脊柱骨折合并脊髓损伤个案护理

脊柱骨折合并脊髓损伤个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，45岁，已婚，务工人员，于2025年X月X日14:30因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢麻木、活动受限4小时”急诊入院。主诉：腰背部持续性胀痛，双下肢麻木感明显，无法自主抬离床面，伴尿意但无法自行排尿。家属陪同入院，对患者病情担忧，主动配合诊疗护理工作。（二）现病史患者4小时前在工地搭建脚手架时，不慎从3米高处坠落，臀部先着地，随后腰背部撞击下方钢管，当即出现腰背部剧烈疼痛，无法站立或翻身，伴双下肢麻木、无力，无法活动，同时出现尿潴留症状，无恶心呕吐、意识障碍、胸痛咯血等情况。工友立即拨打120，急诊送至我院，途中患者保持平卧体位，未随意搬动。急诊行腰背部X线检查后，以“L1椎体骨折伴脊髓损伤”收入骨科病房。入院时患者精神状态尚可，未进食，未排便，尿潴留状态，疼痛视觉模拟评分（VAS）7分。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，预防接种史随当地计划进行。家族中无遗传性疾病及类似疾病史。（四）入院体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神尚可，急性病容，强迫平卧体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道、鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软无抵抗，无压痛，活动自如，未触及肿块，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：腰背部肌肉紧张，L1椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，叩击痛放射至双臀部；脊柱活动受限，无法前屈、后伸及侧弯。双上肢无畸形，肌力、肌张力正常，感觉对称存在；双下肢无畸形，肌张力降低，双下肢髂前上棘以下皮肤痛觉、触觉减退，双下肢肌力3级（髋部肌力3级，膝关节肌力3级，踝关节肌力2级），双侧膝反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。双足背动脉搏动可触及，对称有力。肛门及外生殖器：肛门外观正常，肛周感觉减退，肛门括约肌收缩力减弱；外生殖器无畸形，未查及异常。（五）辅助检查结果急诊腰背部X线片（2025年X月X日）：示L1椎体呈楔形改变，椎体压缩程度约1/3，椎体后缘骨皮质不连续，椎间隙未见明显狭窄，双侧腰大肌影清晰，未见明显肿胀。腰椎CT（2025年X月X日）：示L1椎体粉碎性压缩性骨折，骨折块向椎管内移位约3mm，椎管有效矢状径约10mm，双侧神经根未见明显受压，椎旁软组织未见明显肿胀。腰椎MRI（2025年X月X日）：示L1椎体骨髓水肿，T2WI呈高信号；相应节段脊髓圆锥见斑片状T2WI高信号影，脊髓未见明显断裂，蛛网膜下腔无明显狭窄；L1-L2椎间盘未见明显突出或膨出。实验室检查（2025年X月X日）：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）；血生化：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肝功能指标正常。床旁B超（2025年X月X日）：示膀胱残余尿量约300ml，双肾未见明显积水，双侧输尿管无扩张。（六）专科评估脊髓损伤平面评估：根据感觉、运动功能检查，确定损伤平面为T12-L1，即双下肢髂前上棘以下感觉减退，双下肢肌力下降，肛周感觉及括约肌功能减弱。肌力分级评估（采用肌力六级分级法）：双上肢肌力5级（正常）；双下肢髋部肌力3级（可抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力），膝关节肌力3级，踝关节肌力2级（可在床面做水平运动，但不能抗重力）。疼痛评估：采用VAS评分，入院时评分为7分（重度疼痛），疼痛性质为持续性胀痛，活动或翻身时疼痛加重，休息后稍缓解。排尿功能评估：患者存在尿潴留，B超测残余尿量300ml，无法自主排尿，需依赖导尿，提示神经源性膀胱（逼尿肌无反射型）。排便功能评估：入院前24小时未排便，腹部平软，肠鸣音正常，无腹胀，考虑脊髓损伤导致肠蠕动减慢，存在便秘风险。压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估量表，患者入院时评分为18分（中度风险），风险因素包括：强迫平卧体位、活动能力丧失、感觉减退（双下肢及肛周感觉差）。（七）入院诊断主要诊断：L1椎体粉碎性压缩性骨折（AO分型：A3型）；T12-L1段脊髓圆锥损伤（ASIA分级：C级）。其他诊断：神经源性膀胱（尿潴留）；双下肢感觉、运动功能障碍。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与L1椎体骨折、脊髓损伤及软组织损伤有关依据：患者主诉腰背部持续性胀痛，VAS评分7分；腰背部肌肉紧张，L1椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显；活动或翻身时疼痛加重，休息后稍缓解。（二）躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力下降（3级）、脊柱骨折限制活动有关依据：患者双下肢肌力3级（髋、膝关节）及2级（踝关节），无法自主抬离床面、站立或行走；脊柱活动受限，无法翻身、前屈、后伸；需依赖他人协助完成体位变换及日常活动。（三）尿潴留：与脊髓损伤导致神经源性膀胱（逼尿肌无反射）有关依据：患者入院时无法自主排尿，伴尿意；床旁B超示膀胱残余尿量300ml；肛门括约肌收缩力减弱，肛周感觉减退，提示脊髓圆锥损伤影响膀胱神经支配。（四）便秘风险：与脊髓损伤导致肠蠕动减慢、活动减少、排便反射减弱有关依据：患者入院前24小时未排便；脊髓损伤后双下肢活动减少，肠蠕动可能减慢；肛周感觉减退，排便反射减弱；无腹胀、腹痛，但存在排便困难潜在风险。（五）有皮肤完整性受损的风险（压疮）：与强迫平卧体位、活动能力丧失、感觉减退有关依据：Braden压疮风险评估评分为18分（中度风险）；患者需长期平卧，无法自主翻身；双下肢及肛周感觉减退，对压力、疼痛刺激敏感性下降；皮肤长期受压易导致局部血液循环障碍。（六）焦虑：与担心疾病预后（如肢体功能恢复、生活自理能力）、住院环境陌生有关依据：患者家属陈述患者入院后多次询问“能不能站起来”“以后会不会瘫痪”；患者精神状态虽尚可，但眼神焦虑，对康复训练配合度初期较低；家属表现出担忧情绪，频繁向医护人员咨询病情。（七）知识缺乏：与对脊柱骨折合并脊髓损伤的疾病知识、治疗方案、康复训练方法及自我护理要点不了解有关依据：患者询问“为什么要做手术”“术后多久能下床”；对翻身时“轴线翻身”的要求不理解，初期自行尝试翻身导致疼痛加重；对导尿护理、康复训练的重要性认识不足，配合度欠佳。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术后1周）疼痛管理：入院24小时内，患者VAS评分降至5分以下；术后48小时内，VAS评分降至3分以下，疼痛对睡眠、休息的影响明显减轻。活动管理：入院12小时内，协助患者完成轴线翻身，每2小时1次，无二次损伤发生；术后第3天，协助患者进行双下肢被动训练及上肢主动训练，每日2次，每次20分钟。排尿管理：入院6小时内，完成留置导尿，引流出尿液300ml；术后第2天，开始夹闭尿管，定时开放（每4小时1次），训练膀胱功能，每周测残余尿量1次，目标降至100ml以下。排便管理：入院48小时内，患者顺利排便1次，无腹胀、腹痛；建立规律排便习惯，每2-3天排便1次。皮肤管理：住院期间，患者皮肤完整，无红肿、压红、破损等压疮表现；Braden评分维持在20分以上。心理与知识管理：入院24小时内，缓解患者焦虑情绪，患者能主动表达顾虑；术后3天内，患者及家属掌握轴线翻身、康复训练的基本方法，了解疾病治疗流程。（二）长期目标（术后1周至出院）疼痛管理：出院时，患者VAS评分降至2分以下，可自主通过体位调整、放松技巧缓解轻微疼痛，无需依赖强效止痛药。活动管理：术后1周，患者可佩戴腰围坐起（床头抬高30°-60°），无头晕、疼痛加重；术后2周，协助患者床边站立，双下肢可承受部分体重；出院时，患者可借助助行器短距离行走（5-10米），双下肢肌力提升至4级。排尿管理：出院前，患者可自主排尿，残余尿量降至50ml以下，拔除留置尿管，掌握间歇导尿方法（若需），无尿路感染发生。排便管理：出院时，患者建立规律排便习惯（每2天1次），可自主排便或借助辅助手段（如乳果糖）排便，无便秘、腹胀。皮肤管理：出院时，患者及家属掌握压疮预防方法，皮肤完整，Braden评分≥23分（低风险）。心理与知识管理：出院时，患者焦虑情绪明显缓解，对疾病预后有合理预期；患者及家属完全掌握康复训练计划、自我护理要点（如腰围佩戴、伤口护理）及出院后随访时间。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛评估与监测：入院后每4小时评估1次VAS评分，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；术后每2小时评估1次，直至VAS评分稳定在3分以下，之后改为每4小时1次。同时观察患者面部表情、肢体活动等非语言疼痛信号，避免因感觉减退导致疼痛评估不准确。药物镇痛干预：遵医嘱给予镇痛药物，入院当天给予塞来昔布胶囊（非甾体抗炎药）0.2g口服，每日2次；疼痛明显时（VAS＞5分），临时给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时可重复1次（24小时不超过200mg）。术后第1天，因患者VAS评分仍为4分，遵医嘱调整为静脉输注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次，用药期间观察患者有无胃肠道不适（如恶心、胃痛）、头晕等不良反应，患者未出现明显不适。术后第3天，患者VAS评分降至2分，遵医嘱停用静脉镇痛药，改为口服塞来昔布胶囊维持，直至出院。非药物镇痛干预：①体位护理：协助患者保持轴线翻身，每2小时1次，翻身时双手分别置于患者肩背部及臀部，保持脊柱在一条直线上，避免扭曲，翻身后在腰背部、臀部垫软枕支撑，减轻骨折部位压力；②冷疗：入院前48小时，在腰背部骨折部位给予冷敷，用毛巾包裹冰袋（温度约0-4℃），每次20分钟，每日3次，减轻局部软组织水肿和疼痛；③放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟，配合轻柔的音乐，缓解肌肉紧张，减轻疼痛感受；④环境管理：保持病房安静，温度控制在22-24℃，光线柔和，减少外界刺激对疼痛的加重。通过以上干预，患者入院24小时VAS评分降至4分，术后48小时降至3分，术后第3天降至2分，出院时维持在1-2分，疼痛对睡眠、休息的影响明显减轻。（二）躯体活动障碍的护理干预体位护理与安全防护：入院后立即告知患者及家属禁止随意翻身、坐起或站立，避免脊柱二次损伤；协助患者采取平卧或轴线翻身至侧卧位（每2小时1次），翻身时使用翻身枕支撑背部和腿部，保持肢体功能位（双下肢略外展，膝关节微屈，踝关节中立位，防止足下垂）；床旁安装防护栏，防止患者坠床；移动患者时使用平移板，避免拖、拉、推等动作，减少皮肤摩擦。康复训练指导（分阶段进行）：①术前（入院至术后1天）：指导患者进行双上肢主动训练（如握拳、屈伸肘关节、抬举上肢），每日3次，每次15分钟，维持上肢肌力；协助患者进行双下肢被动训练（如屈伸髋关节、膝关节、踝关节，直腿抬高），动作轻柔缓慢，每个动作保持5秒，每组10次，每日2次，每次20分钟，防止下肢肌肉萎缩和关节僵硬。②术后（术后1天至出院）：术后第1天，继续双上肢主动训练和双下肢被动训练，增加训练强度（每组15次）；术后第3天，指导患者进行双下肢主动训练（如主动屈伸膝关节、踝关节，直腿抬高至30°），每组10-15次，每日3次，每次20分钟，根据患者耐受度调整；术后1周，协助患者佩戴定制腰围（腰围型号：L码，松紧度以能伸入1指为宜）坐起，先从床头抬高30°开始，每次10分钟，逐渐增加至60°，每日3次，观察患者有无头晕、恶心、疼痛加重等不适；术后2周，在康复师指导下，协助患者床边站立，先站立5分钟，逐渐增加至15分钟，每日2次，站立时使用助行器（双腋拐）支撑，避免腰部受力；术后3周，指导患者借助助行器短距离行走（从病房到走廊，约5-10米），每日2次，行走时保持脊柱直立，避免弯腰、扭转。肌力监测与评估：每周评估1次双下肢肌力，记录肌力变化情况。入院时双下肢肌力3级（髋、膝）、2级（踝），术后1周髋、膝关节肌力提升至3+级，踝关节肌力3级，术后2周髋、膝关节肌力提升至4级，踝关节肌力3+级，出院时双下肢肌力均达4级，可借助助行器行走。通过以上干预，患者未发生脊柱二次损伤，双下肢肌力逐步提升，术后3周可借助助行器短距离行走，活动能力明显改善。（三）尿潴留的护理干预留置导尿护理：入院6小时内，在无菌操作下为患者行留置导尿，选择14F双腔气囊导尿管，气囊注水10ml，固定于大腿内侧（避免牵拉）；每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端（距尿道口10cm以内），每日2次；每周更换导尿管1次，尿袋每周更换2次，更换时严格无菌操作，避免逆行感染；观察尿液颜色、量、性质，记录24小时出入量，正常情况下每日尿量维持在1500-2000ml，若出现尿液浑浊、血尿、尿量减少，及时报告医生。膀胱功能训练：术后第2天开始夹闭尿管，采用定时开放模式（每4小时开放1次），开放时指导患者做排尿动作，锻炼膀胱逼尿肌功能；每日定时按摩下腹部（顺时针方向，力度适中），每次15分钟，每日2次，促进膀胱收缩；术后1周，遵医嘱行膀胱残余尿量测定（B超），残余尿量约150ml，调整夹闭时间为每3小时开放1次；术后2周，残余尿量降至80ml，改为每2小时开放1次；术后3周，残余尿量降至50ml以下，遵医嘱拔除留置导尿管，指导患者定时排尿（每2-3小时1次），无论有无尿意均尝试排尿，出院前复查残余尿量为40ml，患者可自主排尿。尿路感染预防：鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml（分次饮用，避免一次性大量饮水），增加尿量，冲洗尿道；观察患者有无发热、尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，每周复查尿常规1次，患者住院期间尿常规均正常，无尿路感染发生。通过以上干预，患者术后3周成功拔除留置导尿管，可自主排尿，残余尿量维持在50ml以下，未发生尿路感染。（四）便秘风险的护理干预饮食指导：入院当天给予饮食指导，建议患者进食高膳食纤维食物（如芹菜、菠菜、燕麦、苹果、香蕉等），每日膳食纤维摄入量≥25g；增加饮水量，每日2000-2500ml，分多次饮用，避免睡前大量饮水影响睡眠；避免食用辛辣、油腻、产气食物（如辣椒、油炸食品、豆类），防止腹胀。排便习惯培养：指导患者建立规律排便习惯，每日早餐后30分钟尝试排便（此时胃肠蠕动活跃，利于排便），排便时保持床头抬高30°-45°，避免久蹲或过度用力（防止加重脊柱负担）；排便时为患者提供隐私环境，关闭病房门，拉上隔帘，减少外界干扰。促进肠蠕动干预：每日早餐后、晚餐后协助患者进行腹部按摩，顺时针方向（从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），力度适中（以患者感觉舒适为宜），每次15-20分钟，促进肠蠕动；术后第3天开始，指导患者进行腹式呼吸训练（吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩），每次10分钟，每日2次，增强腹部肌肉力量，辅助排便。药物辅助干预：入院48小时内患者未排便，遵医嘱给予乳果糖口服溶液15ml，每日2次，服药后第2天患者顺利排便1次，大便性状为软便；之后根据患者排便情况调整药物剂量，若2天未排便，增加至20ml每日2次，患者住院期间每2-3天排便1次，无腹胀、腹痛，大便性状正常。通过以上干预，患者住院期间未发生便秘，建立了规律排便习惯，出院时可自主排便（必要时服用15ml乳果糖辅助）。（五）皮肤完整性受损风险的护理干预压疮风险动态评估：入院时Braden评分为18分（中度风险），之后每周评估2次，根据患者活动能力、感觉情况调整评分；术后2周，患者可坐起、站立，Braden评分提升至22分（低风险），出院时评分为23分。体位管理与减压：严格执行每2小时轴线翻身1次，翻身时观察皮肤情况（尤其是骶尾部、肩胛部、足跟、肘部等骨隆突部位），记录皮肤颜色、有无红肿、压红；使用防压疮气垫床（交替充气模式，压力设定为30mmHg），减轻局部皮肤压力；在骨隆突部位（如骶尾部、足跟）垫软枕或泡沫敷料，避免皮肤直接受压；保持患者衣物、床单清洁、干燥、平整，无褶皱、碎屑，出汗后及时更换衣物，避免潮湿刺激。皮肤清洁与护理：每日为患者进行温水擦浴1次，水温38-40℃，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；擦浴后在皮肤干燥部位（如肘部、足跟）涂抹润肤露，保持皮肤滋润；指导患者及家属观察皮肤情况，若出现局部皮肤发红、灼热、疼痛，及时告知护士。通过以上干预，患者住院期间皮肤完整，无红肿、压红、破损等压疮表现，皮肤护理效果良好。（六）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院当天与患者及家属进行深入沟通，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，患者SAS评分为58分（轻度焦虑）；之后每日与患者交流15-20分钟，倾听患者顾虑（如担心术后无法行走、影响家庭经济），给予情感支持，告知患者脊髓损伤恢复是一个长期过程，但通过规范治疗和康复训练，多数患者可逐步恢复活动能力。疾病知识宣教：向患者及家属讲解脊柱骨折合并脊髓损伤的病因、治疗方案（如手术目的是解除脊髓压迫、稳定脊柱）、康复训练的重要性及预期效果，展示同类患者康复成功的案例（如术后3个月可独立行走），增强患者信心；使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，必要时配合图片、视频讲解（如轴线翻身的正确方法）。家属支持与参与：鼓励家属参与患者护理过程（如协助翻身、陪伴康复训练），告知家属患者的情绪状态对康复的影响，指导家属给予患者积极的心理暗示（如“今天训练比昨天好”）；定期与家属沟通患者病情进展，让家属了解治疗效果，减轻家属焦虑，共同支持患者康复。通过以上干预，患者出院前SAS评分降至42分（无焦虑），能主动配合康复训练，对疾病预后有合理预期，焦虑情绪明显缓解。（七）知识缺乏的护理干预疾病与治疗知识宣教：入院当天发放脊柱骨折合并脊髓损伤健康宣教手册，讲解入院后的治疗流程（如术前检查、手术时间、术后护理重点）；术前1天向患者及家属介绍手术方式（L1椎体切开复位内固定术）、手术时间（约2小时）、麻醉方式（全身麻醉）及术前注意事项（如禁食禁水时间、备皮范围）；术后向患者讲解伤口护理要点（如保持伤口敷料干燥，若出现渗血、渗液及时告知护士）、引流管护理（如避免牵拉引流管，观察引流液颜色、量）。康复训练知识宣教：采用“示范-讲解-回示教”模式，向患者及家属演示轴线翻身、双下肢被动训练、主动训练的正确方法，让家属回示教，确保掌握；制作康复训练计划表（注明训练时间、内容、次数），贴于病房墙上，提醒患者按时训练；告知患者康复训练的循序渐进原则，避免过度训练导致疲劳或损伤（如术后早期避免长时间坐起，防止腰部受力过大）。自我护理与出院指导：出院前3天，向患者及家属讲解出院后自我护理要点：①腰围佩戴：术后3个月内需佩戴腰围（除睡眠外），避免弯腰、扭转、提重物（＜5kg）；②伤口护理：术后2周拆线，拆线前保持伤口干燥，避免沾水；③康复训练：出院后继续双下肢主动训练（如直腿抬高、膝关节屈伸），每日3次，每次30分钟，逐渐增加行走距离（从10米增至50米）；④复查时间：术后1个月、3个月、6个月返院复查腰椎X线或MRI，评估骨折愈合及脊髓恢复情况；⑤异常情况处理：若出现腰背部疼痛加重、双下肢麻木无力加重、尿潴留、发热等情况，及时就医。通过以上干预，患者及家属出院前能准确回示教轴线翻身、康复训练方法，掌握自我护理要点及出院后注意事项，知识缺乏问题得到解决。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院28天，经过规范的护理干预，各项护理目标均达成：①疼痛控制：出院时VAS评分1-2分，无需依赖强效镇痛药；②活动能力：双下肢肌力提升至4级，可借助助行器行走10-15米；③排尿功能：拔除留置导尿管，可自主排尿，残余尿量40ml；④排便功能：每2-3天排便1次，无便秘；⑤皮肤状况：皮肤完整，无压疮；⑥心理状态：焦虑情绪