继发性肺含铁血黄素沉着症重度个案护理

继发性肺含铁血黄素沉着症重度个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：女，年龄：38岁，婚姻状况：已婚，职业：教师，入院时间：2025年3月10日，入院科室：呼吸与危重症医学科，入院诊断：继发性肺含铁血黄素沉着症（重度）、系统性红斑狼疮（活动期）、中度贫血、Ⅰ型呼吸衰竭。（二）现病史患者缘于5年前无明显诱因出现间断性咳嗽，伴少量咯血，色鲜红，约5-10ml/次，无发热、胸痛、呼吸困难等症状，在外院就诊，行胸部CT检查提示双肺弥漫性渗出性病变，血常规示血红蛋白95g/L，诊断为“肺部感染”，给予抗感染治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，每年发作3-4次，均以“肺部感染”对症治疗后好转。1个月前患者再次出现咳嗽、咯血，咯血量较前增多，约20-30ml/次，每日发作2-3次，伴活动后呼吸困难，休息后可缓解，无发热、胸痛。自行口服“止血药”（具体不详）后症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行血常规检查示：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞2.8×10¹²/L，血红蛋白78g/L，血小板250×10⁹/L；血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO₂55mmHg，PaCO₂35mmHg；胸部CT示：双肺弥漫性分布的斑片状、磨玻璃影及小结节影，部分病灶内可见含气支气管征，双肺下叶病灶融合成片，提示双肺重度渗出性病变。门诊以“双肺弥漫性病变原因待查、Ⅰ型呼吸衰竭”收入院。入院时患者神志清楚，精神差，面色苍白，口唇轻度发绀，活动后呼吸困难明显。咳嗽频繁，咳少量白色黏痰，间断咯鲜红色血痰，量约15ml/次。查体：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP120/80mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。（三）既往史患者既往有“系统性红斑狼疮”病史8年，长期口服泼尼松片（10mg/日）维持治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。（四）体格检查1.一般情况：神志清楚，精神差，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音。双肺听诊可闻及广泛湿性啰音，以双肺下叶为著，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿。7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，单核细胞百分比5%，红细胞2.8×10¹²/L，血红蛋白78g/L，红细胞压积23%，平均红细胞体积82fl，平均红细胞血红蛋白含量27.9pg，平均红细胞血红蛋白浓度340g/L，血小板250×10⁹/L。2.血气分析（2025年3月10日门诊，未吸氧）：pH7.42，PaO₂55mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-1mmol/L，SaO₂88%。3.胸部CT（2025年3月10日门诊）：双肺弥漫性分布的斑片状、磨玻璃影及小结节影，部分病灶内可见含气支气管征，双肺下叶病灶融合成片，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。4.肺功能检查（2025年3月11日）：FEV₁/FVC65%，FEV₁占预计值45%，DLco占预计值30%，提示重度限制性通气功能障碍伴弥散功能严重减退。5.痰涂片及培养（2025年3月11日）：痰涂片可见含铁血黄素细胞（+），痰培养无致病菌生长。6.自身抗体谱（2025年3月12日）：抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型），抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性，抗Sm抗体阳性，补体C30.5g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.1g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。7.肝肾功能、电解质（2025年3月11日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。8.凝血功能（2025年3月11日）：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。（六）病情评估患者目前诊断明确为继发性肺含铁血黄素沉着症（重度）、系统性红斑狼疮（活动期）、中度贫血、Ⅰ型呼吸衰竭。患者存在明显的咳嗽、咯血、呼吸困难症状，双肺广泛湿性啰音，血氧饱和度低，肺功能严重受损，病情危重。同时，患者长期服用激素，免疫力较低，存在感染风险。需要密切观察病情变化，加强呼吸支持、止血、纠正贫血、控制原发病等治疗及护理措施，防止病情进一步恶化。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与双肺弥漫性渗出性病变导致肺通气/血流比例失调有关患者入院时存在活动后呼吸困难，口唇轻度发绀，SpO₂88%（未吸氧），血气分析示PaO₂55mmHg，PaCO₂35mmHg，双肺听诊可闻及广泛湿性啰音，胸部CT示双肺弥漫性渗出性病变，肺功能检查提示重度限制性通气功能障碍伴弥散功能严重减退。这些均表明患者存在严重的气体交换障碍，导致机体缺氧。（二）营养失调：低于机体需要量与长期咯血导致慢性失血、食欲下降有关患者血红蛋白78g/L，呈中度贫血貌，白蛋白32g/L（低于正常参考值）。患者因咳嗽、咯血症状频繁，影响进食，食欲下降，且长期慢性失血导致营养物质摄入不足，消耗增加，从而出现营养失调。（三）有发生严重出血的风险与肺毛细血管受损、系统性红斑狼疮病情活动有关患者既往有间断咯血病史，此次入院后仍间断咯鲜红色血痰，量约15ml/次。自身抗体谱提示系统性红斑狼疮处于活动期，抗ds-DNA抗体阳性，补体C3降低，说明机体免疫炎症反应活跃，肺毛细血管受损，容易导致出血加重，甚至发生大咯血危及生命。（四）焦虑与病情危重、担心疾病预后有关患者病情较重，出现明显的呼吸困难、咯血症状，对疾病缺乏了解，担心治疗效果及自身生命安全，表现为精神差、情绪低落，主动与医护人员沟通较少，存在焦虑情绪。（五）有感染的风险与长期服用激素导致免疫力下降、呼吸道分泌物潴留有关患者长期口服泼尼松片维持治疗，激素的使用会抑制机体的免疫功能，使抵抗力降低。同时，患者咳嗽、咳痰症状明显，呼吸道分泌物较多，若引流不畅，容易滋生细菌，引发肺部感染。（六）知识缺乏与对继发性肺含铁血黄素沉着症及系统性红斑狼疮的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关患者对自身所患疾病的病因、发展过程、治疗方案及如何自我护理等知识缺乏了解，在住院期间对治疗和护理措施的配合度有待提高，出院后也难以进行有效的自我管理。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在95%以上（吸氧状态下），血气分析PaO₂提高至80mmHg以上。2.咯血症状得到控制，咯血量减少或停止。3.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。4.未发生感染、压疮等并发症。（二）中期目标（入院4-7天）1.患者呼吸困难症状明显改善，可适当床上活动，SpO₂在吸氧浓度降低的情况下仍能维持在95%以上。2.血红蛋白水平较入院时有所上升，营养状况得到初步改善。3.患者掌握疾病的相关基础知识及简单的自我护理方法。4.系统性红斑狼疮病情得到初步控制，自身抗体水平有所下降。（三）长期目标（入院2周-1个月）1.患者咳嗽、咯血、呼吸困难症状基本消失，肺功能有所改善，可下床进行适当活动。2.贫血纠正，营养状况恢复正常，白蛋白水平达到35g/L以上。3.患者焦虑情绪完全缓解，积极配合治疗和护理，对疾病预后有信心。4.患者熟练掌握疾病的治疗、护理及自我管理知识，能够顺利出院并进行长期自我护理。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：立即给予患者鼻导管吸氧，初始氧浓度为40%，流量3-5L/min，密切监测SpO₂变化，根据SpO₂调整氧浓度和流量，维持SpO₂在95%以上。每日监测血气分析1-2次，根据血气分析结果调整氧疗方案。当患者PaO₂持续低于60mmHg，SpO₂低于90%时，考虑改用面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。护理过程中注意观察患者氧疗效果，如呼吸困难是否缓解、发绀是否减轻，同时防止氧中毒和氧依赖的发生。2.体位护理：指导患者采取半坐卧位或端坐位，有利于肺部扩张，改善通气。定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，防止肺部同一部位长期受压，促进肺部血液循环，利于痰液引流。3.呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助患者拍背排痰，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。对于痰液黏稠不易咳出的患者，给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。保持呼吸道通畅，防止痰液潴留加重肺部感染和气体交换障碍。4.病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，监测生命体征及SpO₂变化，记录24小时出入量。观察患者的意识状态，如出现意识模糊、烦躁不安等情况，提示病情加重，及时报告医生处理。5.用药护理：遵医嘱给予患者甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，以减轻肺部炎症反应，改善肺通气功能。用药过程中密切观察患者的不良反应，如血糖升高、血压升高、消化道出血等，定期监测血糖、血压及大便潜血情况。（二）营养失调的护理1.饮食指导：根据患者的病情和营养状况，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，以免刺激呼吸道加重咳嗽、咯血。指导患者少食多餐，每餐不宜过饱，以减轻胃肠道负担。2.营养支持：患者白蛋白32g/L，低于正常水平，遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每周2次，以提高血浆胶体渗透压，改善营养状况。同时，根据患者的贫血情况，遵医嘱给予琥珀酸亚铁0.2g口服，每日3次，维生素C0.1g口服，每日3次，以促进铁的吸收，纠正贫血。定期复查血常规和白蛋白水平，评估营养改善情况。3.食欲改善：关注患者的食欲变化，为患者创造良好的进食环境，保持病室安静、整洁、空气清新。根据患者的口味喜好，调整食物的种类和烹饪方法，增加食物的色香味，提高患者的食欲。对于食欲严重下降的患者，遵医嘱给予胃肠动力药或助消化药，如多潘立酮10mg口服，每日3次。（三）有发生严重出血风险的护理1.病情观察：密切观察患者咯血的颜色、性质、量及频率，记录咯血情况。观察患者的生命体征变化，如出现血压下降、心率加快、面色苍白等休克表现，提示可能发生大咯血，立即报告医生，并做好抢救准备。观察患者的皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血等情况，监测凝血功能变化。2.止血护理：遵医嘱给予氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日2次，酚磺乙胺3.0g静脉滴注，每日1次，以止血治疗。用药过程中观察药物的不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。指导患者卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动和用力咳嗽，以防诱发或加重咯血。当患者发生咯血时，指导患者保持镇静，取患侧卧位，头偏向一侧，防止血液误吸入气管引起窒息。3.抢救准备：备好抢救物品，如吸引器、气管插管、喉镜、止血药物、输血器等，确保抢救物品处于完好备用状态。一旦发生大咯血，立即协助医生进行抢救，如保持呼吸道通畅、吸氧、止血、输血等治疗措施。4.原发病控制：积极配合医生治疗系统性红斑狼疮，遵医嘱给予环磷酰胺0.4g静脉滴注，每2周1次，以抑制免疫反应，控制病情活动。用药过程中密切观察患者的不良反应，如骨髓抑制、胃肠道反应、脱发等，定期复查血常规、肝肾功能。（四）焦虑的护理1.心理评估：与患者进行充分的沟通交流，了解患者的心理状态和焦虑程度，耐心倾听患者的诉说，给予患者情感上的支持和安慰。2.健康教育：向患者详细介绍疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后情况，让患者对疾病有充分的了解，减轻患者的恐惧和焦虑情绪。向患者介绍成功治愈的病例，增强患者对治疗的信心。3.心理疏导：根据患者的心理特点，采取相应的心理疏导方法。鼓励患者表达自己的感受，对患者的疑问及时给予解答。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。4.家庭支持：与患者家属进行沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持，增强患者战胜疾病的信心。（五）有感染风险的护理1.环境护理：保持病室清洁、整齐，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持室内空气清新。病室温度控制在22-24℃，湿度控制在50-60%。定期对病室进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟。2.无菌操作：严格执行无菌操作规程，在进行静脉穿刺、吸痰等操作时，严格遵守无菌技术，防止交叉感染。3.呼吸道感染预防：鼓励患者多饮水，保持呼吸道湿润。协助患者有效咳嗽、咳痰，及时清除呼吸道分泌物，防止痰液潴留。定期为患者翻身、拍背，促进痰液引流。密切观察患者的体温变化，每日监测体温4次，如出现发热、咳嗽加重、痰液颜色改变等感染迹象，及时报告医生，并遵医嘱给予抗感染治疗。4.皮肤护理：保持患者皮肤清洁、干燥，定期为患者擦浴，更换床单、被套。协助患者翻身，防止压疮的发生。观察患者皮肤有无红肿、破损等情况，如有异常及时处理。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解继发性肺含铁血黄素沉着症和系统性红斑狼疮的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等。发放疾病宣传资料，让患者及家属随时查阅。2.治疗护理知识宣教：向患者及家属介绍常用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者正确服药，不可自行增减药量或停药。讲解氧疗、雾化吸入、翻身拍背等护理措施的目的和方法，争取患者及家属的配合。3.自我管理知识宣教：指导患者出院后的自我护理方法，如合理饮食、适当运动、避免劳累、预防感染、保持心情舒畅等。告知患者定期复查的重要性，指导患者按时复查血常规、肝肾功能、胸部CT、自身抗体谱等检查，以便及时调整治疗方案。4.互动沟通：定期与患者及家属进行沟通交流，了解患者对知识的掌握情况，对患者提出的问题及时给予解答，强化患者的记忆和理解。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者住院期间，积极与医生、营养师、药师等多学科团队成员进行沟通协作，根据患者的病情制定个性化的治疗和护理方案。例如，与营养师共同制定患者的饮食计划，与药师共同关注患者的用药安全，提高了护理质量和治疗效果。2.精细化病情观察：密切监测患者的生命体征、意识状态、咯血情况、呼吸功能等指标，及时发现病情变化，并采取有效的护理措施。例如，在患者出现咯血增多时，及时报告医生，并做好抢救准备，防止了严重并发症的发生。3.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采取了个性化的心理疏导方法，通过与患者沟通交流、健康教育、家庭支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患