短期目标（术后3天内）：患者及家属能复述3项以上术后体位护理要点（如轴式翻身、避免弯腰）、2项康复训练动作（如四肢活动、腰背肌收缩）及2项饮食原则（如高蛋白、忌辛辣）。长期目标（术后14天内）：患者及家属能正确执行轴式翻身、坐起、站立动作，独立完成康复训练，准确说出术后复查时间（术后1个月、3个月、6个月）及注意事项，无因知识缺乏导致的护理失误。护理计划：采用“口头讲解+图文手册+视频演示+实操指导”的方式开展健康宣教，每日强化1-2个知识点，通过提问与实操考核评估掌握情况，针对薄弱环节反复指导。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：术后24小时内每2小时采用NRS评分法评估疼痛（0分为无痛，10分为剧痛），记录疼痛部位（切口处、腰背部肌肉）、性质（刺痛、胀痛）及诱发因素（翻身、活动）；24小时后改为每4小时评估1次，若疼痛评分≥4分立即报告医生调整镇痛方案。术后第1天8:00评估NRS评分7分，10:00干预后降至5分，16:00降至4分，24:00降至3分。药物镇痛干预：遵医嘱实施阶梯镇痛：①术后0-48小时使用静脉自控镇痛（PCA）泵，药物为氟比洛芬酯注射液100mg+生理盐水50ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟，告知患者及家属正确使用方法，避免误按或过量按压；②术后48小时停用PCA泵，改为口服塞来昔布胶囊0.2g，每日2次（餐后服用），观察药物不良反应（如胃肠道不适、头晕），患者服药期间无恶心、腹痛等不适；③若疼痛评分临时升高（如翻身前），遵医嘱肌内注射地佐辛注射液5mg，术后第1天10:00因翻身疼痛予注射1次，疼痛迅速缓解。非药物镇痛干预：①体位护理：协助患者取仰卧位时，在膝下垫软枕（高度10cm），保持膝关节微屈，减轻腰背部肌肉牵拉；侧卧位时在肩背部、腰臀部及双下肢之间垫软枕（厚度8cm），维持脊柱中立位，避免切口受压；每2小时执行轴式翻身（2名护士操作：一人托肩背部，一人托腰臀部，同步用力使患者身体呈直线翻转），翻身前告知患者，动作轻柔缓慢，减少疼痛刺激。②放松疗法：指导患者进行深呼吸训练（用鼻吸气3秒，屏气1秒，用口呼气5秒），每次10分钟，每日3次；播放患者喜欢的轻音乐（如钢琴曲），每次20分钟，每日2次，转移注意力；家属陪伴时协助患者进行轻揉肩背部（避开切口），促进肌肉放松。③环境调整：保持病房安静，温度控制在22-24℃，光线柔和，减少外界刺激；夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造良好睡眠环境，减少因环境不适加重疼痛的情况。（二）躯体活动障碍护理干预卧床期活动干预（术后1-3天）：①翻身训练：术后6小时开始指导轴式翻身，先向患者及家属演示动作要领（保持头、颈、躯干、下肢成一直线，避免扭曲），再协助家属实操，直至家属掌握；第1天由护士全程协助翻身，第2天指导家属协助翻身，护士在旁指导纠正，第3天患者可配合家属完成翻身动作。②四肢活动训练：术后第1天指导患者进行双上肢主动活动（握拳、屈伸肘关节、肩关节外展），每个动作重复10-15次，每日3次；双下肢活动（屈伸膝关节、踝关节背伸跖屈），每个动作重复15-20次，每日3次，避免下肢深静脉血栓形成；指导患者进行腰背肌等长收缩训练（仰卧位，双下肢伸直，缓慢收缩腰背部肌肉，保持5秒后放松，重复10次），每日2次，强度从低到高，避免过度用力。坐起期活动干预（术后4-7天）：①坐起训练：术后第4天开始，先协助患者翻至侧卧位，护士一手托住患者背部，一手托住大腿，缓慢将患者扶起至坐位（床头摇起角度从30°开始，每次增加15°，观察患者有无头晕、心慌），首次坐起时间10分钟，每日2次；第5天床头摇起至60°，坐起时间15分钟；第7天患者可自主坐起（需家属在旁保护），坐起时间延长至30分钟。②床上活动：指导患者在坐位下完成洗漱（用毛巾擦拭面部、刷牙）、进食（使用勺子自主进食），避免弯腰动作，将物品放在患者伸手可及的位置，减少活动量；协助患者进行床边悬挂训练（坐在床边，双下肢自然下垂，双手握住床栏，缓慢前后摆动下肢），每次5分钟，每日2次，为站立做准备。站立行走期活动干预（术后8-14天）：①站立训练：术后第8天，先协助患者坐于床边30分钟（无不适），再由护士一手扶患者腰部，一手扶肘部，缓慢将患者扶起站立，首次站立时间5分钟，每日2次；第10天站立时间延长至15分钟，可松开护士手部辅助，患者扶床栏站立；第12天患者可独立站立（需家属在旁保护），站立时间20分钟。②行走训练：术后第10天开始使用助行器（四脚助行器）行走，先在病房内行走，护士在旁指导姿势（保持脊柱中立位，抬头挺胸，步幅15-20cm），首次行走距离10米，每日2次；第12天行走距离30米；第14天行走距离50米以上，可自主完成从病床到卫生间的行走（需家属陪同）。日常活动协助：协助患者完成洗漱、如厕、更换衣物等活动，避免患者自行弯腰、扭转；为患者准备带吸管的水杯、床头桌（高度适宜），方便患者床上进食；指导家属正确协助患者活动（如扶患者站立时避免牵拉上肢，防止肩部损伤），避免因操作不当导致脊柱受力异常。（三）焦虑护理干预心理评估与沟通：入院时采用SAS量表评估焦虑程度（评分58分），术后第3天、第7天再次评估；每日与患者沟通15-20分钟，采用“倾听-共情-解答”模式：先倾听患者的担忧（如“我担心术后还是驼背，同学会笑话我”），再共情回应（“我理解你担心外观的心情，很多和你一样的患者术后外观都有明显改善”），最后用通俗易懂的语言解答疑问（结合患者术前术后X线片，对比侧弯角度变化：“你术前胸段侧弯45°，术后复查已经矫正到10°以内，外观上基本看不出驼背了”）。学业支持：与患者学校班主任沟通，了解患者当前学业进度，协助制定术后学习计划（术后1周开始，每日安排1小时线上学习时间，以语文、英语等轻脑力学科为主，避免数学等高强度思考学科）；提供平板电脑（安装线上学习软件），家属协助患者完成作业，减少因担心学业产生的焦虑；告知患者“术后3个月若恢复良好，可返校上课，学校会根据你的情况调整课程安排”，增强患者信心。案例引导与情感支持：向患者展示2例同龄脊柱侧弯术后康复案例（隐去隐私信息，仅展示术前术后外观及X线片对比），告知患者“这两位患者和你情况相似，术后1个月就能正常上学，外观也恢复得很好”；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持（如表扬患者康复训练进步、分享家庭趣事），避免家属传递负面情绪（如“手术这么大，肯定恢复不好”）；组织同病房患者交流（若有），分享康复经验，减少孤独感。睡眠改善：评估患者睡眠障碍原因（焦虑、疼痛、环境），针对焦虑因素，睡前与患者进行轻松沟通（如聊兴趣爱好、听故事），避免讨论病情；针对疼痛因素，确保睡前疼痛控制在NRS评分2分以下；调整病房环境（夜间关闭大灯，使用小夜灯，减少噪音），指导患者睡前热水泡脚（水温38-40℃，时间10分钟），促进睡眠；术后第3天患者夜间睡眠时间延长至6.5小时，第7天延长至7.5小时。（四）切口感染预防干预切口观察与护理：每日观察切口情况（红肿、渗液、压痛、皮温），记录渗液颜色、性质、量；术后24小时内切口有少量淡红色渗液，予更换无菌敷料（使用无菌生理盐水清洁切口周围皮肤，碘伏消毒，覆盖无菌纱布，用胶布固定），更换时严格执行无菌操作（戴无菌手套、口罩、帽子，避免手接触切口）；术后48小时切口渗液减少，改为每3天更换1次敷料，若敷料被污染（如患者出汗、呕吐）及时更换；观察切口周围皮肤温度，若皮温升高（高于周围皮肤2℃以上），及时报告医生。体温与感染指标监测：每日测量体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），术后第1天体温37.5-37.8℃，予物理降温（温水擦浴额头、颈部、腋窝、腹股沟），鼓励患者多饮水（每日2000ml），术后第2天体温降至37.2℃，第3天恢复至36.8℃；术后第1天、第3天、第7天复查血常规、C反应蛋白、血沉，术后第1天C反应蛋白8.5mg/L（轻度升高），第3天降至6.2mg/L，第7天降至4.0mg/L，均在正常范围，无感染迹象。抗生素使用护理：遵医嘱术后静脉滴注头孢曲松钠注射液2.0g+生理盐水100ml，每日1次，共使用5天；输液时严格控制滴速（40滴/分），观察药物不良反应（如皮疹、腹泻），患者输液期间无不良反应；告知患者及家属不可自行调整滴速或停药，确保抗生素足量、足疗程使用。感染预防指导：指导患者及家属保持切口周围清洁干燥，避免用手触摸切口；患者出汗时及时擦拭（避开切口），更换宽松、透气的病号服；进食时避免食物残渣污染切口敷料；告知患者若出现切口疼痛加剧、红肿、渗液增多或发热（体温≥38.5℃），及时报告医护人员。（五）神经损伤预防干预神经功能评估：术后24小时内每2小时评估1次双下肢感觉（用棉签轻触下肢皮肤，询问患者是否有感觉，对比双侧感觉是否对称）、运动功能（检查双下肢肌力：髂腰肌肌力V级、股四头肌肌力V级、胫前肌肌力V级、腓肠肌肌力V级，与术前一致）、反射（膝反射、踝反射正常，病理反射未引出）；24小时后改为每4小时评估1次，记录评估结果，若出现感觉减退、麻木、肌力下降或大小便失禁，立即报告医生。体位护理与活动限制：严格执行轴式翻身，避免脊柱扭曲导致内固定物移位压迫神经；术后早期避免患者自行坐起、站立（需在护士指导下进行），防止脊柱受力不均；告知患者术后避免弯腰、扭转、提重物（术后3个月内），避免剧烈运动（如跑步、跳跃），防止内固定物松动压迫神经；术后第7天复查全脊柱X线片，提示内固定物位置良好，无移位。症状观察与指导：告知患者及家属神经损伤早期症状（如下肢麻木、刺痛、无力、走路不稳、大小便费力），若出现上述症状及时报告；术后鼓励患者主动描述下肢感觉情况，避免因疼痛忽视神经损伤症状；每日观察患者大小便情况（排尿是否顺畅、有无尿潴留，排便是否正常），患者术后大小便正常，无排尿困难或便秘。（六）知识缺乏改善干预分阶段健康宣教：①术后1-3天（基础护理阶段）：重点讲解疼痛管理（PCA泵使用、非药物镇痛方法）、体位护理（轴式翻身、避免弯腰扭转）、切口护理（观察渗液、保持干燥）；采用口头讲解+图文手册（绘制轴式翻身步骤图、切口护理示意图），每日讲解1个重点，时间10-15分钟，避免信息过载。②术后4-7天（康复训练阶段）：重点讲解康复训练计划（四肢活动、腰背肌训练、坐起训练的方法、次数、注意事项）、饮食原则（高蛋白饮食促进切口愈合，如鸡蛋、牛奶、鱼肉；高维生素饮食预防便秘，如新鲜蔬菜、水果；高钙饮食促进骨融合，如豆制品、虾皮；忌辛辣刺激食物）；采用视频演示（播放康复训练视频）+实操指导（护士示范动作，患者及家属模仿），每日指导1-2个训练动作，直至掌握。③术后8-14天（出院准备阶段）：重点讲解出院后康复训练（继续腰背肌训练、逐步增加行走距离）、复查时间（术后1个月、3个月、6个月复查全脊柱X线片）、日常生活注意事项（避免久坐久站、保持正确姿势、避免剧烈运动）；发放出院指导手册（包含复查时间表、训练计划、联系方式），采用提问式考核（如“术后多久复查第一次？”“出院后能跑步吗？”），确保掌握。家属参与式护理：鼓励家属参与患者护理（如协助翻身、康复训练），在操作过程中讲解要点，如协助翻身时告知“要保持患者身体直线，不能扭腰”；指导家属观察患者病情变化（如切口渗液、下肢感觉异常），告知家属“若发现切口红肿，要及时联系我们”；组织家属交流会（若有），分享护理经验，解答家属疑问，提高家属护理能力。个性化指导：针对患者及家属的薄弱环节加强指导，如家属初期不清楚饮食禁忌，准备了辛辣食物，护士再次详细讲解饮食原则，并列出具体禁忌食物清单；患者对腰背肌训练动作理解错误（过度用力），护士重新示范动作，强调“只需轻微收缩肌肉，不用使劲”，并在旁监督训练，纠正错误动作。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天期间，各项护理目标均顺利达成：①疼痛控制：术后24小时NRS评分降至3分，术后7天降至1分，无睡眠障碍；②活动能力：术后3天能配合轴式翻身、协助下坐起，术后14天能独立坐起、借助助行器行走50米以上，日常活动（洗漱、进食）可部分自理；③焦虑缓解：术后3天SAS评分降至45分（轻度焦虑），术后7天降至38分（无焦虑），能主动参与康复训练，情绪稳定；④并发症预防：术后7天切口无渗液、红肿，体温正常，术后14天切口甲级愈合拆线；全程无神经损伤、深静脉血栓等并发症；⑤知识掌握：患者及家属能正确执行轴式翻身、康复训练动作，准确复述饮食原则、复查时间及注意事项，无护理失误。（二）护理优点疼痛管理精准化：采用NRS评分动态评估，结合阶梯镇痛（PCA泵-口服药-肌内注射）与非药物镇痛（体位护理、放松疗法），实现疼痛快速、有效控制，为康复训练奠定基础；根据患者疼痛变化及时调整方案，避免过度镇痛或镇痛不足。康复训练个体化：分阶段制定活动计划（卧床期-坐起期-站立行走期），结合患者术后恢复情况调整活动强度与时间（如坐起角度从30°逐步增至60°），符合青少年术后生理恢复规律，避免因过度活动导致损伤或活动不足影响恢复。心理护理人性化：关注患者青少年身份特点（重视外观、担心学业），通过案例引导、学业支持及家属协作缓解焦虑，而非单纯心理疏导；采用睡前沟通、环境调整等措施改善睡眠，间接缓解焦虑，效果显著。并发症预防系统化：针对切口感染、神经损伤等并发症，从“观察-干预-指导”多环节入手（如切口每日观察、神经功能每2小时评估、健康宣教强化预防知识），形成完整护理链条，有效避免并发症发生。健康宣教多样化：结合患者及家属认知水平，采用“口头