脊柱侧弯支具并发症个案护理报告

脊柱侧弯支具并发症个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，14岁，初中二年级学生，于2024年3月10日因“佩戴脊柱侧弯支具3个月，左侧肩胛下方皮肤发红、压痛1周，伴腰背酸痛”入院，入院科室为骨科脊柱外科。患者足月顺产，生长发育正常，身高162cm，体重48kg，BMI18.3kg/m²，无不良生活习惯；家族中无脊柱疾病、遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者1年前因“双肩不等高”在当地医院就诊，脊柱全长X线片示“胸段脊柱右侧凸，Cobb角25°；腰段脊柱左侧凸，Cobb角20°”，予姿势矫正训练（每日靠墙站立2次，每次10分钟）保守治疗。6个月前复查时，胸段Cobb角增至28°，腰段增至22°，符合“支具治疗指征”，遂定制Boston型脊柱侧弯支具，医嘱每日佩戴22小时（仅清洁、睡眠时取下，睡眠时取仰卧位，支具保留）。3个月前患者开始出现腰背轻微酸痛，活动后加重，休息后缓解，未告知家属及医生；1周前洗澡时发现左侧肩胛下方皮肤发红，面积约3cm×4cm，按压时疼痛明显（自述“像按压淤青的感觉”），无皮肤破损、渗液，无发热、乏力。近3天症状无缓解，且腰背酸痛加重，日常弯腰捡东西时受限，家属遂带其来院就诊，门诊以“脊柱侧弯支具并发症”收入院。（三）既往史与过敏史既往无手术史、外伤史，无高血压、糖尿病、哮喘等慢性病史；无药物（如青霉素、头孢类）、食物（如海鲜、芒果）过敏史；预防接种按国家计划完成，无疫苗接种不良反应。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），均在正常范围。专科评估：脊柱外观：站立位时双肩不等高（右侧高于左侧约1.5cm），胸廓对称，无剃刀背畸形；弯腰90°时，左侧肩胛下方稍隆起，右侧腰部轻度凹陷，符合“双弯型脊柱侧弯”体征。皮肤情况：左侧肩胛下方可见3cm×4cm淡红色斑片，边界清晰，压之褪色，压痛（+），皮温37.2℃（周围正常皮肤36.5℃），无破损、渗液、脱皮；其余部位（如腰背部、臀部）皮肤完整，无异常色素沉着或压痕。肌肉功能：腰大肌、竖脊肌肌力4级（能抗中等阻力完成全关节活动范围运动，如仰卧位屈膝抬腰时，施加500g阻力可完成动作）；腹肌肌力4级；四肢肌力、肌张力正常（5级，能抗最大阻力完成全关节活动）；无肌肉萎缩征象（双侧腰背肌周径测量：左侧32cm，右侧31.5cm，差异<1cm）。关节活动度：腰椎前屈30°（正常参考值40-60°），后伸15°（正常20-30°），左右侧屈20°（正常25-35°），活动时伴腰背酸痛（自述“弯腰到30°就觉得腰扯着疼”）；颈椎、胸椎活动度正常，无受限。神经系统评估：生理反射（如膝反射、跟腱反射）存在且对称，病理反射（如巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出；双侧腰背部、四肢感觉正常（触觉、痛觉无减退或过敏），无麻木、刺痛感。（五）辅助检查脊柱影像学检查：2024年3月10日脊柱全长正侧位X线片示“胸段脊柱向右侧凸，Cobb角20°；腰段脊柱向左侧凸，Cobb角18°”，较6个月前（胸28°、腰22°）矫正有效；支具佩戴位X线片示“侧凸矫正率32%，椎体无旋转加重，椎间隙正常”，排除支具变形导致的矫正失效。皮肤超声检查：2024年3月10日左侧肩胛下方皮肤超声示“表皮层增厚（约0.3mm，正常参考值0.1-0.2mm），皮下组织回声不均，未见液性暗区，血流信号稍丰富”，提示“局部软组织炎症”，无感染、脓肿征象。实验室检查：血常规（2024年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比60%（正常50-70%），血红蛋白135g/L（正常120-160g/L），血小板220×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），无感染、贫血指征；肝肾功能、电解质（如钾、钠、钙）均在正常范围，排除代谢异常导致的肌肉问题。心理评估：焦虑自评量表（SAS）评分55分（正常<50分，50-59分为轻度焦虑），患者自述“担心皮肤一直不好，怕支具越戴越疼，也怕同学笑我戴支具像‘机器人’”，情绪低落，主动交流意愿弱。（六）并发症评估皮肤系统：存在“皮肤完整性受损风险”，左侧肩胛下方皮肤因支具长期压迫（支具压力垫对应区域）、汗液积聚（佩戴时皮肤不透气）、边缘摩擦，已出现炎症反应（发红、压痛、皮温升高），若不干预可能进展为皮肤破损、感染。肌肉骨骼系统：存在“肌肉力量下降”“慢性疼痛”，长期佩戴支具限制腰背肌活动，导致腰大肌、竖脊肌肌力降至4级，腰椎活动度受限，进而引发腰背酸痛，形成“活动减少-肌力下降-疼痛加重”的恶性循环。心理状态：轻度焦虑，因外观改变（支具佩戴）、并发症困扰（皮肤痛、活动受限）、社交顾虑（担心同学议论），患者出现情绪问题，可能影响护理依从性（如不愿按时佩戴支具、拒绝康复训练）。呼吸功能：支具佩戴后胸廓活动稍受限（呼吸动度19次/分，接近正常上限），但血氧饱和度正常，暂无通气障碍，需动态观察。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确立以下护理问题：（一）皮肤完整性受损：与支具长期局部压迫、皮肤潮湿（汗液积聚）、支具边缘摩擦有关依据：左侧肩胛下方3cm×4cm淡红色斑片，压痛（+），皮温37.2℃（高于周围皮肤），超声提示局部软组织炎症；患者每日佩戴支具22小时，皮肤透气差，存在汗液积聚情况；支具左侧边缘轻度磨损，与皮肤接触时存在摩擦。（二）慢性疼痛（腰背）：与支具压迫肌肉骨骼组织、腰背肌紧张痉挛、腰椎活动度受限有关依据：患者主诉腰背酸痛，视觉模拟评分（VAS）4分（0-10分制，4分为中度疼痛），腰椎前屈、后伸、侧屈均低于正常范围，活动时疼痛加重；触诊腰大肌、竖脊肌存在紧张感（肌肉僵硬），肌力4级，低于正常5级。（三）肢体活动障碍：与腰背肌肉力量下降、支具限制脊柱活动范围有关依据：腰椎前屈30°、后伸15°、左右侧屈20°，均低于正常参考值；患者日常活动（如弯腰捡物、整理书包）受限，需借助双手支撑腰部完成；腰背肌肌力4级，无法承受正常活动所需的肌肉力量。（四）焦虑：与脊柱侧弯外观改变、支具并发症（皮肤疼痛、活动受限）困扰、担心社交评价及治疗效果有关依据：SAS评分55分（轻度焦虑）；患者自述“怕皮肤不好留疤，怕支具没效果反而加重侧弯”，情绪低落，不愿主动与医护人员、家属交流；提及学校生活时，表现出回避（如“不想上学，怕同学看我”）。（五）知识缺乏（患者及家属）：与对脊柱侧弯支具护理知识、并发症预防方法、康复训练要点了解不足有关依据：家属自述“不知道支具要定期调整，之前没教过怎么清洁皮肤，只知道要戴够时间”；患者未规律进行腰背肌训练（入院前仅偶尔做靠墙站立），佩戴支具时未及时清洁皮肤（仅每日洗澡时清洁1次）；家属及患者均无法说出“支具并发症的识别要点”（如皮肤发红超过2小时不消退需就医）。三、护理计划与目标根据护理问题，制定短期（入院1-3天）、中期（入院4-14天）、长期（出院后1-3个月）护理计划，明确可量化的护理目标：（一）短期目标（2024年3月10日-3月12日）皮肤：左侧肩胛下方发红区域缩小至2cm×3cm以内，压痛减轻（VAS评分降至2-3分），皮温恢复至36.5-37℃，无皮肤破损、渗液。疼痛：腰背酸痛VAS评分降至3分以下，日常翻身、坐起时疼痛缓解，无明显不适。活动：腰椎前屈提升至35°，后伸18°，左右侧屈22°，活动时疼痛无加重；能独立完成简单动作（如坐直30分钟无不适）。心理：患者能主动向护士诉说1-2个内心顾虑（如皮肤恢复时间、支具佩戴影响），SAS评分降至50分以下（焦虑缓解）。知识：患者及家属能正确说出2种皮肤护理方法（如温水清洁、涂抹润肤露）、1种疼痛缓解措施（如局部热敷），知晓支具每日佩戴时间（20-22小时）。（二）中期目标（2024年3月13日-3月23日）皮肤：左侧肩胛下方皮肤发红完全消退，皮温正常（36.5℃左右），压痛（-），皮肤完整性良好，无炎症复发。疼痛：腰背酸痛VAS评分降至1分以下（轻微或无疼痛），日常活动（如弯腰、行走）无疼痛困扰，肌肉紧张感消失。活动：腰椎前屈40°、后伸20°、左右侧屈25°，恢复至正常范围下限；腰大肌、竖脊肌肌力提升至4+级（能抗较大阻力完成全关节活动），能独立完成5分钟靠墙站立。心理：SAS评分降至45分以下，情绪稳定，主动参与康复训练，愿意与同病房患者交流，提及学校时无明显回避。知识：患者及家属能正确演示支具佩戴/取下流程（动作轻柔，无摩擦皮肤）、皮肤护理全步骤（清洁-观察-保护）、2种康复训练动作（如五点支撑、小燕飞）；能说出3种并发症识别要点（皮肤发红不退、疼痛加重、活动受限加剧）。（三）长期目标（2024年3月24日-6月23日）皮肤：出院后无皮肤发红、压痛、破损等问题，皮肤完整性维持良好，无支具相关皮肤并发症复发。疼痛：无腰背酸痛复发，日常学习（久坐40分钟）、体育活动（如慢跑、跳绳）无疼痛不适。活动：腰椎活动度维持正常（前屈40-60°、后伸20-30°、侧屈25-35°），腰背肌肌力恢复至5级（正常），活动不受限。心理：焦虑情绪完全缓解（SAS评分<50分），能接受脊柱侧弯及支具佩戴，自信参与学校社交活动，无回避行为。知识：患者及家属能长期坚持正确的支具护理（每日清洁、定期调整）和康复训练（每周5-6次），按医嘱定期复查（每月1次），无新并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）入院第1天（2024年3月10日）：基础评估与紧急干预并发症干预（皮肤+疼痛）：皮肤护理：协助患者轻柔取下支具（避免拉扯皮肤），用37-38℃温水清洁左侧肩胛下方皮肤（禁用肥皂、沐浴露，防止刺激），用柔软毛巾蘸干（避免摩擦），待皮肤完全干燥后，涂抹医用维生素E润肤露（无香精、无酒精），轻轻按摩1分钟促进吸收；选用10cm×10cm泡沫敷料（3MTegadermFoam），裁剪成与受压区域匹配的形状（4cm×5cm），贴于左侧肩胛下方，减少支具与皮肤的直接压迫；联系支具师会诊，调整支具左侧肩胛下方压力垫位置（向外偏移0.5cm），降低局部压力，同时打磨支具边缘磨损处（用细砂纸轻磨至光滑，避免摩擦皮肤）。疼痛护理：遵医嘱给予腰背局部热敷，使用电子热敷袋（温度设定40℃，外层包裹毛巾，防止烫伤），每次15分钟，每日2次；指导患者进行腹式呼吸放松训练（仰卧位，双手放于腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，配合腰背肌肉放松，每次5分钟，每日3次）；告知患者避免长时间久坐（每40分钟起身活动5分钟，做简单的腰部伸展动作），减少腰背肌负担。心理干预：责任护士与患者单独沟通30分钟，采用“倾听式交流”（不打断患者表达），鼓励其说出内心顾虑（患者提及“怕皮肤留疤，怕同学笑我戴支具”）；向患者展示2例同类患者康复案例（隐去隐私信息，仅展示皮肤恢复前后对比、支具佩戴后社交情况），告知“皮肤炎症是支具佩戴常见问题，及时处理1周内可恢复，不会留疤”；叮嘱家属多给予情感支持，避免使用“畸形”“不好看”等负面词汇，日常多鼓励患者（如“今天皮肤好多了，你做得很棒”）。健康指导：发放图文版《脊柱侧弯支具护理入门手册》，向患者及家属讲解支具佩戴核心原则（每日20-22小时，不可擅自减少时间，否则影响矫正效果）；重点示范皮肤观察方法（每日取下支具后查看皮肤颜色、温度、有无压痛，若发红超过2小时不消退需告知医护人员）；教会家属协助患者清洁皮肤的正确手法（轻柔蘸干，不揉搓）。（二）入院第2天（2024年3月11日）：效果评估与干预调整评估反馈：晨间复查左侧肩胛下方皮肤发红区域缩小至2.5cm×3.5cm，压痛减轻（VAS评分3分），皮温36.8℃（接近正常）；患者主诉腰背酸痛缓解，翻身时无明显不适；家属主动询问“能不能早点开始训练，让孩子快点好”。干预优化：皮肤护理：更换泡沫敷料（每24小时更换1次，观察敷料下皮肤有无渗液），继续温水清洁+润肤露护理；指导患者在佩戴支具前，在易受压部位（如肩胛下方、腰部）涂抹少量滑石粉（医用级），减少汗液积聚和摩擦。康复训练：开始基础肌力训练——五点支撑法（仰卧位，双腿屈膝，双脚踩床，双手放于身体两侧，用头、双肘、双脚支撑身体，使臀部抬离床面5-10cm，保持5秒后放下，每组5次，每日2组）；训练时专人守护，避免患者因肌力不足跌倒，若出现疼痛加重（VAS≥4分）立即停止；首次训练患者完成3次后诉腰背酸胀，调整为每组3次，每日2组，逐步增加强度。知识强化：通过“问答互动”考核家属对皮肤护理的掌握情况（家属能正确说出“温水清洁、涂抹润肤露”），纠正家属“用酒精消毒皮肤”的错误认知（告知酒精会刺激皮肤，加重干燥和炎症）。（三）入院第3天（2024年3月12日）：短期目标验证与干预强化短期目标达成情况：左侧肩胛下方皮肤发红区域缩小至1.5cm×2.5cm，压痛（+/-），皮温36.5℃（正常）；腰背酸痛VAS评分2分；腰椎前屈35°、后伸18°；患者能主动说“想知道什么时候能出院，想回学校”，SAS评分49分（焦虑缓解）；家属能说出“热敷缓解疼痛”“每日佩戴支具22小时”。干预强化：皮肤护理：泡沫敷料更换间隔延长至48小时（皮肤情况稳定），指导患者独立完成皮肤清洁+润肤露涂抹（护士在旁观察，纠正“用力揉搓”的错误动作）。康复训练：五点支撑法增至每组5次，每日2组；新增“小燕飞”训练（俯卧位，双臂放于身体两侧，双腿伸直，同时抬起头部、胸部和双腿，使身体呈反弓形，保持3秒后放下，每组3次，每日1组）；训练前先进行5分钟腰背热敷，放松肌肉，减少训练后酸痛。心理干预：组织同病房2名脊柱侧弯患者（均佩戴支具）进行小组交流，患者主动分享“皮肤护理的方法”，情绪明显好转；护士告知患者“下周将安排脊柱侧弯科普小课堂，医生会讲解支具矫正的长期效果”，增强其治疗信心。（四）入院第7天（2024年3月16日）：中期干预与进度调整评估反馈：左侧肩胛下方皮肤发红完全消退，无压痛，皮温正常；腰背酸痛VAS评分1分；腰椎前屈38°、后伸19°、左右侧屈23°；腰大肌、竖脊肌肌力4级（较前提升）；SAS评分47分；患者能独立佩戴/取下支具，但速度较慢（需10分钟），康复训练时能完成每组5次。干预调整：皮肤护理：停止使用泡沫敷料，改为每日2次温水清洁+润肤露护理，重点观察原受压部位皮肤（每日记录皮肤情况，无异常）。康复训练：五点支撑法每组10次，每日2组；小燕飞每组5次，每日2组；新增“靠墙站立训练”（背靠墙站立，双脚距墙15-20cm，头部、肩部、臀部、小腿肚、脚跟贴墙，保持10分钟，每日2次），改善站姿，辅助脊柱矫正；训练后增加5分钟腰背拉伸（如站立位双手上举，向左右侧屈），缓解肌肉紧张。支具护理：指导患者练习快速佩戴支具（优化动作：先穿支具内衬，再从背部扣紧，最后调整肩带），将佩戴时间缩短至5分钟；支具师复查支具适配情况，因患者体重无变化，支具尺寸无需调整，仅加固肩带连接处（避免松动）。（五）入院第14天（2024年3月23日）：中期目标达成与出院准备中期目标达成情况：皮肤完整性良好，无发红、压痛；腰背酸痛VAS评分0分；腰椎活动度恢复正常（前屈40°、后伸20°、左右侧屈25°）；腰大肌、竖脊肌肌力4+级；SAS评分42分；患者及家属能正确演示支具护理、康复训练所有内容，说出“皮肤发红不退、疼痛加重、活动受限加剧”3种并发症识别要点。出院准备：护理总结：责任护士整理患者护理档案，总结住院期间干预效果（皮肤炎症1周消退，疼痛14天缓解，肌力提升1级，焦虑缓解），制定《出院康复计划表》，明确每日康复训练内容（五点支撑10次×2组、小燕飞5次×2组、靠墙站立10分钟×2组）、皮肤护理流程（每日2次清洁+润肤露）、支具佩戴时间（每日22小时）。复查安排：与医生确认出院后复查时间（2024年4月23日门诊复查，需携带脊柱X线片、支具），告知患者及家属复查项目（脊柱侧弯Cobb角测量、支具适配评估、皮肤及肌力检查）。健康指导考核：通过“情景模拟”考核患者及家属（模拟“皮肤发红”场景，家属能正确判断并说出处理方法），发放《出院康复指导手册》（含训练动作示意图、并发症处理流程、紧急联系电话）。（六）出院后随访（2024年4月23日）：长期效果评估与干预优化随访评估：患者门诊复查，皮肤无发红、压痛；腰椎活动度正常（前屈45°、后伸25°、左右侧屈30°）；腰背肌肌力5级（正常）；脊柱全长X线片示“胸段Cobb角19°，腰段Cobb角17°，矫正效果稳定”；SAS评分40分；患者自述“出院后每天按计划训练，皮肤没再疼过，上学时同学也没笑我，还问我支具是怎么矫正的”。干预优化：支具师根据患者身高增长1cm（163cm），微调支具腰部松紧度（向外扩展0.5cm），确保适配；责任护士纠正患者“小燕飞时双腿抬得过高”的错误动作（指导“双腿抬高与身体呈30°即可，避免腰部过度用力”）；提醒家属“每月测量患者身高、体重，若变化超过2cm或3kg，需提前到支具师处调整支具”。五、护理反思与改进（一）护理成功经验并发症早期干预及时：入院后1小时内完成皮肤评估，立即采用“泡沫敷料保护+支具调整+皮肤清洁”联合措施，避免皮肤炎症进展为破损；疼痛干预采用“热敷+放松训练”，无依赖药物，符合青少年安全护理原则，14天内疼痛完全缓解。个性化护理方案适配：针对患者14岁青少年的年龄特点，选用无刺激的润肤露、泡沫敷料，避免皮肤过敏；康复训练设计“阶梯式进度”（从3次/组增至10次/组），避免因难度过高导致依从性下降；心理干预采用“同伴交流+案例展示”，比单纯说教更易被患者接受。多学科协作高效：联合支具师（调整支具压力、尺寸）、医生（评估病情、制定复查计划）、护士（执行护理、健康指导）形成“评估-干预-反馈-调整”闭环，如支具师入院当天即调整压力垫，确保护理措施与支具适配同步，提升效果。健康指导分层推进：从“入门知识”（佩戴时间、皮肤清洁）到“进阶技能”（支具佩戴、康复训练），再到“出院后管理”（复查、应急处理），逐步提升患者及家属的护理能力，出院1个月复查时无并发症复发，说明健康指导有效。（二）护理存在不足心理评估深度不足：入院初期仅通过SAS评分和简单沟通评估焦虑，未深入挖掘患者的社交困扰（如与同学的具体矛盾、学校中的适应问题），导致前2天心理干预仅缓解“皮肤疼痛焦虑”，未触及“社交焦虑”，直到小组交流后才发现患者的社交顾虑。康复训练监测不细致：入院第3天新增“小燕飞”训练时，未提前评估患者的核心肌群力量，导致患者首次训练仅完成3次即出现酸胀，虽及时调整，但延误了训练进度；训练后未常规测量肌肉周径，仅通过肌力分级评估，无法量化肌肉恢复情况。家属参与度调动较晚：前