电子病历医学知识培训课件

电子病历(ElectronicMedicalRecord)19352006193520061935200619352006电子病历的概念电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求；具有多种名称：CPR,EMR,EPR,CBPR,PRMI,EHR,PHR,EHCR,ICRS；

电子病历管理系统，是指对形成之后的电子病历进行的相关的管理功能。信息+服务=电子病历面向问题的病人记录：信息存储采用国际上最先进的POMR结构符合国际标准的信息编码树形结构更适用于对医学信息的描绘面向问题的病人记录：信息存储问题列表，电子病历的基本要求，其编码采用ICD9CM/NANDA,中医诊断标准正在进行。符合临床医生思维，帮助医生全面准确考虑问题的方法CPR交换：遵循HL7采用HL7Version3Standard:ClinicalDocumentArchitectureFramework1.0这是未来医院之间电子病历交换的前提（可以记录在磁盘，磁卡，IC卡，或通过网络等传输）用同一界面访问所有临床信息e-health.solutions图像…报告…实验室结果…医生工作站用户界面电子病历用户界面无线网络手持终端实现电子病历的意义预防和减少医疗错误提高医疗工作效率提高医疗工作质量控制医疗费用改进医院管理为病人信息的异地共享提供了方便为宏观医疗管理提供了基础信息源

美国的前十位死亡原因统计医疗处置不当（错误）列第五位，高于肺炎、糖尿病、车祸、自杀和肾脏疾病，人数在48，000到96，000之间。以上统计结果多少有些耸人听闻，但我国的实际情况更为糟糕。许多研究表明，在每年发生的几百万件医疗错误中，可以预防的占70%，有可能预防的占6%，不可能预防的占24%美国的前十位死亡原因统计世界性的浪潮--加速EHR系统的发展美国总统乔治.W.布什在对众议院的年度国情咨文中提倡升级医疗信息技术建设.他说:将健康记录计算机化,我们可以避免严重的医疗事故,降低费用,提高医疗水平.布什总统已经制定了一份计划，以确保大多数美国人在今后10年内拥有电子健康记录；卫生信息技术计划将致力于解决全国医疗体系长期存在的问题，诸如可以预防的医疗差错、参差不齐的医疗服务质量和不断上涨的医疗费用。国外现状经过多年的发展，在发达国家，电子病历已有一定规模。尤其是最近几年，电子病历的应用有了迅猛地发展。表显示了美国最近三年电子病历的实施情况：

缺乏统一标准，各电子病历应用系统之间不集成，不能适应不同医务人员的特殊需求等问题。美国在临床信息系统的标准化研究方面已经作了大量重要的工作，如数据交换标准DICOM3、HL7。存在的问题相关技术数据库与数据库管理统输入与输出技术人工智能技术分布计算技术图像处理与存储技术数据交换技术与术语标准化通信与网络技术系统可靠性与安全性技术与其他系统集成的接口技术需要解决的问题技术标准的研究与应用数据结构与存储结构安全与隐私保密问题法律问题发展方向智能化是理想电子病历的标志标准化是电子病历发展的必然趋势网络化是充分利用电子病历信息资源的必经之路集成化将使电子病历系统的功能更加强大HL7医学信息交换标准(HealthLevel7)1.HL7–HealthLevel7“七”指的是什么呢？在“HL7”里，“7”位于开放系统互连系列通信协议的应用层的最顶层并没有HL1~6其他标准为应用层的最底层，如：表述层(如：Windows)传输层(如：TCP/IP,DCOM）连接层(如：Ethernet）ISO-OSI网络体系结构模型1 物理

Physical2 链路DataLink3 网络Network4 传输TransportCommunication5 会话Session6 表示Presentation7 应用ApplicationFunctionHL7

HL7

与网络体系结构及协议的关系HL7与OSI的关系链路

DataLink物理

Physical传输

Transport网络

Network表示

Presentation会话

Session应用

ApplicationFTPHTTPPOP3….TCPUDPIPLLC;MACSMTP实体线路HealthLevelSeven(HL7)HL7能为我们提供什么?

▲开发和研制医疗数据信息传输协议及标准

▲优化临床及其管理数据信息的程序

▲降低卫生信息系统互连的成本

▲提高卫生信息系统之间数据信息共享的程度HL7目标*全美国约有95%的医院，95%的医疗相关设备及信息系统应用HL7作为其标准。

*HL7现有会员2200多名，代表着世界上主要国家和主流技术的发展趋势。

*包括中国在内的26个国家加入。

HL7的影响力

HL7的应用得到你的医学信息任何时间，任何地点，任何设备。

HL7标准：

2.21994年2月颁布(ANSI)

2.31997年5月颁布(ANSI)

2.3.11999年4月颁布(ANSI)

2.42000年10月颁布(ANSI)

2.52003年8月颁布(ANSI)

3.02004年3月部分(ANSI)HL7研究的标准及其进展与相关标准的合作

DICOM、XML、IEEE(X12N)、ASTM(E31)

SNOMED、ICD、LOINC、CPT、NDC

CENTC251、ISO215HL7消息模型ConvertsandsendsinHL7ReceivesinHL7HL7消息传输格式MessageSegmentField消息（Message）：

▲消息是数据在系统之间交换的基本单元，每条消息都有各自的消息类型（共有112种）用于定义消息目的

▲消息类型中有触发事件(TriggerEvent)如ADT

▲

消息由若干个段组成。HL7-消息格式HL7-消息格式段(Segment):▲共有138种消息段，用预先规定的唯一的3字符码标示。MSH MessageheadersegmentEVN EventtypesegmentPID PatientIDSEGMENTNK1 NextofkinsegmentPV1 Patientvisitsegment▲消息段分为：必须、可选、可重复三种类型一个HL7SegmentMSH|^~\&|PATH||GP123||200108261705+1100||A04|101|P|2.4|34567||AL|NE|AU||en<cr>EVN|A01|200108261645+1100|<cr>PID|||KNEE123||Knees^Nobby^J^^Mr||19331215|M|||23ShadyLane^LIGHTNINGRIDGE^NSW^2392||||||||219171803<cr>NK1|1|Knees^Barbara^K|Wife||||CP^Contactperson|<cr>PV1|1|I|2000^2012^01|E||||004777^Getwell^Sara^J||TRMA||||ADM|A0|<cr>Segments...Segments...Segments...Segments...Segments...RepeatedSegments...RepeatedSegments...

数据域（Fields）：

▲

是一个字符串。数字域必须定义其在消息段中的位置、长度、数据类型(55种)、选择类型、重复性。

HL7-消息格式NK1|1|Knees^Barbara^K|Wife||||CP^Contactperson|<cr>PV1|1|I|2000^2012^01|E||||004777^Getwell^Sara^J||TRMA||||ADM|A0|<cr>观察一下“Fields”...IDNameSexStreetAddressTown/SuburbDOBMSH|^~\&|PATH||GP123||20000826||ORU|101|P|2.4|34567||AL|NE|AU||en<cr>PID|||KNEE123||Knees^Nobby^J^^Mr||19331215|M|||23ShadyLane^

LIGHTNINGRIDGE^NSW^2392||||||||219171803<cr>一个HL7例子一个HL7例子(续)PatientIDsegment PID|||PATID1234567||Doe^John^II||19470701|m||c|1MAINAVE^TORONTO^ONT^L3P6H3||416-571-1062||||||||<CR>一个HL7例子(续)Nextkinsegment NK1|Doe^Linda^||wife|<CR>Patientvisitsegment PV1|1|I|100^345^01||||00135^SMITH^WILLIAM^||SUR|ADM|<CR>

HL7-实例的意义

PatientJohnDoe,male,Caucasian,bornonJuly1,1947,livesat1MainAvenueinToronto,wasadmittedonJanuary18,1998,at10:05ambyDoctorWilliamSmith(#00135)forsurgery. ThepatienthasbeenassignedtoRoom345bed01onnursingunit100. ThenextofkinisLindaDoe,wife. TheADTmessagewassentfromsystemEASIHISattheTGHsitetosystemTOMatPMHsiteonthesamedatetwominutesafterthepatientwasadmitted.HL7-enabledsystemReceiverDataHL7如何工作?NetworkHL7-enabledsystemSenderDataHL7MessageCreationEncodingHL7MessageParsingEncodingHL7V3.0StandardHL7V3.0StandardDICOM标准(DigitalImagingandCommunicationinMedicine)DICOM标准的历史第1个版本ACR－NEMAVersion1.0于1985年发布；第2个版本ACR－NEMAVersion2.0于1988年发布；第3个版本DICOM3.0是ACR－NEMA的扩展，它由ACR－NEMA的联合委员会制订，世界上其他一些标准化组织也参予制订。DICOM标准的目的制定DICOM标准的主要目的是促进不同医学成像设备间的互操作性。标准不仅支持医学放射图像，实际上面向所有医学图像，并涉及HIS/RIS的行政管理和其他实验数据。DICOM标准的内容符合DICOM标准的仪器所必须遵循的一套协议；利用上述协议能在仪器设备间交换的命令以及相关的信息的语法和语义；一台符合标准的设备必须提供的信息。

DICOM层次结构DICOM规范第一部分：引言与概述，简要介绍了DICOM的概念及其组成。提供了整个DICOM标准的综述。包括历史、范围、目标和标准的结构，对标准的各部分都有简要的描述。第二部分：兼容性，精确地定义了声明DICOM要求制造商精确地描述其产品的DICOM兼容性，即构造一个该产品的DICOM兼容性声明，它包括选择什么样的信息对象、服务类、数据编码方法等，每一个用户都可以从制造商处得到这样一份声明。DICOM标准文件内容概要第三部分：利用面向对象的方法，定义了两类信息对象类：普通型、复合型。普通型的信息对象种类只包括那些现实中实体表现出的固有的属性。复合的信息对象种类可以扩展的包括那些与现实中实体相关的但不是固有的属性。第四部分：服务类，说明了许多服务类，服务类详细论述了作用与信息对象上的命令及其产生的结果。一个服务类通过一个或多个命令控制一个或多个信息对象。服务种类规范声明了命令元的需求以及应用于信息对象的命令执行结果。服务种类规范既声明了供应者的需求又声明了通讯服务使用者的需求。第五部分：数据结构及语意，描述了怎样对信息对象类和服务类进行构造和编码。DICOM标准文件内容概要第六部分：数据字典，描述了所有信息对象是由数据元素组成的，数据元素是对属性值的编码。第七部分：消息交换，定义了进行消息交换通讯的医学图像应用实体所用到的服务和协议。第八部分：消息交换的网络通讯支持，说明了在网络环境下的通讯服务和支持DICOM应用进行消息交换的必要的上层协议。第九部分：消息交换的点对点通讯支持，说明了与ACR—NEMA2.0兼容的点对点通讯的服务和协议。DICOM标准文件内容概要DICOM文件格式1.文件头thepatient'sname/idtypeofmedia(C