继发性骨质疏松症甲状腺功能亢进相关个案护理

继发性骨质疏松症甲状腺功能亢进相关个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，58岁，退休教师，因“反复心悸、乏力3年，腰背部疼痛1月余”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现心悸、乏力，伴怕热、多汗、体重下降，当时在外院就诊，查甲状腺功能示游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）25.3pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），诊断为“甲状腺功能亢进症”，予甲巯咪唑10mg口服，每日3次治疗。患者服药期间未规律复查甲状腺功能，自行调整药量，近半年未服药。1月前患者无明显诱因出现腰背部疼痛，活动后加重，休息后可稍缓解，无下肢麻木、无力，无大小便失禁。为求进一步诊治来我院，门诊以“甲状腺功能亢进症、骨质疏松症”收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲亢进，睡眠差，大小便正常，近1月体重下降5kg。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，月经史：14岁初潮，50岁绝经，育有1子1女，均健康。家族史：无甲状腺疾病及骨质疏松症家族史。（二）身体评估体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，身高158cm，体重45kg，体重指数18.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈消瘦体型。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤潮湿多汗。双眼球无突出，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，可闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率110次/分，律齐，第一心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，腰背部压痛（+），叩击痛（+），活动受限，四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.甲状腺功能：FT312.3pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT435.6pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），TSH0.01mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）20IU/mL（正常参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）15IU/mL（正常参考值0-60IU/mL）。2.骨代谢指标：血清钙2.85mmol/L（正常参考值2.2-2.75mmol/L），血清磷1.1mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶（ALP）180U/L（正常参考值40-150U/L），甲状旁腺激素（PTH）30pg/mL（正常参考值15-65pg/mL），骨钙素（OC）25ng/mL（正常参考值5-20ng/mL），Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）1.8ng/mL（正常参考值0.2-0.56ng/mL），25-羟维生素D（25-OH-D）15ng/mL（正常参考值20-40ng/mL）。3.骨密度检查：腰椎（L1-L4）骨密度T值为-3.2SD，股骨颈骨密度T值为-2.8SD，符合骨质疏松症诊断标准。4.影像学检查：腰椎X线片示L1-L4椎体骨密度降低，骨小梁稀疏，L2椎体压缩性骨折（轻度）。甲状腺超声示双侧甲状腺弥漫性肿大，血流信号丰富，呈“火海征”。5.其他检查：血常规：白细胞5.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。血糖：空腹血糖5.5mmol/L。心电图示窦性心动过速，心率110次/分。二、护理问题与诊断（一）疼痛：腰背部疼痛与甲状腺功能亢进导致骨代谢异常、椎体压缩性骨折有关患者腰背部疼痛明显，活动后加重，休息后稍缓解，腰背部压痛（+），叩击痛（+），腰椎X线片示L2椎体压缩性骨折（轻度），骨密度检查提示骨质疏松症，故存在此护理问题。（二）营养失调：低于机体需要量与甲状腺功能亢进导致代谢率增高、食欲亢进但消耗过多有关患者近1月体重下降5kg，体重指数18.0kg/m²，处于消瘦范围，甲状腺功能示FT3、FT4明显升高，TSH降低，代谢率增高，虽食欲亢进但消耗过多，导致营养摄入不足，故存在此护理问题。（三）睡眠形态紊乱与甲状腺功能亢进导致交感神经兴奋有关患者诉睡眠差，甲状腺功能亢进时甲状腺激素分泌过多，交感神经兴奋性增高，导致患者出现心悸、多汗等症状，影响睡眠质量和睡眠时间，故存在此护理问题。（四）有受伤的危险与骨质疏松导致骨密度降低、易发生骨折有关患者骨密度检查示腰椎（L1-L4）骨密度T值为-3.2SD，股骨颈骨密度T值为-2.8SD，已确诊骨质疏松症，且存在L2椎体轻度压缩性骨折，骨的脆性增加，易发生再次骨折，故存在此护理问题。（五）知识缺乏：缺乏甲状腺功能亢进症及继发性骨质疏松症的疾病知识、治疗及自我护理知识患者既往确诊甲亢后未规律服药，自行调整药量，近半年未服药，对甲亢的治疗重要性认识不足；对甲亢可导致骨质疏松症的关联不了解，缺乏相关的饮食、运动、用药等自我护理知识，故存在此护理问题。（六）焦虑与疾病反复发作、担心疾病预后有关患者甲亢病史3年，未规律治疗，现又出现腰背部疼痛及骨质疏松症，担心疾病无法治愈，影响今后生活质量，表现为精神欠佳、情绪低落，故存在此护理问题。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者腰背部疼痛评分由入院时的6分（采用数字疼痛评分法，0-10分）降至3分以下。2.患者体重较入院时增加0.5-1kg，营养状况得到初步改善。3.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。4.患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。5.患者能说出甲亢及继发性骨质疏松症的病因、主要症状及治疗原则。6.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。（二）长期目标（出院1-3个月）1.患者腰背部疼痛基本缓解，能进行日常活动。2.患者体重恢复至正常范围（体重指数18.5-23.9kg/m²），营养均衡。3.患者睡眠形态恢复正常，每晚睡眠时间达到7-8小时。4.患者能掌握预防跌倒、骨折的自我护理方法，未发生骨折等意外。5.患者能正确遵医嘱服药，掌握药物的用法、注意事项及不良反应观察，能自觉进行饮食、运动等自我护理。6.患者焦虑情绪明显缓解，以积极的心态面对疾病，生活质量提高。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.评估疼痛情况：采用数字疼痛评分法（NRS）每日定时评估患者腰背部疼痛程度，记录疼痛评分、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素，及时调整护理措施。入院时患者疼痛评分为6分，呈持续性钝痛，活动后加重。2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以减轻腰部肌肉紧张，缓解疼痛。避免长时间站立、久坐或弯腰动作，坐立时使用靠垫支撑腰部，减轻腰椎压力。3.休息与活动指导：急性期（疼痛明显时）嘱患者卧床休息，减少活动，避免剧烈运动及负重。缓解期指导患者进行适当的腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法，每日2-3次，每次10-15分钟，逐渐增加锻炼强度和时间，以增强腰背肌力量，改善腰椎稳定性，减轻疼痛。4.物理治疗护理：遵医嘱给予患者腰背部热敷，温度控制在40-50℃，每日2次，每次20-30分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。热敷时注意观察皮肤情况，避免烫伤。5.用药护理：遵医嘱给予鲑鱼降钙素注射液50IU肌肉注射，每日1次，用于缓解骨质疏松引起的疼痛。用药前详细询问患者过敏史，首次用药时密切观察患者有无皮疹、恶心、呕吐等不良反应。同时，遵医嘱给予碳酸钙D3片600mg口服，每日1次，骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次，补充钙剂和维生素D，改善骨代谢，缓解疼痛。指导患者正确服药，碳酸钙D3片宜随餐服用，以利于吸收。通过以上护理措施，入院第5天患者腰背部疼痛评分降至2分，疼痛明显缓解。（二）营养支持护理1.营养评估：采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，入院时患者MNA评分为10分，存在中度营养不良风险。详细询问患者饮食史、饮食习惯及食欲情况，记录患者每日进食量。2.饮食指导：根据患者的病情和营养需求，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙和磷的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日热量摄入控制在125-150kJ/kg体重，蛋白质摄入控制在1.5-2.0g/kg体重。避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼等，以免加重甲亢病情。少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。3.饮食监测：每日记录患者的进食量、食物种类，观察患者的体重变化，每周测量体重2次，了解营养改善情况。同时，监测患者的血清电解质、血糖、肝肾功能等指标，及时发现营养相关的并发症。4.对症处理：患者食欲亢进，但消化吸收功能可能受影响，遵医嘱给予多酶片1片口服，每日3次，促进消化吸收。对于患者因多汗导致的水分丢失，指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000mL，以补充水分和电解质。经过护理，入院第7天患者体重增至46kg，较入院时增加1kg，营养状况得到初步改善。（三）睡眠护理1.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）对患者进行睡眠评估，入院时患者PSQI评分为15分，存在中度睡眠障碍。详细询问患者的睡眠情况，包括入睡时间、睡眠时间、睡眠质量、睡眠中有无觉醒等。2.环境营造：为患者创造安静、舒适、光线适宜的睡眠环境，保持病房温度在22-24℃，湿度在50%-60%。夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰，工作人员做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、关门轻）。3.生活习惯指导：指导患者养成良好的睡眠习惯，规律作息，每日固定入睡和起床时间，避免白天长时间卧床休息。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免吸烟、饮酒。睡前可进行温水泡脚、听轻音乐等放松活动，促进睡眠。4.病情护理：积极控制甲亢症状，遵医嘱给予甲巯咪唑10mg口服，每日3次，抑制甲状腺激素的合成，降低代谢率，缓解交感神经兴奋症状。监测患者的心率、血压变化，若心率过快，遵医嘱给予普萘洛尔10mg口服，每日3次，减慢心率，改善心悸症状，从而提高睡眠质量。通过以上护理措施，入院第6天患者睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，PSQI评分降至8分。（四）安全护理1.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行跌倒风险评估，入院时患者评分为70分，属于高跌倒风险。2.环境安全管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。病房光线充足，尤其是夜间走廊和卫生间要有足够的照明。病床高度适宜，床栏拉起，防止患者坠床。卫生间安装扶手，放置防滑垫。3.活动指导：指导患者在活动时动作缓慢，避免突然改变体位，防止体位性低血压。行走时使用助行器，必要时由家属或护理人员陪同。避免进行剧烈运动、提重物等增加骨折风险的活动。4.健康教育：向患者及家属讲解骨质疏松症患者易发生跌倒和骨折的原因及危害，提高其安全意识。指导患者及家属掌握预防跌倒的方法，如穿合适的鞋子（防滑、合脚），避免穿拖鞋行走。5.病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征及肢体活动情况，及时发现异常，防止意外发生。住院期间患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。（五）用药护理1.抗甲状腺药物护理：患者遵医嘱服用甲巯咪唑10mg口服，每日3次。向患者讲解甲巯咪唑的作用机制、用法用量、注意事项及不良反应。告知患者服药期间要定期复查血常规和肝功能，观察有无白细胞减少、肝功能损害等不良反应。若出现咽痛、发热、乏力等症状，应及时告知医护人员。指导患者严格遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药。2.β受体阻滞剂护理：患者因心率过快，遵医嘱服用普萘洛尔10mg口服，每日3次。告知患者普萘洛尔可减慢心率，缓解心悸症状。观察患者的心率变化，若心率低于60次/分，应及时告知医生调整药量。注意观察患者有无头晕、乏力、低血压等不良反应。3.抗骨质疏松药物护理：患者服用碳酸钙D3片600mg口服，每日1次，骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次，肌肉注射鲑鱼降钙素注射液50IU，每日1次。指导患者碳酸钙D3片随餐服用，以利于吸收；骨化三醇胶丸应在早餐时服用。告知患者鲑鱼降钙素注射液可能引起恶心、呕吐、皮疹等不良反应，若出现不适及时告知医护人员。定期监测患者的血清钙、磷水平，防止发生高钙血症。（六）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行焦虑评估，入院时患者SAS评分为65分，存在中度焦虑。与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，主要为担心疾病预后及腰背部疼痛影响生活质量。2.沟通与支持：主动与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，让患者了解甲亢和继发性骨质疏松症是可以通过积极治疗和护理得到控制的，减轻其心理负担。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，每日1-2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，放松身心。4.家庭支持：鼓励患者家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上和生活上的支持，让患者感受到家庭的温暖，增强其战胜疾病的信心。经过心理护理，入院第7天患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解甲亢和继发性骨质疏松症的病因、发病机制、临床表现、诊断方法及治疗原则，让患者了解两种疾病之间的关联，提高其对疾病的认识。2.用药指导：详细告知患者出院后需服用的药物名称、用法用量、注意事项及不良反应，发放用药指导卡。强调严格遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。告知患者定期复查甲状腺功能、血常规、肝功能、血清钙磷及骨密度的时间和重要性。3.饮食指导：再次强化饮食知识，指导患者坚持高热量、高蛋白、高维生素、富含钙和磷的饮食，避免食用含碘丰富的食物。少食多餐，营养均衡。4.运动指导：指导患者出院后继续进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法，逐渐增加锻炼强度。同时，可进行适当的有氧运动，如散步、太极拳等，每周3-5次，每次30分钟左右，以增强体质，改善骨密度。避免剧烈运动、提重物、弯腰等增加骨折风险的活动。5.安全指导：告知患者出院后仍需注意预防跌倒和骨折，保持家庭环境安全，穿防滑鞋，动作缓慢。若不慎跌倒，应及时就医检查。6.定期随访：告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查，如有不适及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面，采用综合护理措施，包括体位护理、休息与活动指导、物理治疗和药物治疗等，有效缓解了患者的腰背部疼痛，提高了患者的舒适度。通过数字疼痛评分法动态评估疼痛情况，及时调整护理措施，使护理更具针对性。2.营养支持护理中，根据患者的营养评估结果制定个性化的饮食计划，并密切监测患者的体重和营养指标变化，及时调整饮食方案，患者的营养状况得到了较好的改善。3.安全护理方面，对患者进行跌倒风险评估，采取了有效的环境安全管理和活动指导措施，住院期间患者未发生跌倒、坠床等意外伤害