脊柱骨折内固定术后个案护理

脊柱骨折内固定术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，48岁，农民，因“高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限6小时”于202X年X月X日急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；吸烟20年，每日10支，已戒烟5年，无饮酒史；已婚，配偶及1子1女均体健，家族中无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者6小时前在自家二楼屋顶修缮时，不慎踩空坠落，臀部先着地，当即出现腰背部剧烈疼痛，活动时疼痛加剧，无法站立、行走，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。家属急送我院急诊，急诊行腰椎X线片示“L1椎体压缩性骨折”，为进一步治疗收入我科。自发病以来，患者精神尚可，未进食，未排便，小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身检查：神志清楚，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（约4次/分）。专科检查：脊柱生理曲度变直，L1椎体棘突及椎旁1cm范围压痛、叩击痛明显（叩击痛+），无放射痛。腰椎活动度严重受限：前屈0°，后伸0°，左侧屈5°，右侧屈5°，旋转0°。双下肢感觉正常（L2-S1皮节区针刺觉对称存在），运动功能正常（双侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级）；双侧膝腱反射（++）、跟腱反射（++），双侧Babinski征阴性；双侧直腿抬高试验阴性（左侧70°，右侧70°），加强试验阴性。（四）辅助检查影像学检查：腰椎X线片（急诊）：L1椎体呈楔形改变，椎体前缘高度丢失约1/3，椎间隙未见狭窄，椎体无脱位，附件未见明显骨折。腰椎CT（急诊）：L1椎体压缩性骨折，骨折线累及椎体前中柱，椎体后缘骨皮质不连续，椎管内可见少量骨碎片影，椎管矢状径约10mm（正常参考值15-20mm），硬膜囊轻度受压，双侧神经根未见明显受压。腰椎MRI（入院当日）：L1椎体T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，提示椎体骨髓水肿；椎体压缩性改变，后缘骨皮质断裂，硬膜囊受压，脊髓信号未见明显异常；椎旁软组织可见水肿信号。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L（均在正常范围）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L（均正常）。肝肾功能、电解质、血糖：谷丙转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，血钾3.8mmol/L，血糖5.2mmol/L（均正常）。（五）治疗方案患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第2天在全身麻醉下行“L1椎体压缩性骨折经皮椎体后凸成形术（PVP）+内固定术”。手术历时105分钟，术中出血约80ml，未输血。术后安返病房，遵医嘱给予静脉补液（生理盐水500ml+维生素C2.0g，每日1次）、镇痛（帕瑞昔布钠40mg静脉注射，术后6小时1次，共2次，后改为塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次）、预防感染（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共3天）、预防深静脉血栓（低分子肝素钙注射液4100IU皮下注射，每日1次，共7天）治疗。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与L1椎体骨折、手术创伤及局部组织水肿有关依据：患者主诉腰背部疼痛，数字疼痛评分法（NRS）评分7分；查体见L1椎体棘突及椎旁压痛明显，活动时疼痛加剧；术后返回病房时NRS评分仍达6分。（二）躯体活动障碍：与骨折后疼痛、手术制动要求及腰背肌力量减弱有关依据：患者术前无法站立、行走，腰椎活动度严重受限（前屈0°，后伸0°，左右侧屈各5°）；术后医嘱卧床休息，限制腰部弯曲、旋转及负重活动；患者腰背肌力量减弱，无法自主完成翻身、坐起等动作。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压及活动能力下降有关依据：患者术后需长期卧床，翻身依赖他人协助；采用Braden压疮风险评估量表评分18分（低风险，≤12分为极高风险），骶尾部、肩胛部等骨隆突部位存在受压风险；患者皮肤弹性尚可，但活动能力受限，局部皮肤血液循环易受影响。（四）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及住院期间生活不便有关依据：患者入院时表情紧张，反复询问医护人员“手术会不会有后遗症”“以后还能不能干农活”；采用焦虑自评量表（SAS）评分55分（轻度焦虑，50-59分为轻度，60-69分为中度，≥70分为重度）；家属反映患者夜间睡眠质量差，易醒。（五）知识缺乏：与缺乏脊柱骨折术后康复、体位护理及并发症预防相关知识有关依据：患者及家属主动询问“术后多久能下床”“怎么翻身才不会伤到腰”“支具要戴多久”；对术后饮食、用药注意事项及康复训练方法不了解；演示轴线翻身时，患者及家属动作不规范，存在腰部扭曲风险。（六）潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、肺部感染、尿路感染依据：患者术后卧床，下肢活动减少，静脉回流减慢，Caprini血栓风险评估量表评分3分（中风险），易发生深静脉血栓；长期卧床使肺活量减少，呼吸道分泌物排出不畅，易发生肺部感染；卧床期间排尿姿势改变，若饮水不足或卫生护理不当，可能增加尿路感染风险。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标术后48小时内将患者NRS评分控制在≤3分；患者能主动描述疼痛缓解的方法，配合医护人员完成疼痛评估；无镇痛药物不良反应（如胃肠道不适、头晕）发生。（二）活动功能目标术后1周内患者能独立配合完成轴线翻身，协助下完成床上踝泵运动、直腿抬高训练（每次每侧15次）；术后4周内在胸腰段支具保护下，协助患者坐起、站立，逐步过渡到独立行走（每次30米）；术后3个月内患者腰椎活动度恢复至前屈30°、后伸15°、左右侧屈各20°。（三）皮肤保护目标住院期间患者皮肤完整，无红肿、压疮、破损等异常；患者及家属能掌握预防压疮的核心要点（如定时翻身、保持皮肤清洁干燥）；Braden评分维持在≥18分。（四）情绪改善目标术后1周内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至≤50分；患者能主动与医护人员、家属沟通，表达内心感受，对疾病预后有信心；夜间睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥6小时，无明显易醒、多梦。（五）知识掌握目标出院前患者及家属能准确复述术后康复训练计划、体位护理要点及并发症预防措施；能规范演示轴线翻身、胸腰段支具佩戴与取下的方法；能说出术后复查时间及异常情况（如腰背部疼痛加剧、下肢麻木）的应对措施。（六）并发症预防目标住院期间患者无深静脉血栓、肺部感染、尿路感染等并发症发生；患者能主动配合完成深静脉血栓预防措施（如踝泵运动、气压治疗）及肺部功能锻炼（如有效咳嗽、深呼吸）；出院前复查下肢血管超声、血常规、尿常规均正常。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，术后24小时内每2小时评估1次疼痛，24-48小时每4小时评估1次，48小时后每日评估2次（早晚各1次）。记录疼痛的部位、性质、程度及诱发因素（如翻身、活动），动态观察疼痛变化。患者入院时NRS评分7分，术后返回病房时6分，术后6小时5分，术后12小时4分，术后24小时3分，术后48小时2分，达到预期目标。药物干预：严格遵医嘱给予镇痛药物，静脉注射帕瑞昔布钠时，选择粗直静脉（如前臂肘正中静脉），缓慢推注（时间≥1分钟），避免药物外渗；口服塞来昔布胶囊时，指导患者餐后服用，减少胃肠道刺激。用药后观察患者有无恶心、呕吐、头晕、皮疹等不良反应，本例患者用药期间未出现不良反应。非药物干预：体位护理：仰卧时在患者腰部垫薄软枕（厚度3-5cm），维持腰椎生理曲度，减轻骨折部位压力；侧卧时在腰背部及两膝之间垫软枕，保持脊柱呈直线，避免腰部扭曲。每2小时协助患者轴线翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，减少疼痛刺激。冷热敷护理：术后48小时内给予腰背部手术区域冷敷，用毛巾包裹冰袋（温度0-4℃），每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部组织水肿；术后48小时后改为热敷，用热水袋（温度50-60℃）包裹毛巾，每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。放松疗法：指导患者进行深呼吸训练（用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气5秒，重复10-15次为1组，每日3组），同时播放轻柔音乐（如古典音乐），转移患者注意力，减轻疼痛感知。（二）躯体活动障碍的护理干预体位护理：轴线翻身训练：术后返回病房后，医护人员向患者及家属演示轴线翻身方法（2人协作：1人站于患者左侧，双手分别置于患者肩部、腰部，另1人站于患者右侧，双手分别置于患者臀部、下肢，两人同步用力，将患者翻向一侧，保持头、颈、肩、腰、臀在同一水平线上），讲解翻身的重要性（防止骨折移位、减轻局部受压）。术后前3天由护士协助翻身，3天后指导家属协助翻身，术后1周患者能独立配合完成轴线翻身。卧位指导：告知患者卧床时避免长时间保持同一姿势（每次不超过2小时），避免坐起时直接用手撑床起身（防止腰部用力）；如需坐起，需先轴线翻身至侧卧，再用手臂支撑身体缓慢坐起，保持腰部直立，避免弯腰。康复训练：术后早期训练（术后1-3天）：以下肢肌肉训练为主，预防肌肉萎缩及深静脉血栓。①踝泵运动：指导患者双脚做屈伸动作（脚尖向脚背方向勾，保持5秒，再向脚底方向伸，保持5秒），每次15-20组，每日3-4次。②直腿抬高训练：协助患者仰卧，双腿伸直，缓慢抬高一侧下肢至30-40°，保持5-10秒后缓慢放下，两侧交替进行，每次每侧10-15次，每日3组。训练时观察患者有无腿部疼痛、麻木，若出现不适立即停止。患者术后第1天完成踝泵运动15组，第2天完成直腿抬高训练每侧10次，第3天增至每侧15次。术后中期训练（术后4-14天）：增加腰背肌训练，增强腰背肌力量。①五点支撑法：指导患者仰卧，双腿屈膝，双脚踩床，双手放在身体两侧，用头、双肘、双脚支撑身体，将臀部缓慢抬起，使身体呈拱桥状，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15次，每日2-3次。训练初期患者臀部抬起高度较低（约5cm），保持时间短（3秒），经指导后逐渐改善，术后10天能完成标准动作（臀部抬起10-15cm，保持10秒）。②腰背肌等长收缩训练：指导患者仰卧，双腿伸直，缓慢收缩腰背肌肉（如想象“腰部贴向床面”），保持5秒后放松，每次15-20次，每日2组。术后后期训练（术后2周-出院）：逐步过渡到坐起、站立及行走训练。①坐起训练：术后2周复查腰椎X线片示内固定位置良好，在胸腰段支具保护下（支具术前定制，佩戴时先固定下部腰带，再固定上部肩带，松紧以能伸入1-2根手指为宜），协助患者从卧位缓慢坐起（先轴线翻身至侧卧，用手臂支撑坐起，保持腰部挺直），首次坐起时间10-15分钟，无不适后逐渐延长至30分钟，每日2-3次。②站立训练：坐起无不适后，协助患者床边站立（先在床边坐5-10分钟，再由护士搀扶站立，保持腰部挺直），首次站立时间5-10分钟，逐步增加至20分钟，每日2次。③行走训练：站立稳定后，在护士或家属陪同下，使用四脚助行器进行短距离行走（从病房到走廊，约10-20米），行走时指导患者保持腰背挺直，步伐缓慢均匀，避免转身过快。术后4周患者能在支具保护下独立行走30米，无明显疼痛。（三）皮肤完整性保护的护理干预压疮风险动态评估：入院时及术后每日采用Braden评分量表评估患者压疮风险，记录评分变化（入院时18分，术后3天19分，术后1周20分），根据评分调整护理措施。定时翻身：严格执行翻身制度，术后2小时翻身1次，夜间可适当延长至3小时（患者睡眠良好时），翻身时采用轴线翻身法，避免皮肤摩擦损伤。翻身时重点观察骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突部位皮肤情况，查看有无红肿、压痕、破损。皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤（尤其颈部、腋窝、腹股沟等易出汗部位），擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦。及时更换污染的床单、被套，保持床单位平整、无褶皱、无碎屑。患者术后第5天骶尾部皮肤出现轻微发红（直径约2cm），立即增加翻身频次（每1.5小时1次），局部涂抹赛肤润（每日3次），2天后皮肤发红消退，恢复正常。营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含膳食纤维的食物，如鸡蛋（每日1-2个）、牛奶（每日500ml）、鱼肉（每周3次，每次100g）、新鲜蔬菜（菠菜、芹菜，每日200g）、水果（苹果、香蕉，每日100g），以增强皮肤抵抗力，预防便秘（便秘时腹压增加可能加重腰部疼痛）。患者术后食欲良好，每日蛋白质摄入量约60g（按体重65kg计算，达到1.0g/kg推荐量），未发生便秘。健康宣教：向患者及家属讲解压疮的危害及预防要点，教会家属协助患者翻身的正确方法，鼓励患者在能力范围内适当活动（如床上抬臀，每次保持5秒，每日10-15次），减少局部皮肤受压时间。（四）焦虑情绪的护理干预心理评估：每日与患者沟通15-20分钟，观察患者情绪变化，采用SAS量表每周评估1次焦虑程度（入院时55分，术后1周50分，术后2周45分）。耐心倾听患者的担忧，如患者担心“手术会不会有风险”“以后还能不能干农活”，给予针对性回应，避免敷衍。信息支持：向患者及家属详细讲解疾病知识，包括L1椎体骨折的病因、手术方式（经皮椎体后凸成形术创伤小、恢复快）、术后康复计划及预期效果（术后4-6周可逐渐恢复日常活动，3个月后可从事轻度体力劳动）。展示同类患者康复后的案例（如术后3个月恢复农活的患者照片，经患者同意），增强患者信心。情感支持：关心患者的日常生活需求，如协助患者联系家属送生活必需品（如换洗衣物、洗漱用品），帮助患者调整舒适的卧位。鼓励患者与同病房患者交流，分享康复经验，缓解孤独感。护士每日查房时给予鼓励性语言，如“你今天的五点支撑训练完成得很好，恢复得比预期快”，增强患者的积极情绪。家庭支持：与患者家属沟通，强调家属陪伴和支持对患者情绪的影响，鼓励家属多陪伴患者，给予情感安慰，共同参与患者的康复过程（如协助患者训练、提醒患者用药）。患者家属术后每天前来陪护，给予患者心理支持，患者焦虑情绪明显缓解，术后2周能主动与护士讨论康复计划，情绪乐观。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：术前宣教（入院至术前1天）：讲解术前准备内容（如禁食禁水时间：术前8小时禁食、4小时禁水；备皮范围：腰背部及会阴部）、手术当天注意事项（如携带病历、影像学资料，术前更换手术服）；指导患者练习床上排尿、排便（避免术后因体位改变导致尿潴留、便秘），患者术前能独立完成床上排尿。术后宣教（术后至出院前）：①体位护理：详细演示轴线翻身方法，指导患者及家属练习，直至能规范操作；告知患者术后避免腰部弯曲、旋转、负重（如提重物、弯腰捡东西），卧床时避免长时间保持同一姿势。②康复训练：按训练计划分步骤讲解踝泵运动、直腿抬高、五点支撑法的动作要领、频次及注意事项，采用“讲解-示范-回示教”模式，患者及家属回示教轴线翻身、五点支撑法，动作规范后方可独立操作。③用药指导：告知患者口服塞来昔布的用法（200mg，每日2次）、作用（缓解疼痛）及不良反应（如胃部不适，若出现及时告知护士）；低分子肝素钙皮下注射的部位（腹部脐周2cm外）及注意事项（注射后按压5分钟，避免揉搓）。④饮食指导：推荐高蛋白、高钙、富含膳食纤维的食物，避免辛辣、油腻食物（如辣椒、油炸食品），戒烟酒。⑤并发症预防：讲解深静脉血栓的症状（下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高），告知患者若出现上述症状及时报告；指导有效咳嗽方法（先深呼吸3次，第3次深呼吸后屏气3-5秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每日练习3-4次；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），预防尿路感染。出院宣教（出院前1天）：①复查时间：术后1个月、3个月、6个月到院复查腰椎X线片，评估骨折愈合情况及内固定位置；若出现腰背部疼痛加剧、下肢麻木无力、大小便异常，及时就诊。②支具佩戴：出院后继续佩戴胸腰段支具3个月，佩戴时保持松紧适宜，睡觉时可取下，翻身时仍需轴线翻身；支具每周用温水擦拭清洁，避免暴晒。③日常生活指导：避免久坐、久站（每次不超过30分钟），避免弯腰、搬重物（术后3个月内避免提超过5kg的物品）；坐姿选择有靠背的椅子，保持腰部挺直；上下楼梯缓慢行走，避免快速奔跑；术后3个月可逐渐恢复轻度家务（如洗碗、擦桌子），避免重体力劳动。宣教方式多样化：采用口头讲解、图文手册（发放脊柱骨折术后康复宣教手册）、视频播放（病房电视循环播放轴线翻身、康复训练视频）、示范操作相结合的方式。针对患者文化程度较低（小学文化）的特点，重点采用示范操作和反复讲解，确保患者理解。效果评价：出院前通过提问（如“术后多久复查”“支具戴多久”）和回示教（轴线翻身、五点支撑法）评价宣教效果，患者能准确回答问题，动作规范，达到预期目标。（六）潜在并发症的护理干预深静脉血栓（DVT）的预防：风险评估：入院时采用Caprini血栓风险评估量表评分3分（中风险），遵医嘱制定预防措施。物理预防：术后返回病房后，为患者佩戴下肢间歇充气加压装置（气压治疗），每日2次，每次30分钟，促进下肢静脉回流；指导患者进行踝泵运动，每日3-4次，每次15-20组，患者能主动配合完成。药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4100IU皮下注射，每日1次，术后第1天开始使用，连续7天。注射时选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射部位（每次间隔2cm以上），注射后按压5分钟，避免揉搓。用药期间每日观察注射部位有无出血、瘀斑，监测凝血功能（术后第3天复查凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间36秒，均正常）。病情观察：每日观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化，测量双下肢周径（膝上15cm、膝下10cm处），记录变化（术后每日测量，双下肢周径差值始终＜1cm，正常范围）。术后1周复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。肺部感染的预防：呼吸功能训练：指导患者进行深呼吸训练和有效咳嗽训练，每日3-4次，每次10-15分钟。术后第1天患者因疼痛不敢咳嗽，护士协助患者按压腰背部（减轻咳嗽时的疼痛），鼓励患者练习，逐渐掌握有效咳嗽方法。体位引流：每日协助患者轴线翻身时，适当抬高床头30°-45°（半坐卧位），利于肺部扩张和痰液引流；翻身时轻拍患者背部（从下往上、从外向内），促进痰液松动咳出。环境管理：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度22-24℃，湿度50%-60%；避免患者受凉，注意保暖。病情观察：每日监测患者体温、呼吸频率，观察痰液的颜色、性质、量，听诊双肺呼吸音。患者住院期间体温正常（36.5-37.2℃），呼吸平稳（18-20次/分），痰液少量、白色稀薄，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无肺部感染发生。尿路感染的预防：饮水指导：鼓励患者多饮水，每日1500-2000ml，分多次饮用，增加尿量，冲洗尿道，预防细菌滋生。患者能主动饮水，每日尿量约1500ml，尿液颜色清澈。排尿护理：指导患者床上排尿时放松心情，避免憋尿；若出现排尿困难，采用听流水声、热敷下腹部（温度40-45℃）等方法诱导排尿。患者术后未出现尿潴留，无需导尿。会阴部护理：每日用温水为患者清洁会阴部2次（早晚各1次），女性患者清洁时从尿道口向肛门方向擦拭，男性患者清洁包皮内侧；保持内裤清洁干燥，及时更换。术后第3天复查尿常规，结果正常，无尿路感染症状。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本例患者通过针对性的护理干预，顺利实现各项护理目标：疼痛控制方面，术后48小时NRS评分降至2分，无镇痛药物不良反应；活动功能方面，术后4周在支具保护下独立行走30米，掌握轴线翻身及康复训练方法；皮肤保护方面，住院期间皮肤完整，无压疮发生；情绪改善方面，术后2周SAS评分降至45分，睡眠质量良好；知识掌握方面，出院前患者及家属能准确复述康复要点，规范演示护理操作；并发症预防方面，无深静脉血栓、肺部感染、尿路感染发生，术后1个月复查腰椎X线片示L1椎体高度恢复良好，内固定位置正常。（二）护理亮点疼痛管理采用“药物+非药物”联合干预，根据疼痛评分动态调整措施（如术后48小时内冷敷、48小时后热敷），兼顾镇痛效果与安全性，患者舒适度较高。康复训练分阶段制定计划，结合患者恢复情况逐步调整强度