继发性免疫缺陷病个案护理

继发性免疫缺陷病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，58岁，住院号2025061208，因“反复发热1周，伴咳嗽、皮肤红肿疼痛3天”于2025年6月12日入院。患者文化程度为初中，家庭经济状况良好，家属支持度高；既往有类风湿关节炎病史8年，长期口服甲氨蝶呤10mg/周、羟氯喹0.2gbid治疗，近1年未规律复查免疫功能；高血压病史5年，口服缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、传染病史，无手术、输血史，无药物过敏史。（二）现病史患者1周前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，自行口服布洛芬后体温可暂降，但易反复；3天前出现咳嗽，咳黄白色黏痰，量约10-15mL/日，同时发现右下肢小腿内侧皮肤红肿，范围约5cm×4cm，伴疼痛，活动时加重，无寒战、咯血、呼吸困难等症状。门诊查血常规示白细胞2.3×10⁹/L、中性粒细胞比例58%、淋巴细胞比例22%、血红蛋白112g/L、血小板156×10⁹/L；胸片提示双肺下叶少许炎症，遂以“发热待查：感染？免疫缺陷？”收入院。（三）入院评估生命体征：入院时体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧）。症状与体征：患者神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m²（接近正常下限）。右下肢小腿内侧皮肤红肿，边界不清，触之皮温高，压痛明显，无破溃、渗液；咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及散在湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。实验室检查：（1）血常规（入院当日）：白细胞2.1×10⁹/L，中性粒细胞1.2×10⁹/L，淋巴细胞0.46×10⁹/L，血红蛋白110g/L，血小板152×10⁹/L；（2）炎症指标：C反应蛋白（CRP）89mg/L，降钙素原（PCT）2.3ng/mL；（3）免疫功能：CD4+T淋巴细胞172cells/μL，CD8+T淋巴细胞125cells/μL，CD4+/CD8+比值1.38，免疫球蛋白G（IgG）7.2g/L，免疫球蛋白A（IgA）1.1g/L，免疫球蛋白M（IgM）0.8g/L；（4）病原学：入院第2天血培养回报金黄色葡萄球菌生长（对苯唑西林敏感），痰培养示草绿色链球菌（少量）；（5）肝肾功能与电解质：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L；血清白蛋白32g/L（低于正常范围35-50g/L）。影像学检查：入院第1天胸部CT示双肺下叶见斑片状、条索状高密度影，边界模糊，考虑炎症性病变，无胸腔积液；右下肢超声示右下肢小腿内侧皮下软组织增厚，回声不均，未见明显脓肿形成及血栓。心理社会评估：患者因病情反复、担心治疗效果及药物副作用，情绪焦虑，夜间睡眠差（每日睡眠时间约4-5小时），偶有烦躁、不愿交流；家属对疾病认知不足，存在紧张情绪，但能积极配合治疗与护理。二、护理问题与诊断（一）有感染加重的风险与继发性免疫功能低下（CD4+T淋巴细胞减少、免疫球蛋白水平降低）、皮肤破损、肺部感染有关。依据：患者CD4+T淋巴细胞172cells/μL、IgG7.2g/L，均低于正常范围；右下肢皮肤红肿压痛，双肺下叶炎症；血培养提示金黄色葡萄球菌感染，CRP、PCT显著升高。（二）体温过高与细菌感染（金黄色葡萄球菌感染、肺部感染）有关。依据：患者入院时体温38.8℃，既往最高达39.2℃，伴精神萎靡；CRP89mg/L、PCT2.3ng/mL，血培养呈阳性，符合感染性发热特征。（三）气体交换受损与肺部炎症导致肺通气/血流比例失调有关。依据：患者存在咳嗽、咳黄白色黏痰症状，双肺下叶可闻及散在湿性啰音；胸部CT提示双肺下叶炎症；未吸氧状态下血氧饱和度95%，活动后偶有胸闷。（四）营养失调：低于机体需要量与感染导致能量消耗增加、食欲下降有关。依据：患者BMI20.3kg/m²（接近正常下限），近1周因发热、身体不适食欲下降，每日进食量约为平时的1/2；血清白蛋白32g/L，低于正常范围，提示轻度营养不良。（五）焦虑与病情反复、对疾病预后不确定、担心治疗副作用有关。依据：患者自述“担心治不好”“怕药吃多了伤身体”，情绪紧张；焦虑自评量表（SAS）入院时评分58分（中度焦虑），夜间入睡困难；家属反映患者易烦躁、不愿主动交流。（六）知识缺乏与患者文化程度较低、疾病相关知识获取不足有关，涉及疾病病因、治疗方案、自我护理方法。依据：患者询问“为什么会反复感染”“以后还要吃多久药”，对皮肤护理、体温监测方法不了解；长期服用免疫抑制剂但未规律复查，缺乏药物副作用监测意识。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）感染控制：患者体温维持在38.5℃以下，右下肢皮肤红肿范围缩小至3cm×2cm以内，疼痛减轻；咳嗽、咳痰症状缓解，双肺湿性啰音减少；血常规白细胞升至3.5×10⁹/L以上，CRP降至50mg/L以下，PCT降至0.5ng/mL以下。气体交换：血氧饱和度维持在96%以上（未吸氧），活动后无明显胸闷，呼吸频率稳定在18-20次/分。营养改善：每日进食量逐渐增加至平时的3/4以上，血清白蛋白升至33g/L以上，体重无下降。心理状态：焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上，能主动与医护人员交流病情。知识掌握：患者能说出继发性免疫缺陷病的常见诱因（如长期使用免疫抑制剂）、当前治疗药物名称及主要注意事项，掌握体温监测、皮肤护理基本方法。（二）长期目标（入院8-30天至出院后1个月）感染防控：感染完全控制，无新发感染（如皮肤、呼吸道、泌尿道感染）；免疫功能指标逐步改善，CD4+T淋巴细胞升至300cells/μL以上，IgG升至8g/L以上。营养恢复：营养状况恢复正常，BMI维持在21-23kg/m²，血清白蛋白恢复至35g/L以上，能自主摄入均衡营养。心理与行为：焦虑情绪消失，SAS评分降至50分以下，心理状态平稳，能积极配合治疗与复查；患者及家属熟练掌握自我护理技能，定期复查相关指标，无因护理不当导致病情反复。四、护理过程与干预措施（一）感染控制护理皮肤感染护理：（1）病情观察：每日用直尺测量右下肢皮肤红肿面积并记录（入院第1天5cm×4cm，第3天4cm×3cm，第5天3.5cm×2.5cm），观察皮温、疼痛程度及有无破溃、渗液，若红肿范围扩大或出现渗液，及时报告医生。（2）局部护理：遵医嘱用0.5%聚维酮碘溶液消毒红肿皮肤，每日2次，消毒范围超出红肿边界2cm，避免用力擦拭；消毒后涂抹莫匹罗星软膏（厚度约1mm），覆盖无菌纱布，用弹性绷带适度加压包扎（松紧度以能伸入1指为宜，防止影响血液循环），每日更换纱布1次，纱布潮湿时及时更换。（3）体位与活动指导：指导患者卧床时抬高右下肢（垫软枕，使下肢高于心脏水平15-20°），促进静脉回流；避免右下肢受压、负重，减少活动，防止皮肤破损加重。肺部感染护理：（1）排痰护理：观察痰液颜色、性质、量（入院第1天黄白色黏痰15mL，第3天淡黄色黏痰10mL，第5天白色黏痰5mL）；指导患者有效咳嗽（先深呼吸5-6次，深吸气末屏气3-5秒，再张口用力咳嗽2-3次），每2小时协助翻身、拍背（从下往上、从外向内，力度适中），促进痰液排出。（2）雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20mL+氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，雾化后协助患者漱口、拍背，确保药物吸收与痰液排出；若患者雾化后出现呛咳，适当调整雾化速度。（3）呼吸监测：监测呼吸频率、节律及血氧饱和度，若血氧饱和度低于95%，及时给予鼻导管吸氧（氧流量2-3L/min），调整体位为半坐卧位（床头抬高30-45°），改善肺通气。全身感染控制：（1）抗生素护理：遵医嘱静脉输注苯唑西林钠2.0g（每6小时1次），严格执行无菌操作，选择粗直血管穿刺，避免反复穿刺引发静脉炎；输注前核对过敏史，输注中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，输注后用生理盐水冲管，保持输液通路通畅。（2）指标监测：入院第1、3、5、7天复查血常规、CRP、PCT，第7天复查血培养（结果阴性）；观察有无新感染征象（如咽痛、尿痛、腹泻），若出现异常及时报告医生。环境与隔离护理：保持病室清洁，每日开窗通风2次（每次30分钟），温度22-24℃、湿度50-60%；用500mg/L含氯消毒剂擦拭床旁物品及地面，每日2次；限制探视（每次不超过2人），禁止感染人员探视；指导患者及家属做好手卫生（接触前后、进食前、便后洗手或用免洗手消毒液消毒），预防交叉感染。（二）体温管理护理体温监测：每4小时测量1次口温，体温≥38.5℃时每1-2小时测量1次，记录体温变化（入院第1天38.8℃，第2天39.0℃，第4天37.5℃以下，第6天恢复正常36.8℃）。降温干预：（1）物理降温：体温38.5-39.0℃时，采用32-34℃温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，避免胸前、腹部、足底），或用毛巾包裹冰袋冷敷额头（每次15-20分钟，间隔1小时重复）。（2）药物降温：体温≥39.0℃时，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，观察体温下降情况及有无脱水（如口干、尿量减少），若出现脱水，鼓励患者饮用温开水（每日1500-2000mL），饮水不足时静脉输注生理盐水500mL。基础护理：发热时及时更换潮湿衣物、床单，保持皮肤干燥；协助患者漱口（用温开水或生理盐水），保持口腔清洁；鼓励患者卧床休息，减少体力消耗。（三）气体交换改善护理体位护理：指导患者采取半坐卧位或坐位（床头抬高30-45°），减少肺部淤血；每2小时翻身1次，避免长期卧床导致肺部坠积性炎症加重。氧疗护理：血氧饱和度低于95%或出现胸闷时，给予鼻导管吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度（维持96-100%）；每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无干燥、破损，干燥时用生理盐水滴鼻（每日3-4次）。呼吸训练：待患者体温稳定、咳嗽减轻后，指导腹式呼吸训练（取半坐卧位，双手放胸部和腹部，鼻吸气3-4秒使腹部隆起，口呼气5-6秒使腹部凹陷），每日3次，每次10-15分钟，增强肺通气功能。（四）营养支持护理营养评估：入院第1天用主观全面评定法（SGA）评估为轻度营养不良，每日记录进食量、种类，每周测1次体重。饮食指导：（1）方案制定：指导患者进食高热量（1800-2000kcal/日）、高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋（1-2个/日，蒸蛋或水煮蛋）、牛奶（250mL/日，乳糖不耐受者换无乳糖牛奶）、瘦肉（50-75g/日，鸡肉或鱼肉，切碎食用）、新鲜蔬菜（200-300g/日，煮熟）、水果（150g/日，苹果、香蕉）；分5-6餐（三餐+2-3次加餐，如上午10点牛奶、下午3点鸡蛋羹），减轻胃肠道负担。（2）食欲改善：保持病室安静整洁，进食时协助患者取舒适体位，避免谈论病情；患者食欲差时，遵医嘱口服甲地孕酮片160mg/日（无明显恶心、呕吐副作用），促进食欲。营养干预：入院第3天患者进食量仍少（约平时1/2），血清白蛋白31g/L，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500mL/日（分多次口服，温度37-40℃）；第5天进食量增至平时3/4，停用肠内营养；第7天血清白蛋白升至33.5g/L，体重52.2kg（无下降）。（五）心理护理情绪评估：每日与患者沟通1-2次（每次15-20分钟），用SAS量表评估焦虑程度（入院第1天58分，第5天45分，第10天38分）；倾听患者担忧，给予共情回应（如“我理解你担心药物副作用，我们会定期监测肝肾功能，尽量调整方案”）。信息支持：用通俗语言讲解疾病知识（如“反复感染与长期吃类风湿药物影响免疫力有关，现在先控感染，后续会调整用药”）、治疗方案（如“苯唑西林需用2周，才能彻底控感染”）；发放图文宣传手册，标注用药、护理要点，便于患者查阅。家庭支持：指导家属多陪伴患者，分享家庭趣事转移注意力；告知家属护理需求，协助监督患者服药、训练，增强治疗信心。睡眠改善：夜间保持病室安静、光线柔和；指导患者睡前温水泡脚（38-40℃，15分钟）；入睡困难时遵医嘱口服地西泮片2.5mg（仅用3天），第5天患者夜间睡眠时间延长至6.5小时。（六）健康指导用药指导：（1）感染药物：告知苯唑西林需静脉输注2周，不可自行停药；布洛芬仅体温≥38.5℃时使用，每日不超过4次。（2）免疫抑制剂：出院后甲氨蝶呤调整为7.5mg/周（固定周一早上服用），羟氯喹维持0.2gbid，不可自行增减；甲氨蝶呤用药后第2天口服叶酸5mg，减轻副作用。（3）其他药物：缬沙坦长期服用，监测血压（低于120/70mmHg或头晕时就医）；告知药物副作用（如甲氨蝶呤致口腔溃疡、羟氯喹致视力模糊），异常及时就诊。自我护理：（1）皮肤护理：出院后观察皮肤，红肿破损及时消毒就医；穿宽松衣物，避免外伤，保持皮肤清洁（洗澡水温37-40℃，后涂润肤露）。（2）感染预防：避免去人群密集场所，注意手卫生、口腔清洁；避免接触感染患者，家属感染时做好隔离（戴口罩、分餐）。（3）营养休息：保持高热量饮食，每周测体重；保证7-8小时睡眠，适当散步（逐渐增加活动量），避免劳累。复查指导：出院后1周复查血常规、CRP、肝肾功能；2周复查免疫功能；1个月复查胸部CT、右下肢超声；类风湿稳定后每3个月复查免疫指标；出现发热（≥38℃）、咳嗽加重等及时就医。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者经2周护理干预，达成预期目标：感染控制：体温正常（36.5-37.2℃），右下肢红肿消退、疼痛消失；咳嗽咳痰消失，双肺啰音消失；血常规（白细胞4.8×10⁹/L）、CRP（8mg/L）、PCT（0.1ng/mL）正常，血培养、痰培养阴性；CD4+T淋巴细胞285cells/μL、IgG7.8g/L，免疫功能改善。气体交换：未吸氧血氧饱和度98-100%，无胸闷，胸部CT示肺炎吸收。营养状况：血清白蛋白35.2g/L，体重53kg，进食量恢复正常。心理与知识：SAS评分35分（无焦虑），睡眠良好（7-8小时/日）；患者及家属掌握疾病知识、自