冠心病危险因子、缺血标志物的临床应用培训课件

一、为什么要重视危险因子和缺血标志物？

早识别、早干预、早治疗是我国对冠心病的国策冠状动脉硬化心脏病（冠心病）按症状和临床表现可分为多个阶段动态过程，是一个连续的疾病谱，斑块处于动态的、不稳定变化中。斑块破裂和血栓形成使ACS的发生有突发性和至死性特征。THECONTINUUMOFISCHEMICHEARTDISEASEAdaptedfromKatus,H.andKübler,W.inUnstableAngina(W.Bleifeld,C.W.Hamm,andE.Braunwald,Eds.)Springer-Verlag(Berlin,Heidelberg,1990)p.92-100.MYOCARDIALISCHEMIAStableAnginaUnstableAnginaNonQ-WaveAMIQ-WaveAMICurrentlyUndetectednonQ-waveAMI•Upto1/3ofUAPpatientsmayactuallyhavesmall

nonQ-waveMI’s(microinfarcts)•Currentdiagnostictoolsareunabletodetectminor

myocardialdamageISCHEMICCELLDAMAGEReversiblesmallareaIrreversiblelargearea据Framingham调查无症状

心肌梗死男性28％，女性35％

根据各国经验：预防在冠心病死亡率降低中起的作用都超过了50％，有的如芬兰甚至达到76％

确定需要预防的对象是否要进一步检查－冠状动脉造影是否要用药物治疗或干预疗法二、危险因子相对危险度最高的生化危险因子是：组织纤溶酶原抗原、纤维蛋白原、hs-CRP、TC/HDL-C（一）、hsCRP和冠心病的关系CRP是慢性轻度的心血管炎症的敏感标志物，为预测患者斑块破裂的危险性提供了一个新的检测方法。当脂质和CRP联合检测时，在不同脂质水平，CRP都能增加预测的价值。CRP检测能鉴别出将来发生心血管意外的高危人群。按CRP浓度分成一个有序的系统例如五分位数。在这样的系统中，CRP每增加一个分位数，美国健康男性发生心血管疾病调整后的的相对危险度增加26％，女性增加33％。这些数据是经过传统心血管危险因子如年龄、吸烟、体重指数、高血糖、高血脂、高血压、心肌梗死家族遗传史及运动等调整后计算出来的。假设危险评估是通过CRP四分位数线，那么这些四分位数就是代表不同人发生心血管疾病的危险性为低、轻、中、高。（二）急性冠脉综合征的风险预测

CRP＋脂质检查

有数据显示，CRP检测作为脂质检测的补充，能够提高心血管疾病的危险预测。其受试者曲线下面积与单独脂质筛选时比较受试者曲线下面积有显著性增加（p<0.001）。当脂质和CRP联合检测的相对危险度（RR）时，在不同脂质水平，CRP都能增加预测的价值。不稳定性心绞痛的病人伴高敏CRP的水平超过3mg/L（正常hs-CRP水平的第90个百分位数）时患复发性心绞痛，急性心肌梗死（AMI）和死亡的风险性增加大约5倍。所有的病人肌钙蛋白T水平正常。

（3）CRP作为中长期的预后标志物

在未经选择的不稳定性心绞痛病人中CRP水平与90天内的死亡率有很强的相关性。在90天应激力测试评估风险预测90天内死亡和AMI的发生更具优势。与心脏病应激力测试的阳性结果比较，CRP水平>15mg/L具有更高的敏感性（88％：47％），特异性（81％：70％），阳性预测值（37.5％：18.2％），阴性预测值（98％：90％）。因此，作者推测两种不同的评估存在不同的机制

根据我们的观点，间隔2周，两次检测可能更具有价值。此外，如果可能，抽1-3个月时的血样，因为CRP水平持续升高的患者将来意外事件发生风险性高。美国和欧洲大规模前瞻性的研究有力的证明，CRP浓度的持续增长是健康人将来发生心急梗死，猝死和外周血管疾病的强预测因子。例如，在22000健康的中年人中，CRP浓度处于最高25％人群发生猝死和外周血管疾病的危险是其他人的2倍，发生心急梗死的危险是其他人的3倍。（二）危险因子的补充oxLDL

ROC分析显示oxLDL比TC/HDL-C比值有更高的CAD诊断敏感性。oxLDL的AUC为0.91（95%CI:0.87-0.94）,而TC/HDL-C比值的AUC为0.71(0.66-0.76)(p<0.0001)。

对数回归分析显示oxLDL的预测价值是危险因子的补充（p<0.001）。94%循环中具有高浓度oxLDL（超过对照组分布区间的第90百分位数）受试者患有CAD（男性94%，女性100%）。因此，将循环oxLDL添加到已确定的危险因子中可以提高心血管危险度的预测能力

三、心肌缺血标志物在急性冠脉综合征患者早期诊断中的应用。

心肌缺血是冠心病早期的特征，也是急性冠脉综合征发生的基础。心肌损伤是冠心病中晚期特征。当前，开发了一些心肌缺血和反映斑块状态的指标，丰富了心肌标志，满足了临床需要。IMA具有93.3％的敏感性和72.2％的特异性。在急性病例中预测冠脉血管造影阳性，IMA的敏感性为75％，两倍于ECG的敏感性。如两者联用，预测冠脉造影阳性或者最终诊断ACS的敏感性达到了90％。IMA是心肌缺血的产物，但也有证据表明脑缺血（中风）甚至胃肠道缺血的病人也可能出现IMA升高，但骨骼肌缺血的病人IMA不升高。因此，虽然IMA不是心肌特异性的，但它的特异性足以用来作为可疑ACS病人的诊断试验。2、FFA异常浓度的游离脂肪酸可能是一个敏感的心肌缺血标志物，这方面已有初步的研究。研究者们测量了458名心肌梗死行血栓溶解术（TIMI）II期试验的病人的游离脂肪酸，分别测量了行TPA的当时，50min，5h，8h后的浓度。以5nmol/L为判断值，游离脂肪酸的敏感度在起始时达到了91％。与正常个体和非心血管病病人相鉴别，特异性为93％。游离脂肪酸浓度也与死亡率相关，高浓度者的死亡率高于低浓度者四倍。3、全血胆碱血胆碱不反映心肌坏死，只反映斑块破裂和细胞激活的起始阶段，研究发现，83％的高危险度不稳定性心绞痛伴全血胆碱浓度升高，全血胆碱对致命性心律紊乱，心肌梗塞，心衰和经皮冠脉血管成形术均有重要的预测意义。全血胆碱对无心梗，肌钙蛋白阴性的高危险度不稳定性心绞痛病人有很高的敏感度。（86％）。在肌钙蛋白阴性人群中，当其它的心肌标志物如肌红蛋白和CK-MB质量不能测出的高危险度病人，冠脉斑块不稳标志物如全血胆碱，将有重要的临床应用价值。与其它心脏标志物相比，全血胆碱的理想检测时间是入院时。在进行抗血小板聚集，抗凝，抗缺血治疗后许多病人全血胆碱会有下降。

目前测量全血胆碱采用高效液相色谱－电喷雾质谱法（HPLC-ESI-MS），使用外部校准品