继发性高脂血症合并肾病综合征个案护理

继发性高脂血症合并肾病综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，已婚，汉族，某企业技术人员，因“双下肢水肿1月余，加重伴泡沫尿3天”于2025年3月15日收入我院肾内科。患者入院时神志清楚，精神萎靡，自述近1月来无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，按压后恢复时间约5秒。近3天水肿加重，同时发现尿液中泡沫增多，呈持续性，不易消散，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无腰痛、发热、乏力等不适。为求进一步诊治来院，门诊查尿常规示尿蛋白（++++），24小时尿蛋白定量6.8g/d，血清白蛋白22g/L，总胆固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，门诊以“肾病综合征”收入院。既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，饮白酒约50ml/周。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，否认家族性肾病及遗传性疾病史。（二）身体评估入院查体：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP145/95mmHg，身高175cm，体重78kg，体重指数（BMI）25.4kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，眼睑轻度水肿。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，程度为+++，皮肤温度正常，感觉减退不明显，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.025，尿沉渣镜检：红细胞0-2/HPF，白细胞0-1/HPF，颗粒管型0-1/HPF。24小时尿蛋白定量6.8g/d。血生化：血清白蛋白22g/L，总蛋白45g/L，总胆固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）5.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸380μmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部超声：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，胆囊壁光滑，胰腺未见异常，脾脏不大，双肾大小正常，皮质回声均匀，集合系统无分离。下肢血管超声：双下肢动脉内膜毛糙，未见明显斑块及狭窄；双下肢静脉血流通畅，未见血栓形成。3.其他检查：肾穿刺活检：经患者及家属知情同意后，于入院第5日行肾穿刺活检术，病理结果示：膜性肾病（Ⅰ期）。免疫荧光：IgG（+++），C3（++），沿肾小球毛细血管壁颗粒状沉积。（四）心理社会评估患者因突然出现明显水肿及泡沫尿，担心病情严重程度及预后，表现为焦虑不安，夜间睡眠质量差。患者为企业技术人员，家庭经济状况尚可，妻子及子女对其关心照顾周到，但患者担心疾病影响工作及家庭生活，存在一定的心理压力。患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾病综合征导致的大量蛋白尿、低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压下降有关依据：患者双下肢膝关节以下凹陷性水肿（+++），眼睑轻度水肿，24小时尿蛋白定量6.8g/d，血清白蛋白22g/L。（二）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白质从尿液中丢失、肠道吸收障碍有关依据：血清白蛋白22g/L，总蛋白45g/L，患者精神萎靡，体重较发病前下降3kg。（三）有皮肤完整性受损的风险与双下肢严重水肿、皮肤组织缺氧缺血、活动减少有关依据：双下肢水肿（+++），皮肤张力高，活动时易摩擦受损。（四）焦虑与担心疾病预后、影响工作及家庭生活有关依据：患者自述焦虑不安，夜间睡眠质量差，对病情过度担忧。（五）知识缺乏与对继发性高脂血症合并肾病综合征的疾病知识、治疗及自我护理方法不了解有关依据：患者询问“我这病是怎么得的？”“以后饮食要注意什么？”，对用药目的及注意事项不清楚。（六）有血栓形成的风险与肾病综合征患者血液浓缩、高脂血症、凝血功能异常有关依据：患者总胆固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，纤维蛋白原4.5g/L，双下肢水肿明显，活动减少。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者双下肢水肿程度减轻，每日体重下降0.5-1kg，尿量维持在1000-1500ml/d。2.患者血清白蛋白水平较入院时有所上升，营养状况得到初步改善。3.患者皮肤保持完整，无破损、感染等情况发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善。5.患者能说出疾病的相关知识、常用药物的名称及注意事项。6.患者未发生血栓形成等并发症。（二）长期目标（出院前）1.患者双下肢水肿基本消退，24小时尿蛋白定量降至3g/d以下，血清白蛋白升至30g/L以上。2.患者营养状况良好，体重恢复至发病前水平，能合理安排饮食。3.患者掌握自我护理方法，能独立进行皮肤护理、病情监测等。4.患者心态平和，积极配合治疗及随访。5.患者血脂水平有所下降，总胆固醇降至5.2mmol/L以下，甘油三酯降至1.7mmol/L以下。6.患者无并发症发生，顺利出院。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.休息与体位：指导患者卧床休息，抬高双下肢15-30°，以促进静脉回流，减轻水肿。待水肿减轻后，可适当下床活动，但避免剧烈运动及长时间站立。保证患者睡眠充足，每日睡眠时间不少于8小时。2.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐头等含盐高的食物。限制液体入量，根据尿量及水肿情况调整，一般每日液体入量为前一日尿量加500ml。告知患者及家属低盐饮食的重要性，鼓励患者积极配合。3.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgpobid）及白蛋白（20%白蛋白50mlivdripqod）治疗。输注白蛋白时，严格控制输液速度，避免过快引起循环负荷过重。使用呋塞米期间，密切观察患者尿量、体重变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）的症状，如乏力、腹胀、心律失常等。定期复查电解质，发现异常及时报告医生并协助处理。4.病情监测：每日定时测量患者体重、血压，记录24小时出入量。观察水肿的部位、程度及消长情况，每日检查双下肢水肿情况并记录。监测尿常规、24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐等指标的变化，及时了解病情进展。5.结果：经过7天的护理干预，患者双下肢水肿减轻至++，体重下降3kg，尿量维持在1200-1400ml/d，血压控制在130-140/80-85mmHg。（二）营养失调的护理1.饮食指导：给予高蛋白饮食，每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg，以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等。同时保证足够的热量摄入，每日每公斤体重不少于126-147kJ，以减少蛋白质的分解。鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，以免影响消化吸收。2.营养监测：定期监测血清白蛋白、总蛋白、血红蛋白等营养指标的变化，评估患者营养状况改善情况。观察患者体重变化，每周测量体重2次。注意患者有无恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状，及时调整饮食方案。3.结果：入院14天后，患者血清白蛋白升至28g/L，总蛋白升至52g/L，体重较入院时增加2kg，精神状态明显改善。（三）有皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对于水肿部位，避免长时间压迫，可使用气垫床或软枕垫起。2.皮肤观察：密切观察患者皮肤状况，特别是双下肢水肿部位有无发红、破损、渗液等情况。如发现皮肤异常，及时报告医生并采取相应的护理措施。3.结果：住院期间，患者皮肤保持完整，无破损、感染等情况发生。（四）焦虑的护理1.心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者讲解疾病的病因、发病机制、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，减轻患者对疾病的恐惧。鼓励患者表达自己的感受，给予情感支持和安慰。2.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉放松等，每日2-3次，每次15-20分钟，以缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。3.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。指导家属如何与患者沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。4.结果：经过护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠质量改善，每日睡眠时间可达7-8小时。（五）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体演示等方式，向患者及家属讲解继发性高脂血症合并肾病综合征的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等。告知患者肾穿刺活检的目的、意义及术后注意事项，让患者了解检查的必要性。2.用药知识指导：向患者详细介绍常用药物的名称、剂量、用法、作用及注意事项。如告知患者硝苯地平缓释片需按时服用，不可自行增减剂量，注意监测血压；呋塞米可能引起低钾血症，需注意补充钾离子；糖皮质激素（入院第7日遵医嘱给予泼尼松60mgpoqd）需晨起顿服，不可突然停药，长期服用可能出现向心性肥胖、血糖升高等副作用，需定期复查血糖等。3.自我护理指导：指导患者学会监测血压、体重、尿量的方法，告知患者如出现水肿加重、尿量减少、血压升高、发热等情况，应及时就医。指导患者注意个人卫生，预防感染，避免去人群密集的场所。告知患者戒烟限酒，保持良好的生活习惯。4.效果评价：通过提问、让患者复述等方式，评价患者对疾病知识、用药知识及自我护理方法的掌握情况。针对患者掌握不牢固的内容，进行再次讲解和强化。5.结果：出院前，患者能准确说出疾病的相关知识、常用药物的名称及注意事项，掌握了血压、体重、尿量的监测方法及自我护理要点。（六）有血栓形成风险的护理1.病情观察：密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、颜色改变等血栓形成的迹象。监测患者凝血功能指标的变化，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体等。2.活动指导：鼓励患者在床上进行主动或被动活动，如踝泵运动、膝关节屈伸运动等，每日3-4次，每次15-20分钟。待水肿减轻后，适当下床活动，避免长时间卧床。指导患者避免穿过紧的衣物及袜子，以免影响血液循环。3.用药护理：遵医嘱给予抗凝药物（低分子肝素钙4000IUihq12h）治疗。注射时严格遵守无菌操作原则，选择腹部脐周皮下注射，轮换注射部位，避免在同一部位反复注射。观察注射部位有无出血、血肿等情况，告知患者用药期间避免剧烈运动、碰撞，防止出血。4.结果：住院期间，患者未发生血栓形成等并发症，双下肢血管超声复查示血流通畅。（七）其他护理1.肾穿刺活检术后护理：术后嘱患者平卧6小时，避免翻身及剧烈活动，6小时后可在床上缓慢翻身，24小时后可下床活动。密切观察患者有无腰痛、腹痛、肉眼血尿等情况，监测血压、脉搏变化。遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸1.0givdripqd）及抗生素（头孢呋辛酯0.5gpobid）预防出血及感染。2.感染预防：保持病室环境清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒1次。严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染迹象，及时发现并处理。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、心理状态及生活习惯，制定了个性化的护理方案，针对性强，护理效果显著。如在体液过多的护理中，根据患者水肿程度及尿量变化及时调整液体入量和利尿剂剂量；在心理护理中，针对患者的焦虑原因进行针对性的沟通和指导。2.多维度病情监测：建立了完善的病情监测体系，从生命体征、水肿情况、实验室指标、影像学检查等多维度进行监测，及时掌握患者病情变化，为治疗和护理提供了准确的依据。如每日监测体重、血压、尿量，定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、血脂等指标。3.健康宣教到位：采用多种方式进行健康宣教，内容全面、通俗易懂，患者及家属易于接受。通过反复强化和效果评价，确保患者掌握了疾病相关知识和自我护理方法，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.饮食护理的细节有待加强：虽然给予了患者低盐、高蛋白饮食指导，但在具体食物的选择和烹饪方法上指导不够细致，患者在实际饮食中可能存在一些问题。如患者对哪些食物含钾高、哪些食物含磷高了解不够，可能会影响电解质平衡。2.康复锻炼指导不够系统：在患者水肿减轻后，虽然鼓励其适当活动，但缺乏系统的康复锻炼计划，对