脊柱骨折伴脊髓损伤个案护理

脊柱骨折伴脊髓损伤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，45岁，已婚，货车司机，住院号2025061208，因“车祸致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍4小时”于2025年6月12日10：00急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；长期从事货车驾驶工作，日常运动量较少，吸烟史20年（每日10支），偶有饮酒（每月1-2次，每次约50ml白酒）。（二）现病史患者4小时前驾驶货车与前方小轿车追尾，撞击瞬间腰背部受力撞击，当即出现腰背部持续性胀痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）7分，无法站立、行走，伴双下肢麻木、无力，无法自主抬举肢体，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难，无大小便失禁。急诊送至我院后，行腰椎正侧位X线示“L1椎体压缩性骨折，椎体前缘高度丢失约1/3”；腰椎CT示“L1椎体粉碎性骨折，骨折线累及前中后柱，骨碎片突入椎管，椎管矢状径约8mm（正常参考值15-20mm），狭窄约30%，双侧神经根未见明显受压”；腰椎MRI示“L1椎体T1WI低信号、T2WI高信号，提示骨髓水肿；脊髓圆锥T2WI高信号，T12-L2节段脊髓增粗，未见明显出血信号；椎旁软组织片状T2WI高信号，提示软组织损伤”。急诊以“L1椎体粉碎性骨折伴脊髓损伤（ASIAC级）”收入骨科病房。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），意识清楚，精神萎靡，急性病容。专科评估：脊柱生理曲度变直，L1椎体棘突及椎旁3cm范围内压痛（+）、叩击痛（+），无放射痛；双下肢感觉：L2平面以下痛温觉减退（左下肢较右下肢明显），触觉稍减退；双下肢运动：左下肢髂腰肌肌力3级，股四头肌肌力2级，胫前肌肌力1级，足背伸肌肌力1级；右下肢髂腰肌肌力3级，股四头肌肌力2级，胫前肌肌力1级，足背伸肌肌力1级；双下肢膝反射、踝反射减弱，巴宾斯基征（-）、查多克征（-）；膀胱残余尿量测定（超声）示350ml，患者诉有尿意但无法自主排尿；肛门括约肌收缩力减弱，直肠指检未触及粪块，肛门反射减弱。其他评估：全身皮肤完整，无红肿、破损；胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（4次/分）；四肢末梢循环良好，双侧足背动脉搏动可触及。（四）辅助检查实验室检查：血常规（2025-06-12）：白细胞计数10.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75%（参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；血生化（2025-06-12）：白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L），肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），无异常。影像学检查：腰椎X线（2025-06-12）：L1椎体呈楔形改变，椎体前缘高度丢失约1/3，椎间隙未见狭窄，椎体边缘可见轻度骨赘；腰椎CT（2025-06-12）：L1椎体粉碎性骨折，骨碎片突入椎管，椎管狭窄约30%；腰椎MRI（2025-06-12）：L1椎体骨髓水肿，脊髓圆锥受压伴T12-L2节段脊髓水肿。二、护理问题与诊断依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与L1椎体粉碎性骨折、椎旁软组织损伤及脊髓水肿有关证据：患者主诉腰背部持续性胀痛，VAS评分7分，L1棘突及椎旁压痛（+）、叩击痛（+），活动后疼痛加剧。（二）躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢运动功能减退（ASIAC级）有关证据：双下肢肌力1-3级，无法自主站立、行走，需依赖他人协助翻身、移动，日常生活能力（ADL）评分30分（重度依赖）。（三）感知觉紊乱：与脊髓损伤导致L2平面以下感觉传导障碍有关证据：L2平面以下痛温觉减退、触觉稍减退，患者诉双下肢麻木，对冷热刺激反应迟钝。（四）尿潴留：与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关证据：膀胱残余尿量350ml，患者有尿意但无法自主排尿，需留置导尿管引流尿液。（五）便秘：与脊髓损伤导致肠蠕动减慢、活动量减少及卧床有关证据：患者入院前1天未排便，诉轻微腹胀，肠鸣音4次/分（正常下限），直肠指检未触及粪块。（六）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压及活动障碍有关证据：患者需绝对卧床，骶尾部、肩胛部等骨突部位易受压，且双下肢活动障碍无法自主调整体位。（七）焦虑：与担心疾病预后（如瘫痪）、生活能力丧失及治疗效果有关证据：患者精神萎靡，反复询问“会不会瘫一辈子”，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），夜间入睡困难。（八）知识缺乏：与对脊柱骨折伴脊髓损伤的治疗流程、康复训练及并发症预防知识不了解有关证据：患者及家属询问“什么时候能走路”“需要做哪些训练”，对轴线翻身、膀胱训练的方法及目的不清楚，未掌握自我护理技巧。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定短期（入院1周内）与长期（出院时，入院4周）护理目标，确保护理措施针对性、可衡量：（一）短期护理目标（入院1周内）患者腰背部疼痛缓解，VAS评分降至3分以下，活动时疼痛可控。掌握轴线翻身方法，能配合护士完成被动关节活动训练，无关节僵硬发生。能准确描述L2平面以下感觉变化，未因感觉减退导致皮肤损伤。留置导尿期间无尿路感染，尿液清澈，24小时尿量维持在2000-2500ml。恢复每日排便1次，腹胀缓解，无需依赖强效泻药。骶尾部、肩胛部皮肤完好，无红肿、压疮（Braden评分≥18分）。焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，夜间入睡时间缩短至30分钟内。能复述轴线翻身、康复训练的重要性，掌握2-3项基础自我护理技巧（如深呼吸训练）。（二）长期护理目标（出院时，入院4周）腰背部疼痛基本消失，VAS评分≤2分，仅在剧烈活动时偶有隐痛。双下肢肌力提升1级（如左下肢股四头肌肌力达3级、胫前肌肌力达2级），可在腰围保护下坐起（每次维持30分钟）、床边站立（每次维持10分钟），ADL评分提升至60分（中度依赖）。L2平面以下感觉逐渐恢复（痛温觉、触觉减退范围缩小），能准确感知肢体位置。膀胱残余尿量≤100ml，成功拔除导尿管，可自主定时排尿（每2-3小时1次）。每日规律排便（1次/天），性状正常，无需药物辅助，腹胀完全缓解。住院期间无压疮、尿路感染、深静脉血栓等并发症。焦虑情绪消失，SAS评分≤50分，能以积极心态面对疾病，主动参与康复训练。患者及家属掌握出院后康复训练方法（如腰背肌训练、膀胱训练）、并发症预防要点及复查时间，能独立完成基础自我护理。四、护理过程与干预措施依据护理计划，结合患者病情变化，实施以下针对性护理干预措施：（一）急性疼痛的护理干预体位护理：入院后立即协助患者取仰卧位，在腰背部垫薄软枕（厚度5cm），维持脊柱中立位，避免脊柱屈曲、扭转；翻身时严格执行“轴线翻身法”：2名护士协作，1人固定肩部、胸部，1人固定腰部、下肢，同步将患者翻至侧卧位（左侧或右侧），翻身角度30°，在背部、腰部、膝关节处放置软枕支撑，每2小时翻身1次，记录翻身时间及体位，避免疼痛加剧。疼痛评估与干预：每4小时采用VAS评分评估疼痛程度，记录疼痛性质、部位及诱发因素；受伤48小时内给予腰背部冷敷（冰袋包裹毛巾外敷，每次20分钟，每日3次），减轻局部肿胀与疼痛；48小时后改为热敷（热水袋50℃包裹毛巾外敷，每次20分钟，每日3次），促进局部血液循环；遵医嘱于入院当日14：00给予塞来昔布胶囊200mg口服（每日2次），观察用药后有无胃肠道不适（如腹痛、恶心），患者用药后2小时VAS评分降至5分，次日晨降至3分；指导患者采用“深呼吸放松法”：取仰卧位，缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，每次15分钟，每日2次，辅助缓解疼痛。活动限制：告知患者绝对卧床期间避免坐起、弯腰及腰部负重，如需移动需借助平移板，防止骨折移位加重疼痛，患者理解并配合。（二）躯体活动障碍的护理干预卧床护理：保持床单位平整、干燥，协助患者取舒适体位，在双下肢下方垫软枕（厚度10cm），维持髋关节、膝关节微屈，预防关节僵硬；每日评估双下肢关节活动度（如髋关节屈伸范围、膝关节屈伸范围），记录有无挛缩。康复训练：被动关节活动训练（入院第2天开始）：协助患者取仰卧位，进行双下肢髋关节屈伸（0-90°）、膝关节屈伸（0-120°）、踝关节背伸跖屈（0-30°）训练，每个关节活动10次/组，动作轻柔缓慢，避免过度用力，每日3组，每次15分钟，训练后患者无明显疼痛。主动训练（入院第3天，术后1天开始）：指导患者进行直腿抬高训练：仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高左下肢至30°，维持5秒后缓慢放下，10个/组，每日3组，逐渐增加至15个/组；右下肢同左下肢训练；入院第2周开始进行“五点支撑法”腰背肌训练：仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，抬起腰背部（离开床面5cm），维持10秒后放下，10个/组，每日2组，根据患者耐受调整，训练过程中VAS评分≤2分。辅助器具使用：入院第2周（术后1周）遵医嘱佩戴腰围（硬质腰围，型号L），指导患者正确佩戴方法（腰围上缘平肋弓，下缘平髂前上棘，松紧度以能伸入1指为宜），佩戴时间为每日6-8小时（避免夜间佩戴），防止腰部过度活动。日常生活协助：协助患者完成进食、洗漱、穿衣等日常活动，使用床旁餐桌方便进食，将常用物品（如水杯、呼叫器）放置在患者伸手可及处，减少不必要的移动，提升患者舒适度。（三）感知觉紊乱的护理干预感觉评估：每日上午10：00、下午16：00评估双下肢感觉情况，用棉签轻触L2平面以下皮肤（从大腿向小腿、足部），询问患者是否有触觉；用装有40℃温水、20℃冷水的试管轻触皮肤，询问患者是否能区分冷热，记录感觉减退范围变化（入院第1周左下肢感觉减退范围从大腿中段缩小至膝关节以下）。皮肤保护：告知患者避免使用热水袋、冰袋直接接触双下肢（因感觉迟钝易导致烫伤/冻伤），如需保暖可穿棉质袜子；选择宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤；每日用温水擦拭双下肢（水温38-40℃），保持皮肤清洁干燥，擦拭时动作轻柔，避免用力揉搓。感觉训练：入院第2周开始进行感觉刺激训练：用软毛刷轻刷双下肢皮肤（从足部向大腿），每次10分钟，每日2次，促进感觉恢复，患者训练后诉“麻木感减轻一些”。（四）尿潴留的护理干预留置导尿护理：入院当日16：00在无菌操作下留置16Fr双腔气囊导尿管，气囊注入生理盐水10ml，妥善固定导尿管（固定于大腿内侧，避免牵拉），连接密闭引流袋，引流袋低于膀胱水平（距耻骨联合15cm），防止尿液反流；每日晨8：00更换引流袋，严格无菌操作，观察尿液颜色、性状、量，记录24小时尿量（入院前3天尿量2200-2500ml/天，尿液清澈）；每周复查尿常规1次（入院第1周尿常规示白细胞(-)，无尿路感染）。膀胱功能训练：入院第3天开始定时夹闭导尿管，白天每2小时开放1次，夜间每3小时开放1次；开放导尿管时，指导患者有意识地进行“排尿动作”（收缩腹部、盆底肌），训练膀胱收缩功能；每日评估患者自主排尿意愿，记录开放导尿管时的尿液流速、患者主观感受（如有无尿意）。清洁护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗会阴2次（早晚各1次），从前向后擦拭，保持会阴部清洁干燥；指导患者多饮水（1800-2000ml/天），分多次饮用，增加尿量以冲洗尿道，预防感染。拔管护理：入院第3周（术后21天）行膀胱残余尿量测定，示120ml，遵医嘱拔除导尿管；拔除后指导患者定时排尿（每2-3小时1次），记录自主排尿量及次数，拔除后第2天患者可自主排尿，残余尿量80ml，无尿潴留复发。（五）便秘的护理干预饮食指导：入院后立即给予饮食方案：每日摄入膳食纤维25-30g（如早餐：芹菜拌木耳1份+糙米饭1小碗；午餐：西兰花炒瘦肉1份+杂粮饭1小碗；晚餐：菠菜鸡蛋汤1份+馒头1个；加餐：香蕉1根/天）；每日饮水量1800-2000ml，分多次饮用（每次200ml，避免一次性大量饮水），促进肠蠕动。腹部按摩：每日餐后30分钟协助患者取仰卧位，护士双手重叠（掌心向下），以脐为中心顺时针按摩腹部，力度适中（以患者无不适为宜），每次15分钟，每日2次，促进肠道蠕动。排便训练：指导患者养成定时排便习惯（每日早餐后30分钟尝试排便），排便时协助患者取侧卧位（左侧卧位，膝关节屈曲），在腰背部、膝关节处垫软枕支撑，营造安静的排便环境，避免打扰。药物干预：入院第2天患者仍未排便，诉腹胀加重，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服（每日1次）；服药后第2天患者排出软便1次（量约150g），腹胀缓解；入院第2周后患者可自主排便（1次/天），停用乳果糖，继续通过饮食、按摩维持排便规律。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预体位护理：每2小时轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推动作，防止皮肤摩擦损伤；翻身后检查骶尾部、肩胛部、足跟等骨突部位皮肤，观察颜色、温度、有无红肿，记录皮肤状况（入院期间无皮肤红肿、破损）。减压护理：入院后立即使用气垫床（压力调节至25-30mmHg），分散局部压力；在足跟处放置软枕（厚度10cm），悬空足跟，避免直接受压；肩胛部垫薄软枕（厚度3cm），减少局部压力。皮肤护理：每日用温水擦拭全身皮肤2次（水温38-40℃），重点清洁腋窝、腹股沟等褶皱部位，擦拭后涂抹润肤露（无香精型），保持皮肤滋润；及时更换汗湿、污染的衣物及床单，保持床单位平整、干燥、无碎屑。营养支持：遵医嘱给予高蛋白饮食（每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg，如鸡蛋1个/天、牛奶250ml/天、瘦肉100g/天），促进皮肤修复；每周复查血生化，监测白蛋白水平（入院第2周白蛋白40g/L），确保营养充足。（七）焦虑的护理干预心理沟通：每日下午15：00与患者沟通30分钟，采用“倾听-共情-引导”模式：先倾听患者的担忧（如“担心以后不能开车养家”），再共情回应（“我能理解你现在的担心，换成谁都会有这样的顾虑”），最后引导患者关注积极进展（如“今天你直腿抬高能做15个了，比上周进步很多”），缓解焦虑情绪。疾病宣教：用通俗易懂的语言讲解疾病知识：“L1椎体骨折通过手术固定后，配合康复训练，大部分患者3-6个月能借助助行器行走，你目前脊髓没有出血，恢复潜力较大”；展示同类患者康复案例（如术后3个月能行走的视频），增强患者信心。家庭支持：鼓励家属每日陪伴患者（如妻子每日下午陪护2小时），参与护理过程（如协助翻身、喂饭），给予情感支持；指导家属避免在患者面前谈论“瘫痪”“治不好”等负面话题，多给予鼓励（如“你今天训练很努力，肯定会越来越好”）。睡眠护理：创造安静的睡眠环境（夜间关闭病房大灯，使用地灯），指导患者睡前用温水泡脚（15分钟，水温38℃），避免睡前饮用咖啡、浓茶；焦虑严重时（SAS评分＞60分），遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服（每晚1次），帮助入睡，患者用药后夜间入睡时间缩短至20分钟，睡眠时长6-7小时/晚。（八）知识缺乏的护理干预分阶段宣教：根据患者病情进展分3阶段进行宣教：入院当日：讲解脊柱骨折的体位要求（轴线翻身、避免弯腰）、治疗流程（如术前检查、手术时间），示范轴线翻身方法，让患者及家属回示教（家属首次回示教时动作不规范，经指导后掌握）。术后3天：讲解术后康复训练要点（如被动关节活动、直腿抬高训练的方法及频率）、并发症预防（如尿路感染、压疮的预防措施），发放图文手册（含训练动作示意图），让患者复述训练步骤。出院前1天：讲解出院后注意事项（腰围佩戴3个月、避免剧烈运动、禁止弯腰提重物）、复查时间（术后1个月、3个月复查腰椎X线）、异常情况处理（如腰背部疼痛加剧、下肢麻木加重需及时就医），并进行提问式考核（如“出院后多久复查一次”，患者能准确回答）。个性化指导：针对患者货车司机的职业特点，告知“术后6个月内不能从事货车驾驶工作，恢复良好后可在医生评估下选择轻体力工作”，帮助患者规划职业恢复路径；针对吸烟史，指导患者戒烟（“吸烟会影响骨折愈合，建议逐步减少吸烟量，直至戒除”），患者表示愿意尝试。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院4周（2025年6月12日-7月10日）期间，各项护理目标基本达成：疼痛控制：腰背部疼痛VAS评分从7分降至2分，仅在腰背肌训练时偶有隐痛。活动功能：双下肢肌力提升（左下肢股四头肌肌力3级、胫前肌肌力2级；右下肢同左下肢），可在腰围保护下坐起（每次30分钟）、床边站立（每次10分钟），ADL评分从30分提升至65分（中度依赖）。感知觉：L2平面以下痛温觉减退范围缩小（左下肢缩小至踝关节以下，右下肢缩小至膝关节以下），麻木感减轻。排尿功能：拔除导尿管后可自主排尿，膀胱残余尿量80ml，无尿路感染。排便功能：每日规律排便1次，性状正常，无腹胀。皮肤状况：住院期间无压疮、皮肤破损，Braden评分维持在20-22分。心理状态：SAS评分从65分降至42分（正常），能主动参与康复训练，对预后有信心。知识掌握：患者及家属能复述康复训练方法、出院注意事项，掌握轴线翻身、膀胱训练技巧。（二）护理不足与原因分析膀胱功能训练初期依从性差：入院第3天首次夹闭导尿管时，患者因担心“夹闭后会更难受”拒绝配合，导致训练延迟1天。原因：对训练目的、潜在不适及应对方法讲解不充分，患者存在恐惧心理；未及时与患者沟通训练中的感受，缺乏个性化调整。康复训练评估不及时：入院第2周进行腰背肌训练时，患者诉腰背部轻微疼痛（VAS评分3分），但护士未立即暂停训练，继续训练5分钟后患者疼痛加剧（VAS评分4分），被迫停止。原