继发性血小板减少性紫癜个案护理

继发性血小板减少性紫癜个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李艳，女性，48岁，退休工人，因“双下肢皮肤瘀斑10天，加重伴牙龈出血3天”于202X年X月X日收入我院血液科。患者既往有类风湿关节炎病史8年，长期规律口服“甲氨蝶呤10mg/周、羟氯喹0.2gbid”治疗，近半年未复查类风湿相关指标；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史；无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病治疗有一定依从性。（二）现病史患者入院前10天无明显诱因出现双下肢皮肤瘀斑，初始瘀斑直径约0.5-2cm，呈紫红色，压之不褪色，无瘙痒、疼痛，偶伴牙龈出血（刷牙时明显），无鼻出血、呕血、黑便、血尿等症状，未予重视。入院前3天，皮肤瘀斑逐渐增多，蔓延至大腿及腹部，最大瘀斑直径达2.5cm，牙龈出血加重，每日刷牙均有出血，持续5-10分钟可自行停止，无头晕、乏力、心慌等不适。遂至当地医院就诊，查血常规示“白细胞6.5×10⁹/L，血红蛋白118g/L，血小板28×10⁹/L”，予“酚磺乙胺（止血敏）2.0g静脉滴注”治疗2天，症状无改善，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“血小板减少原因待查”收入院。入院时患者精神尚可，食欲稍差（因担心出血不敢进食较硬食物），睡眠可，大小便正常，近10天体重无明显变化。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg；神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢、大腿及腹部可见多处紫红色瘀斑，直径0.3-2.5cm，压之不褪色，无破溃；牙龈肿胀，齿龈缘可见少量活动性出血，口腔黏膜无溃疡；球结膜无充血、出血，外耳道、鼻腔无出血；浅表淋巴结（颌下、颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查血常规（入院当天）：白细胞6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50-70%），淋巴细胞比例30%（参考值20-40%），血红蛋白120g/L（参考值110-150g/L），血小板25×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），红细胞压积36%（参考值35-45%），平均血小板体积11.2fL（参考值7-11fL）。凝血功能（入院当天）：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-35s），凝血酶时间（TT）16s（参考值12-16s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值<0.5mg/L），无明显异常。骨髓穿刺检查（入院第2天）：骨髓增生活跃，粒系占55%（参考值40-60%），各阶段比例及形态正常；红系占25%（参考值20-25%），以中晚幼红细胞为主，形态无异常；巨核细胞数增多，共见85个/片（参考值7-35个/片），其中原始巨核细胞2个、早幼巨核细胞5个、中幼巨核细胞28个、晚幼巨核细胞35个、颗粒型巨核细胞10个、产板型巨核细胞5个，血小板散在少见，提示“巨核细胞增多伴产板功能障碍”。自身抗体检测（入院第3天）：抗核抗体（ANA）阳性（1:320，核颗粒型），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（滴度1:1000），类风湿因子（RF）120IU/ml（参考值<20IU/ml），抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，符合类风湿关节炎免疫异常表现。肝肾功能（入院当天）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.8-7.1mmol/L），血肌酐（Cr）78μmol/L（参考值44-97μmol/L），无异常。其他检查：尿常规示尿蛋白（-）、尿红细胞（-）；大便常规+潜血（-）；胸部CT示双肺纹理清晰，无明显异常；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。（四）诊断结果结合患者病史、症状、体征及辅助检查，明确诊断为“继发性血小板减少性紫癜（类风湿关节炎相关）、类风湿关节炎（活动期）”。二、护理问题与诊断（一）有受伤的风险：出血相关因素：血小板计数降低（入院时25×10⁹/L），凝血功能障碍（巨核细胞产板功能障碍）。护理依据：患者存在双下肢、腹部皮肤瘀斑，牙龈活动性出血，血小板计数显著低于正常范围（<30×10⁹/L），符合出血风险评估“高风险”标准。（二）有感染的风险相关因素：长期服用免疫抑制剂（甲氨蝶呤），后续需使用糖皮质激素治疗，机体免疫力下降；皮肤瘀斑可能增加皮肤破损风险。护理依据：患者有8年类风湿关节炎病史，长期使用甲氨蝶呤（免疫抑制作用），入院后拟行激素治疗（进一步抑制免疫），且皮肤存在多处瘀斑，易因皮肤完整性受损引发感染。（三）焦虑相关因素：病情反复（皮肤瘀斑增多、出血加重），对疾病病因及预后认知不足，担心激素治疗副作用（如向心性肥胖、血糖升高）。护理依据：患者入院后反复询问“为什么会突然血小板低”“会不会一直出血”“吃激素会不会变胖”，夜间偶有失眠，情绪紧张，经焦虑自评量表（SAS）评估得分为58分（轻度焦虑，参考值<50分为正常）。（四）知识缺乏：缺乏继发性血小板减少性紫癜的疾病知识、治疗药物副作用及自我护理知识相关因素：患者既往仅关注类风湿关节炎治疗，未接受过继发性血小板减少性紫癜相关健康教育；疾病起病较急，患者缺乏主动获取知识的时间。护理依据：患者入院时询问“血小板低和类风湿有关吗”“平时该吃什么、不能吃什么”“出院后要复查哪些项目”，对激素减量原则、出血应急处理方法均不了解，符合知识缺乏的护理诊断标准。（五）潜在并发症：消化道出血、颅内出血相关因素：血小板计数严重降低（<30×10⁹/L），胃肠道黏膜及脑血管壁脆性增加，若出现黏膜损伤或血压波动，易引发内脏及颅内出血。护理依据：临床指南指出，血小板计数<20×10⁹/L时，颅内出血风险显著升高；患者入院时血小板25×10⁹/L，且存在牙龈出血（提示黏膜血管脆弱），需警惕消化道及颅内出血风险。三、护理计划与目标（一）针对“有受伤的风险：出血”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者无新增皮肤瘀斑，牙龈出血停止，无消化道、颅内等严重出血征象；出院时血小板计数维持在50×10⁹/L以上，掌握出血自我监测方法。护理计划：（1）病情监测：每4小时观察皮肤瘀斑数量、大小、颜色变化，记录牙龈出血时间、量；每日监测血常规（重点关注血小板计数），若血小板<20×10⁹/L，增加监测频率至每12小时1次；观察有无呕血、黑便、腹痛（消化道出血征象）及头痛、呕吐、意识改变（颅内出血征象）。（2）活动与休息指导：卧床休息为主，避免久坐、久站，限制床上活动幅度（如避免翻身过快）；避免剧烈活动（如弯腰、提重物），防止碰撞。（3）饮食护理：给予温凉、细软、易消化饮食，避免辛辣、坚硬、过烫食物（如辣椒、坚果、热汤），防止刺激口腔及胃肠道黏膜。（4）用药护理：遵医嘱使用升血小板药物及止血药物，观察药物疗效及副作用；严格控制输液速度（<40滴/分），避免静脉穿刺次数过多，穿刺后局部压迫5-10分钟。（二）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者体温维持在36.0-37.2℃，无咳嗽、咳痰、咽痛等感染症状，皮肤瘀斑无破损、红肿，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常。护理计划：（1）环境管理：保持病房整洁，每日开窗通风2次（每次30分钟），室温控制在22-24℃，湿度50-60%；限制探视人员（每次不超过2人），禁止感冒、发热者探视。（2）皮肤黏膜护理：每日温水擦浴（水温38-40℃），避免用力搓揉瘀斑处；指导患者使用软毛牙刷刷牙，每日口腔护理2次（生理盐水漱口），饭后及时清洁口腔；保持鼻腔湿润（使用生理盐水滴鼻），避免抠鼻。（3）病情监测：每6小时测量体温，若体温>37.3℃，及时复查血常规及C反应蛋白（CRP）；观察皮肤瘀斑有无红肿、渗液，口腔黏膜有无溃疡。（4）用药护理：遵医嘱停用甲氨蝶呤（减少免疫抑制），必要时使用预防性抗感染药物（如无感染征象，暂不使用）。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：出院前患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗，睡眠质量改善（每日睡眠时间≥7小时）。护理计划：（1）心理沟通：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其顾虑，用通俗语言解释疾病病因（类风湿关节炎免疫异常导致血小板减少）及治疗方案（激素可有效提升血小板）；分享同类患者治疗成功案例（如“前阵子有位类风湿相关血小板减少患者，治疗2周后血小板升至80×10⁹/L，顺利出院”）。（2）家庭支持：鼓励家属陪伴，指导家属给予情感支持（如共同参与饮食计划制定），帮助患者建立治疗信心。（3）放松训练：睡前指导患者进行深呼吸放松训练（缓慢吸气5秒，屏息3秒，缓慢呼气7秒），改善睡眠质量。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前患者能准确说出疾病病因、激素治疗的目的及副作用，掌握出血应急处理方法、饮食及活动禁忌，知晓复查时间及项目。护理计划：（1）疾病知识宣教：采用“一对一讲解+图文手册”方式，告知患者继发性血小板减少性紫癜与类风湿关节炎的关联性（免疫复合物攻击血小板），区别于原发性血小板减少性紫癜。（2）用药宣教：详细讲解激素（甲泼尼龙/泼尼松）的用法、减量原则（如静脉甲泼尼龙40mg/d使用1周后，改为口服泼尼松30mg/d，每周减5mg至10mg/d维持）及副作用应对（如血糖升高可通过饮食控制，向心性肥胖在激素减量后可缓解）。（3）自我护理宣教：指导患者识别出血加重征象（如瘀斑增多、呕血、头痛），出现时立即就诊；告知饮食禁忌（辛辣、坚硬、过烫食物）及适宜食物（富含维生素C的温凉食物，如橙子、蒸蛋）；明确活动限制（避免剧烈运动、碰撞）。（4）复查宣教：制定复查计划（出院后每周查血常规，每月查肝肾功能、类风湿因子），告知复查重要性（根据血小板调整激素剂量）。（五）针对“潜在并发症：消化道出血、颅内出血”的护理计划与目标护理目标：住院期间及时发现并处理早期出血征象，无消化道、颅内出血发生；患者及家属掌握并发症早期识别方法。护理计划：（1）并发症监测：密切观察有无呕血（咖啡色液体）、黑便（柏油样便）、腹痛、腹胀（消化道出血），及头痛、喷射性呕吐、意识模糊、肢体活动障碍（颅内出血）；若患者出现上述症状，立即通知医生，完善胃镜（消化道出血）或头颅CT（颅内出血）检查。（2）应急准备：备好急救物品（如止血药物、吸引器、静脉通路用品），若发生严重出血，立即遵医嘱予止血治疗（如奥美拉唑抑酸、氨甲环酸止血），必要时输注血小板悬液。（3）健康宣教：告知患者及家属并发症早期症状，强调出现不适时及时告知医护人员，避免延误处理。四、护理过程与干预措施（一）出血风险护理干预病情监测与记录：入院第1-2天，每4小时观察皮肤瘀斑，发现腹部新增2处直径0.5cm瘀斑，牙龈出血持续约5分钟/次，立即记录并告知医生；遵医嘱每日复查血常规，入院第3天血小板升至38×10⁹/L，第5天升至58×10⁹/L，第7天升至85×10⁹/L，瘀斑逐渐变浅（由紫红色转为淡紫色），牙龈出血停止。期间未出现呕血、黑便、头痛等严重出血征象。活动与休息指导：入院前3天指导患者绝对卧床休息，协助翻身（每2小时1次，动作轻柔）；第4天起允许患者在床上缓慢坐起（每次15分钟），第6天可在病房内缓慢行走（每次10分钟，每日2次），避免碰撞床栏、墙壁。饮食与口腔护理：给予温凉的小米粥、软面条、蒸蛋等食物，避免患者食用坚果、骨头等坚硬食物；指导患者使用软毛牙刷（刷头直径<1cm），刷牙时动作轻柔，饭后用生理盐水漱口（每次10ml，含漱30秒后吐出），牙龈出血期间改用凉白开漱口，避免刺激牙龈。用药护理：入院后遵医嘱予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注（每日1次，上午9点给药），维生素C片0.2g口服（每日3次）；静脉穿刺时选择粗直血管，使用24G针头，穿刺后局部压迫8分钟（避免揉擦），住院期间共静脉穿刺6次，无穿刺点出血不止情况。（二）感染预防护理干预环境与探视管理：每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、门把手等高频接触表面，开窗通风2次（每次30分钟）；告知家属探视时需戴口罩、洗手，避免感冒家属探视，住院期间患者共接待探视3次，均符合探视要求。皮肤与口腔护理：每日协助患者温水擦浴（水温38℃），重点清洁皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟），擦浴时避开瘀斑部位；每日早晚用生理盐水进行口腔护理，观察口腔黏膜有无溃疡，住院期间患者口腔黏膜完整，无溃疡。体温与感染监测：每6小时测量体温，记录体温变化，住院期间患者体温波动在36.5-37.2℃，无发热；入院第5天复查血常规示白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，无感染征象；遵医嘱停用甲氨蝶呤，继续口服羟氯喹0.2gbid，告知患者停用甲氨蝶呤是为减少骨髓抑制，待血小板稳定后由医生评估是否重启。（三）焦虑情绪护理干预心理沟通与认知干预：入院当天通过沟通发现患者主要顾虑“出血不止”“激素变胖”，用通俗语言解释：“您的血小板减少是类风湿关节炎引起的免疫异常导致的，激素能抑制这种异常，帮助血小板恢复，只要规范治疗，血小板会逐渐升高，出血会停止；激素引起的向心性肥胖在激素减量后会慢慢缓解，不用太担心”。入院第3天，患者血小板升至38×10⁹/L，再次沟通时患者表示“看到血小板升了，心里踏实多了”。家庭支持与放松训练：鼓励患者丈夫每日陪伴（每日4小时），指导其与患者共同制定饮食计划（如患者喜欢吃蒸蛋，可每日安排1次）；每晚睡前指导患者进行深呼吸放松训练（每次10分钟），入院第4天起患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达7.5小时，SAS评分降至45分（正常范围）。（四）健康知识宣教干预疾病与用药宣教：采用“分阶段宣教”方式，入院第2天讲解疾病病因（类风湿免疫异常攻击血小板），第3天讲解激素治疗方案（静脉甲泼尼龙使用1周后改口服泼尼松，每周减5mg），第5天讲解激素副作用应对（如血糖升高需控制甜食摄入，可吃苹果、梨等低糖水果；出现胃部不适可遵医嘱加用胃黏膜保护剂）。发放图文手册（包含疾病知识、用药表、饮食禁忌），让患者随时查阅。自我护理与应急宣教：指导患者识别出血加重征象：“如果瘀斑突然增多、牙龈出血超过15分钟止不住，或者出现呕血、黑便、头痛，一定要立即来医院”；告知活动禁忌：“出院后1个月内不要跑步、跳绳，避免提超过5斤的东西，买菜时可以用小推车，避免用力”；饮食指导：“可以吃温凉的蔬菜（如冬瓜、菠菜）、水果（如橙子、猕猴桃），不要吃火锅、烧烤这些辛辣、过烫的食物”。复查计划宣教：制定复查时间表（出院后第1、2、4周查血常规，第1、3个月查肝肾功能、类风湿因子），写在卡片上交给患者，告知：“复查血常规是为了看血小板情况，医生会根据结果调整激素剂量，不能漏查”。（五）潜在并发症预防干预并发症监测与应急准备：每日观察患者大便颜色（均为黄色软便，无黑便），询问有无腹痛、腹胀（患者无不适）；观察有无头痛、呕吐（患者无头痛，偶有恶心，考虑与激素胃肠道反应有关，遵医嘱加用铝碳酸镁片1.0g口服，每日3次，恶心症状缓解）。病房内备好急救物品（氨甲环酸注射液、奥美拉唑注射液、吸引器），告知护士应急流程（出现出血征象立即通知医生，建立静脉通路）。血压与用药监测：每日监测血压（患者血压波动在120-130/75-85mmHg，无明显升高），避免患者情绪激动（如避免讨论紧张话题），防止血压骤升引发颅内出血；遵医嘱使用激素期间，未使用增加出血风险的药物（如阿司匹林、布洛芬）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天，出院时血小板计数升至92×10⁹/L，皮肤瘀斑基本吸收（仅双下肢残留淡褐色痕迹），牙龈出血停止，无感染、消化道出血、颅内出血等并发症；SAS评分降至42分，焦虑情绪明显缓解；能准确说出疾病病因（类风湿相关免疫异常）、激素减量原则（每周减5mg）、出血应急处理方法（瘀斑增多立即就诊）及复查时间（每周查血常规），护理目标均达成。（二）护理亮点与优势病情观察细致：通过每4小时观察皮肤瘀斑、牙龈出血，及时发现病情变化（如腹部新增瘀斑），并与医生沟通，确保治疗方案及时调整；血小板监测频率根据数值动态调整（<30×10⁹/L时每日1次，>50×10⁹/L时每2日1次），符合临床护理规范。个性化心理护理：针对患者“担心激素副作用”的核心顾虑，结合血小板升高的客观数据进行沟通，避免空泛安慰，有效缓解焦虑情绪；同时调动家属参与，增强患者治疗信心，护理效果显著。分阶段健康宣教：根据患者病情恢复阶段（急性期、稳定期、出院前）制定不同宣教重点，避免一次性灌输过多知识导致患者记忆困难；发放图文手册和复查卡片，帮助患者巩固知识，提升自我护理能力。（三）护理不足与改进措施不足：激素副作用监测不够全面住院期间重点监测了激