急诊科重症监护室护理细则

急诊科重症监护室护理细则演讲人：日期:06团队协作流程目录01患者评估管理02生命支持干预03紧急护理操作04感染控制措施05药物与治疗管理01患者评估管理初始快速评估流程优先检查气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation），确保患者生命体征稳定，及时处理窒息、呼吸衰竭或休克等紧急情况。ABC评估法通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）快速判断患者神经功能状态，观察瞳孔大小、对光反射以评估颅内压或脑损伤风险。意识状态与瞳孔反应采用标准化疼痛评分工具（如NRS）量化疼痛程度，同时排查隐匿性创伤（如肋骨骨折、内脏出血）以避免漏诊。疼痛与创伤筛查每15-30分钟监测心率、血压、血氧饱和度、体温等核心指标，使用心电监护仪捕捉心律失常或心肌缺血早期信号。动态生命体征记录结合血气分析结果（如PaO₂、PaCO₂）和呼吸机参数调整通气策略，预防急性呼吸窘迫综合征（ARDS）恶化。呼吸功能深度评估严格记录出入量，监测尿量（目标≥0.5mL/kg/h）及肌酐、尿素氮水平，警惕急性肾损伤（AKI）发生。液体平衡与肾功能监测持续体征监测标准风险评估方法应用MEWS早期预警评分整合心率、血压、呼吸频率等参数计算风险值，对评分≥5分患者启动多学科团队干预，降低心脏骤停概率。VTE预防评估压疮与感染风险控制采用Caprini或Padua量表评估静脉血栓栓塞风险，对高危患者实施机械加压或药物抗凝措施。使用Braden量表预测压疮风险，结合无菌操作规范及手卫生制度减少导管相关血流感染（CRBSI）发生率。02生命支持干预呼吸支持技术要点机械通气参数调整根据患者血气分析结果动态调整潮气量、呼吸频率、吸呼比及PEEP值，避免气压伤和氧中毒，同时确保有效通气与氧合。01气道湿化管理使用主动加湿器或人工鼻维持气道湿度，定期吸痰并评估分泌物性状，预防痰痂形成和呼吸机相关性肺炎。02无创通气应用对轻中度呼吸衰竭患者优先采用面罩或鼻罩无创通气，严格监测漏气量及患者耐受性，及时切换有创通气指征。03循环系统管理策略结合中心静脉压、超声心动图及被动抬腿试验综合判断容量反应性，避免过度补液导致肺水肿或容量不足引发低灌注。容量状态评估根据血流动力学监测数据（如MAP、SVV）调整多巴胺、去甲肾上腺素等药物剂量，维持组织器官灌注压。血管活性药物滴定对室性心动过速等恶性心律失常立即电复律，同时纠正电解质紊乱及酸碱失衡等诱因。心律失常处理神经系统监测规范意识水平分级采用GCS评分每小时记录患者睁眼、语言及运动反应，发现评分下降时启动紧急影像学检查排除颅内病变。颅内压调控对颅脑损伤患者实施头位抬高30°、镇静镇痛及甘露醇脱水治疗，目标维持颅内压<20mmHg。癫痫发作干预持续脑电图监测非惊厥性癫痫，静脉推注苯二氮䓬类药物终止发作，后续加载丙戊酸钠等抗癫痫药物。03紧急护理操作评估环境与患者状态确保施救环境安全后，立即检查患者意识、呼吸及脉搏，确认无反应且无自主呼吸后启动急救流程。胸外按压技术以每分钟100-120次的频率垂直按压胸骨下半段，深度至少5厘米，保证充分回弹以减少胸腔压力波动。人工呼吸与设备辅助每30次按压后给予2次人工呼吸，若配备球囊面罩或高级气道设备，需确保通气与按压同步且无中断。电除颤与药物干预若监测到可除颤心律（如室颤），立即使用AED或手动除颤仪，同时建立静脉通路给予肾上腺素等急救药物。心肺复苏标准步骤创伤处理关键要点控制出血与休克管理伤口清创与感染预防气道与脊柱保护多发性损伤评估优先采用直接加压、止血带或止血敷料处理活动性出血，同时快速补液以维持有效循环血量。对头颈部创伤患者需固定颈椎并清理气道异物，必要时行气管插管或环甲膜穿刺确保氧合。彻底冲洗污染伤口并去除坏死组织，合理使用抗生素敷料以降低感染风险。通过FAST超声或CT扫描排查内脏损伤、骨折等隐匿性创伤，避免漏诊导致病情恶化。急性事件响应预案设备与药品标准化配置每日检查除颤仪、呼吸机、急救药品车等设备状态，确保随时可用且药品无过期。家属沟通与法律文书及时向家属通报病情变化并签署知情同意书，同步完成抢救记录以符合医疗规范要求。分工协作与角色明确设立指挥员、记录员、药物管理员等角色，确保团队成员各司其职且沟通高效。模拟演练与流程优化定期开展急性心梗、脑卒中、过敏性休克等场景演练，分析不足并更新应急预案。04感染控制措施严格按照内、外、夹、弓、大、立、腕七个步骤进行手部清洁，确保每个部位搓洗时间不少于15秒，使用含酒精的速干手消毒剂或抗菌洗手液。手卫生执行规范七步洗手法标准流程在接触患者体液、伤口、黏膜或侵入性操作前后，必须执行手卫生，避免交叉感染风险。接触患者前后必须洗手戴手套不能替代洗手，脱手套后需立即洗手；手套破损或污染时需及时更换并重新消毒双手。手套使用与手卫生配合隔离防护实施标准空气隔离管理对麻疹、结核等空气传播疾病，患者需安置于负压病房，医护人员需佩戴高效过滤口罩，病房空气每小时换气次数不低于12次。03针对呼吸道传染病患者，医护人员需佩戴N95口罩、护目镜，患者床位间隔至少1米，必要时使用负压病房。02飞沫隔离措施接触隔离防护要求对多重耐药菌感染患者，需穿戴隔离衣、手套、口罩，并在病房门口设置明显标识，限制非必要人员进入。01器械消毒管理流程高风险器械灭菌规范气管插管、中心静脉导管等侵入性器械必须采用高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌，并定期监测灭菌效果。一次性用品处理原则注射器、输液器等一次性医疗废物需分类存放于防刺穿容器，锐器盒装载量不超过3/4，由专业机构集中处置。低风险物品消毒标准听诊器、血压计袖带等物品需每日用含氯消毒剂擦拭，遇污染时立即消毒，避免成为感染源。05药物与治疗管理给药前需双重核对患者身份、药物名称、剂量、给药途径及时间，确保与医嘱完全一致，避免因信息错误导致医疗事故。在紧急情况下优先选择大静脉（如肘正中静脉）置管，确保药物快速输注，同时密切监测穿刺部位有无渗漏或肿胀。熟悉常用急救药物（如肾上腺素、多巴胺）的相容性，避免因混合输注导致药物沉淀或失效，必要时使用单独输液通道。给药后立即记录时间、剂量及患者反应，并动态评估疗效，及时向主治医生反馈以调整治疗方案。紧急给药操作指南严格核对药物信息快速建立静脉通路掌握药物配伍禁忌实时记录与反馈静脉注射安全管理执行静脉穿刺前需严格手消毒、戴无菌手套，穿刺部位用碘伏或酒精棉片以同心圆方式消毒，降低导管相关感染风险。无菌操作规范使用透明敷料固定导管，每日检查穿刺点有无红肿、渗液，定期更换敷料；冲封管遵循“正压封管”原则，防止血栓形成。发现药物外渗立即停止输液，抬高患肢并根据外渗药物性质（如化疗药、血管活性药）采取冷敷或拮抗剂局部注射。导管固定与维护根据患者年龄、病情调节输液速度，尤其对心肾功能不全者需使用输液泵精确控制，避免容量负荷过重引发肺水肿。流速与容量监控01020403并发症应急处理疼痛控制方案优化多模式镇痛评估采用数字评分法（NRS）或面部表情量表（FPS）动态评估疼痛程度，结合患者病史制定非药物（体位调整、冷敷）与药物（阿片类、NSAIDs）联合方案。01个体化用药调整根据患者肝肾功能、过敏史及疼痛类型选择药物，如神经性疼痛优先使用加巴喷丁，避免长期单一用药导致耐受性。02不良反应预防阿片类药物需监测呼吸频率、血氧饱和度，备好纳洛酮拮抗剂；NSAIDs用药前评估胃肠道出血风险，必要时联用质子泵抑制剂。03家属教育与协作向家属解释疼痛管理目标及药物可能副作用，指导其协助观察患者疼痛变化，确保治疗方案及时调整。0406团队协作流程跨部门协作会议通过医院信息系统实现检验结果、影像报告、医嘱等数据的即时同步，减少信息传递延迟，提升团队协作效率。实时电子病历共享标准化沟通模板采用SBAR（现状-背景-评估-建议）模式传递关键信息，避免因表述不清导致的误判或延误。每周固定召开重症监护室、外科、内科、影像科等多学科联合会议，讨论复杂病例的治疗方案，确保诊疗决策的科学性与一致性。多学科沟通机制紧急呼叫系统使用01.分级响应机制根据患者危急程度划分呼叫等级（如红色/黄色/蓝色），明确不同等级对应的响应团队及处置流程，确保资源合理分配。02.设备定期维护每日检查紧急呼叫按钮、对讲系统及备用电源的功能状态，记录维护日志，杜绝设备故障风险。03.模拟演练制度每月组织医护人员进行突发情况呼叫响应演练，涵盖系统操作、团队分工及应急预案执行环节。