脊柱结核合并截瘫个案护理

脊柱结核合并截瘫个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，农民，因“腰部疼痛3个月，加重伴双下肢麻木无力1个月，不能活动1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无结核病史、手术史及药物过敏史，否认长期服药史，无烟酒不良嗜好，家族中无结核病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰部隐痛，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解，夜间疼痛较明显，伴低热（体温波动于37.5-38.0℃）、夜间盗汗，未予重视及正规治疗。1个月前腰部疼痛加剧，呈持续性胀痛，同时出现双下肢麻木、无力，行走时需他人搀扶，上下楼梯困难。1周前上述症状进一步加重，双下肢完全不能自主活动，无法翻身、坐起，伴尿潴留（无法自主排尿）、便秘（入院前5天未排便），为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脊柱结核伴截瘫”收入我科。（三）身体评估生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重52kg（身高165cm，BMI19.1kg/m²）。全身情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，营养中等，呈慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（3次/分）。专科情况：脊柱生理曲度变直，T10-11椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，无放射痛；腰部活动严重受限，前屈、后伸、左右旋转均不能完成。T10平面以下皮肤痛觉、触觉减退，双下肢肌张力增高，双下肢肌力2级（左下肢：髋屈肌2级、膝伸肌2级、踝背伸肌2级；右下肢：髋屈肌2级、膝伸肌2级、踝背伸肌2级）；双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。下腹部膨隆，膀胱区叩诊呈浊音，提示尿潴留；肛门括约肌收缩力减弱，直肠指检未触及粪便。（四）辅助检查影像学检查：X线片（胸腰椎正侧位）：示T10-11椎体骨质破坏，椎体边缘模糊，椎间隙狭窄（T10-11椎间隙宽度约2mm，正常约4-5mm），可见大小约0.8cm×1.2cm的死骨形成，椎旁软组织肿胀，提示椎旁脓肿。CT（胸腰椎平扫+增强）：示T10-11椎体骨质密度不均，呈虫蚀样、溶骨性破坏，椎体前缘骨质缺损，椎旁可见不规则软组织肿块（大小约3.2cm×5.1cm），增强扫描呈环形强化，考虑椎旁脓肿；脊髓受压明显，脊髓管狭窄（矢状径约8mm，正常≥12mm）。MRI（胸腰椎T1WI、T2WI及增强扫描）：示T10-11椎体及椎间盘在T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，增强扫描椎体及椎间盘不均匀强化；椎旁脓肿在T2WI呈高信号，增强扫描环形强化；T10-11水平脊髓受压，脊髓内可见条片状T2WI高信号，提示脊髓水肿。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比58%（正常50-70%），淋巴细胞百分比35%（正常20-40%），血红蛋白105g/L（正常女性110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。炎症指标：血沉（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）42mg/L（正常0-10mg/L）。结核相关检查：结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）；结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）：抗原A孔斑点数28个，抗原B孔斑点数32个（均＞6个，提示结核感染）；痰培养（连续3次）未见结核分枝杆菌，尿培养阴性。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（正常13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），血肌酐78μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。电解质及血糖：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常137-147mmol/L），血糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；肺功能检查示肺通气功能正常。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：腰部疼痛与脊柱结核病灶侵犯T10-11椎体、椎旁脓肿压迫及神经根受压有关；表现为患者主诉腰部持续性胀痛，NRS疼痛评分7分，活动后疼痛加重（NRS评分升至8分），夜间因疼痛影响睡眠（每日睡眠时间＜4小时）。（二）躯体活动障碍与脊髓受压致双下肢肌力减退（2级）、疼痛限制活动有关；表现为双下肢不能自主抬举、屈伸，无法自主翻身、坐起及行走，需依赖他人协助完成日常活动。（三）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床（躯体活动障碍）、营养不良（白蛋白32g/L）、局部皮肤受压有关；患者BMI19.1kg/m²，皮肤弹性稍差，腰骶部皮肤压之发红，放松后30秒内可恢复。（四）营养失调：低于机体需要量与结核感染导致高代谢状态、疼痛及低热引起食欲下降有关；表现为血红蛋白105g/L（轻度贫血）、白蛋白32g/L（低蛋白血症），体重52kg（近1个月体重下降3kg），患者主诉近1个月每日进食主食约200g、蛋白质摄入不足50g。（五）体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关；表现为体温波动于37.5-38.7℃，伴夜间盗汗，患者主诉乏力、头痛。（六）焦虑与疾病预后不确定（担心截瘫无法恢复）、躯体功能障碍（生活不能自理）、治疗周期长有关；表现为患者情绪低落、沉默寡言，反复询问“我还能站起来吗”，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），夜间失眠（入睡困难，易醒）。（七）知识缺乏：缺乏脊柱结核治疗及康复相关知识与患者文化程度低（小学文化）、信息获取渠道有限有关；表现为患者不知晓抗结核药物的服用方法及不良反应，拒绝进行康复训练（担心加重病情），不清楚结核感染的预防措施。（八）排尿异常：尿潴留与脊髓受压导致膀胱括约肌功能障碍有关；表现为患者无法自主排尿，膀胱充盈明显（下腹部膨隆，叩诊浊音），入院时已留置导尿管，24小时尿量约1500ml，尿液清亮。（九）排便异常：便秘与脊髓损伤致肠道蠕动减慢（肠鸣音3次/分）、躯体活动减少、膳食纤维摄入不足有关；表现为患者入院前5天未排便，腹部膨隆，无腹胀、腹痛，直肠指检可触及干结粪便。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标目标：①入院72小时内，患者腰部疼痛NRS评分降至4分以下；②出院前，患者能掌握2种非药物止痛方法（放松训练、热敷），活动时疼痛无明显加重。计划：①每12小时采用NRS评分法评估疼痛，记录疼痛变化；②遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；③实施热敷、放松训练等非药物干预；④调整体位减轻椎体压力。（二）躯体活动障碍护理计划与目标目标：①入院1周内，患者能配合完成轴线翻身（每2小时1次）；②出院前，双下肢肌力提升至3级，能在辅助下完成直腿抬高训练（每次10组）。计划：①协助患者保持功能体位，预防关节畸形；②指导并协助进行肢体被动活动，促进血液循环；③根据肌力恢复情况，逐步开展主动康复训练；④使用气垫床预防压疮，保障活动安全性。（三）皮肤完整性护理计划与目标目标：①住院期间，患者皮肤完整，无压疮（Ⅰ期及以上）发生；②患者及家属能说出3项压疮预防要点（定时翻身、保持皮肤干燥、合理营养）。计划：①每2小时轴线翻身1次，记录皮肤情况；②保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物；③加强营养支持，改善皮肤弹性；④指导家属参与皮肤护理，强化预防意识。（四）营养支持护理计划与目标目标：①入院2周内，患者白蛋白升至34g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上；②出院前，患者体重增加1.5kg（达53.5kg），每日蛋白质摄入≥80g。计划：①与营养师协作制定高蛋白、高热量饮食方案；②每日记录进食量，评估营养摄入情况；③遵医嘱补充白蛋白，监测肝肾功能；④指导患者少量多餐，改善食欲。（五）体温护理计划与目标目标：①入院1周内，患者体温降至37.5℃以下；②入院2周内，体温恢复正常（36.5-37.2℃），无盗汗症状。计划：①每日4次监测体温，记录体温变化；②体温＜38.5℃时采用物理降温（温水擦浴）；③体温≥38.5℃时遵医嘱使用退热药；④鼓励患者多饮水，促进散热。（六）心理护理计划与目标目标：①入院1周内，患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；②出院前，SAS评分降至40分以下（无明显焦虑），能主动配合治疗及康复训练。计划：①每日与患者沟通30分钟，倾听其顾虑；②讲解疾病治疗方案及预后，增强治疗信心；③邀请康复良好患者分享经验；④鼓励家属给予情感支持。（七）健康教育计划与目标目标：①出院前，患者能准确说出所用抗结核药物的名称、用法及2项常见不良反应；②患者能正确完成直腿抬高训练，家属能协助进行轴线翻身。计划：①采用“口头讲解+书面手册+视频演示”方式开展教育；②每周2次考核知识掌握情况，及时补充讲解；③指导患者及家属实操康复训练及护理技能；④发放出院指导手册，强化记忆。（八）排尿护理计划与目标目标：①入院2周内，患者能自主表达尿意，试行拔除导尿管后无尿潴留；②出院前，患者能自主排尿，24小时尿量1500-2000ml，尿常规无感染指标（白细胞阴性）。计划：①定时夹闭导尿管，训练膀胱功能；②每日消毒尿道口，更换尿袋，预防感染；③遵医嘱使用改善膀胱功能药物，监测排尿情况；④拔除导尿管后，指导定时排尿，评估排尿功能。（九）排便护理计划与目标目标：①入院3天内，患者排出成形软便；②出院前，患者每周排便3-5次，无便秘（排便间隔≤3天），肠鸣音恢复至4-5次/分。计划：①增加膳食纤维摄入，指导腹部按摩；②每日早餐后协助患者训练排便习惯；③必要时遵医嘱使用缓泻剂；④记录排便次数及性状，调整护理措施。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估与监测：入院时采用NRS评分法评估患者疼痛为7分，活动后升至8分，夜间因疼痛仅能入睡3-4小时。建立疼痛护理记录单，每日8:00、16:00、22:00评估疼痛，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况。药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药后30分钟复评疼痛。入院第2天，患者NRS评分降至5分，夜间可入睡5小时，但翻身时疼痛仍明显；遵医嘱加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次，用药期间监测患者有无头晕、恶心等不良反应（患者未出现明显不适）。第3天，NRS评分降至3分，可配合翻身；第7天，疼痛控制稳定，NRS评分维持在2-3分，遵医嘱逐渐减少曲马多剂量，出院前仅服用布洛芬即可控制疼痛。非药物干预：①放松训练：指导患者取平卧位，双手自然放于体侧，缓慢深呼吸（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒），每次训练10-15分钟，每日3次，缓解肌肉紧张；②热敷护理：用40-45℃热水袋热敷腰部（避开皮肤破损处），每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，减轻疼痛；③体位调整：在腰部垫软枕（厚度5cm），维持脊柱生理曲度，减轻椎体压力，翻身时保持轴线翻身（2人协作，一人托肩背，一人托髋膝，同步翻身），避免扭转脊柱加重疼痛。（二）躯体活动障碍护理干预功能体位维护：协助患者取仰卧位时，在双膝关节下垫软枕（厚度10cm），防止膝关节过伸；踝关节保持中立位，垫足垫防止足下垂；侧卧位时，两膝之间夹软枕，避免下肢受压。每日检查关节活动度，防止关节僵硬。被动活动训练：入院第1-3天，护士协助患者进行双下肢被动活动（髋、膝、踝关节屈伸），每个关节活动10-15次，每日3次，活动幅度以患者无疼痛为宜，促进下肢血液循环，预防肌肉萎缩。主动康复训练：①直腿抬高训练：入院第4天，患者疼痛缓解（NRS评分3分），指导其进行直腿抬高训练，仰卧位时缓慢抬高下肢至30-45°，保持5秒后缓慢放下，每次10组，每日3次，初始患者仅能抬高10°，逐步增加幅度，第14天可抬高至45°；②踝泵运动：指导患者进行踝关节背伸（勾脚）、跖屈（伸脚）训练，每次10-15分钟，每日3次，促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓；③腰背肌训练：入院第21天，患者病情稳定，指导其进行五点支撑法训练（仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，抬起臀部），每次保持10秒，每次10组，每日2次，增强腰背肌力量，为后续坐起、行走打基础。安全防护：使用气垫床（交替压力模式），降低局部皮肤压力；床栏拉起（两侧），防止患者坠床；协助患者转移时使用转移板，避免拖拽皮肤；康复训练时护士在旁守护，防止跌倒。（三）皮肤完整性护理干预皮肤监测与护理：建立皮肤护理记录单，每2小时轴线翻身1次，翻身时观察皮肤颜色、温度、完整性，重点检查腰骶部、肩胛部、足跟等受压部位。入院第3天，发现患者腰骶部皮肤压之发红（Ⅰ期压疮前期），立即增加翻身频率至每1小时1次，局部涂抹赛肤润，每次翻身时按摩受压部位（力度适中，避开发红处），保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的床单、衣物。第5天，腰骶部皮肤发红消退，后续未再出现皮肤异常。营养支持配合：通过高蛋白饮食（每日鸡蛋2个、牛奶250ml、瘦肉100g）及静脉补充白蛋白（20g静滴，每周2次），改善皮肤弹性，入院第14天，患者白蛋白升至34g/L，皮肤弹性明显改善。家属指导：向家属演示轴线翻身方法、皮肤检查要点及压疮预防措施，指导家属参与日常皮肤护理（如协助翻身、更换衣物），每日考核家属操作情况，确保其掌握护理技能。（四）营养支持护理干预饮食方案制定：与营养师协作，根据患者体重及病情，制定每日2500kcal的饮食计划，其中蛋白质80-100g（占总热量15-20%）、碳水化合物350g（占总热量55-60%）、脂肪70g（占总热量25-30%）。具体饮食安排：早餐（鸡蛋2个、牛奶250ml、燕麦粥1碗）、上午加餐（苹果1个）、午餐（米饭150g、清蒸鱼100g、炒菠菜200g）、下午加餐（酸奶150ml）、晚餐（面条100g、瘦肉50g、豆腐100g、炒芹菜100g）、睡前加餐（香蕉1根）。食欲改善措施：①创造舒适的进食环境，保持病室整洁、安静，进食前协助患者洗手、漱口；②根据患者口味调整饮食（如患者喜清淡，避免辛辣、油腻食物）；③疼痛明显时，在进食前30分钟给予止痛药物，减轻疼痛对食欲的影响；④鼓励家属自带家常菜（符合饮食原则），增加患者进食兴趣。入院第3天，患者每日进食量增至主食300g、蛋白质70g，食欲明显改善。营养监测与支持：每周复查血常规、白蛋白，评估营养状况。入院第10天，患者血红蛋白升至112g/L，白蛋白升至34g/L；第20天，白蛋白升至36g/L，体重增至53.5kg。遵医嘱于入院第1-14天静脉补充白蛋白（20g，每周2次），滴注时控制速度（20-30滴/分），观察有无过敏反应（患者未出现皮疹、发热等不适）。（五）体温护理干预体温监测：每日6:00、12:00、18:00、24:00测量体温，记录体温变化及伴随症状（如盗汗、乏力）。入院时体温37.8℃，伴盗汗；第5天，体温升至38.7℃，伴头痛、乏力。物理降温：体温＜38.5℃时，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次擦浴15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温。指导患者更换汗湿衣物，保持皮肤干燥，避免受凉；鼓励患者多饮水（每日2000-2500ml），促进代谢产物排出。药物降温：入院第5天，患者体温38.7℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，用药后1小时体温降至37.5℃；告知患者退热药使用间隔≥4小时，24小时不超过4次，避免过量。病情观察：观察患者有无寒战、高热持续不退、咳嗽、咳痰等症状，警惕结核病灶扩散。入院第7天，患者体温波动于37.0-37.5℃，盗汗减轻；第14天，体温恢复正常（36.5-37.2℃），未再出现盗汗。（六）心理护理干预心理评估与沟通：入院时采用SAS量表评估患者为中度焦虑（65分），患者反复表达“担心一辈子站不起来”“拖累家人”。每日与患者沟通30-60分钟，采用倾听、共情的方式回应其担忧，如“我理解你现在很担心恢复情况，很多患者早期都有这样的顾虑，但通过规范治疗，大部分人都能逐渐恢复”。疾病知识讲解：用通俗易懂的语言讲解脊柱结核的病因（结核分枝杆菌感染）、治疗方案（抗结核药物治疗12-18个月，必要时手术清除病灶）及预后，结合患者的MRI报告，说明脊髓受压情况可通过治疗缓解，展示康复良好患者的案例（如术后3个月能行走的患者视频），减轻其对预后的担忧。家属与社会支持：向家属讲解患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者（如每日与患者聊天、协助康复训练），告知家属患者的微小进步（如“今天能自主抬高下肢5cm了”），让患者感受到家庭的支持。联系患者所在村委会，协助解决家庭农活等实际问题，减轻患者的心理负担。情绪调节指导：指导患者通过听轻音乐（如舒缓的古典音乐）、看短视频（搞笑、生活类）转移注意力，缓解焦虑；夜间失眠时，协助患者进行放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松），改善睡眠质量。入院第10天，患者SAS评分降至50分（轻度焦虑）；第20天，SAS评分降至40分，能主动与护士交流康复训练感受，积极配合治疗。（七）健康教育干预疾病与感染预防教育：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者及家属讲解脊柱结核的传播途径（主要通过呼吸道传播）、预防措施（如患者咳嗽、打喷嚏时用纸巾遮挡口鼻，痰液吐入含氯消毒液的容器中，病室每日通风2次，每次30分钟，家属接触患者后洗手），告知患者目前痰培养阴性，传染性较低，减轻家属对传染的担忧。抗结核药物教育：制作“抗结核药物服用卡”，详细标注药物名称、用法、疗程及不良反应：①异烟肼0.3g，每日1次，晨起空腹口服，可能引起周围神经炎（手脚麻木），遵医嘱同时服用维生素B610mg，每日3次；②利福平0.45g，每日1次，晨起空腹口服，可能引起肝损伤、尿液/汗液呈橘红色（正常现象）；③吡嗪酰胺0.5g，每日3次，口服，可能引起高尿酸血症（关节疼痛）；④乙胺丁醇0.75g，每日1次，口服，可能引起视神经损伤（视力模糊）。告知患者抗结核药物需规律服用，不可自行停药或减量（否则易导致耐药性），疗程12-18个月；指导患者每月复查肝肾功能，每2周复查血沉，出现手脚麻木、视力模糊等不适及时就诊。康复训练教育：通过视频演示+实操指导的方式，教会患者及家属直腿抬高、踝泵运动、五点支撑法的正确动作，强调训练时动作缓慢、循序渐进，避免过度用力（出现疼痛立即停止）。制定“康复训练计划表”，明确每日训练次数、组数，指导家属协助患者完成训练并记录。出院指导：发放出院指导手册，内容包括：①休息与活动：出院后继续卧床休息3个月，避免弯腰、负重、剧烈运动，3个月后复查MRI，根据情况决定是否可坐起或行走；②饮食：继续保持高蛋白、高热量饮食，避免饮酒；③复查：每月复查肝肾功能、血沉，每3个月复查胸腰椎MRI；④应急处理：出现腰痛加重、下肢麻木无力、发热、排尿困难等症状时，立即就诊。（八）排尿护理干预导尿管护理：入院时遵医嘱留置14F导尿管，气囊注水量10ml，妥善固定，引流袋低于膀胱水平（防止尿液反流）。每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次（自上而下擦拭），每周更换导尿管1次，每日更换引流袋1次，严格无菌操作。记录24小时尿量、尿液颜色及性质，入院第10天复查尿常规，白细胞阴性，无尿路感染。膀胱功能训练：从入院第3天开始，采用夹闭导尿管的方式训练膀胱功能，初始每2小时开放1次，观察患者有无尿意；第7天，延长至每3小时开放1次，患者能主动表达尿意；第14天，延长至每4小时开放1次，开放尿管后尿量约300ml，膀胱容量恢复良好。药物与排尿指导：遵医嘱给予坦索罗辛缓释胶囊0.2mg口服，每日1次，缓解膀胱括约肌痉挛，用药期间监测血压（未出现体位性低血压）。入院第20天，评估患者膀胱功能良好，遵医嘱拔除导尿管，指导患者定时排尿（每3-4小时1次），拔除后患者能自主排尿，24小时尿量约1800ml，无尿潴留。（九）排便护理干预排便评估与饮食干预：入院时患者5天未排便，肠鸣音3次/分，腹部膨隆。指导患者增加膳食纤维摄入（每日燕麦50g、芹菜100g、香蕉1根），多饮水（每日2000ml），软化粪便。排便训练：每日早餐后30分钟，协助患者取左侧卧位，进行腹部环形按摩（顺时针方向，力度适中），每次10-15分钟，刺激肠道蠕动；指导患者进行缩肛训练（收缩肛门3-5秒，放松2-3秒，每次10组，每日3次），增强肛门括约肌功能。药物干预：入院第2天，患者仍未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日2次；第3天，患者排出成形软便（量约150g）；后续根据排便情况调整乳果糖剂量，保持每周排便3-5次，出院前患者可每日自主排便，肠鸣音恢复至4-5次/分。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院4周期间，通过全面、规范的护理干预，各项护理目标均顺利达成：①疼痛控制：腰部疼痛NRS评分从7分降至2分，活动时无明显加重；②躯体功能：双下肢肌力从2级提升至3级，能在辅助下完成直腿抬高训练（每次10组），可配合轴线翻身；③皮肤状况：住院期间无压疮发生，皮肤完整；④营养状况：白蛋白从32g/L升至36g/L，血红蛋白从105g/L升至115g/L，体重增加1.5kg；⑤体温：入院2周后恢复正常，无盗汗；⑥心理状态：SAS评分从65分降至40分，焦虑情绪缓解，能主动配合治疗；⑦知识掌握：能准确说出抗结核药物的用法及不良反应，家属能协助完成康复训练；⑧排尿排便：拔除导尿管后能自主排尿，每日排便1次，无便秘。患者出院时病情稳定，未发生护理并发症（如压疮、尿路感染、深静脉血栓）。（二）护理过程中的不足康复训练依从性管理不足：入院初期（第1-2天），患者因担心康复训练加重疼痛，拒绝进行直腿抬高训练，导致训练启动延迟2天。分析原因：护士在讲解训练重要性时，未充分结合患者的疼痛顾虑，未制定阶梯式训练计划，导致患者对训练存在恐惧心理。药物不良反应告知不全面：患者服用利福平第3天，发现尿液呈橘红色，因护士未提前告知该不良反应，患者误以为是“血尿”，产生恐慌情绪，影响治疗信心。此外，对异烟肼可能引起的周围神经炎监测不够密切，未及时指导患者观察手脚麻木症状（入院第10天，患者偶然提及“手脚轻微麻木”，才给予维生素B6干预）。健康教育方式针对性不足：患者文化程度较低（小学文化），对书面手册的理解能力有限，仅采用“口头+手册”的教育方式，导致患者出院前仍不能准确说出抗结核药物的服用时间（如将“晨起空腹”记为“饭后服用”