带状疱疹相关性疼痛研究进展

带状疱疹相关性疼痛研究进展演讲人：医学生文献学习参考文献：叶国强

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张达颖.带状疱疹相关性疼痛的研究进展[J].中国疼痛医学杂志,2025,31(6):461~466概述01一、核心定义与分类带状疱疹（HZ）：由潜伏在人体内的水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引发的感染性皮肤病，核心特征为水疱性皮疹和受累皮肤神经病理性疼痛。带状疱疹相关性疼痛（ZAP）：疱疹患者在出疹前、出疹期或皮损愈合后出现的神经痛，涵盖急性带状疱疹神经痛和带状疱疹后神经痛（PHN）两类。一、核心定义与分类急性带状疱疹神经痛：国内定义为疱疹发病后1个月内的疼痛。带状疱疹后神经痛（PHN）：国内标准为皮损愈合后持续1个月及以上的疼痛，属难治性慢性疼痛综合征欧美地区定义为皮损愈合后持续3个月及以上的疼痛。二、疾病危害带状疱疹皮疹通常几周后消退，但ZAP可持续数月甚至更久，严重降低患者生活质量，影响其日常生活活动能力。PHN患者常伴随情绪波动、睡眠障碍等问题，长期治疗会给患者带来显著的心理压力和经济负担。三、国内外发病与治疗差异发病情况：欧美地区因疫苗普及度高、早期药物控制效果好，ZAP发生率低于国内，且疼痛慢性化概率更低。治疗共识：国外在带状疱疹疫苗研发方面投入较多，ZAP治疗以药物为主，且药物治疗方案已形成广泛共识，但介入治疗相关研究较少。国内现状：已提出药物、介入等多种治疗手段，但由于不同疾病阶段ZAP发病机制复杂且相互交叉，导致同种治疗方法疗效差异较大，不同治疗措施的适用时期尚不明确，目前尚未形成统一治疗标准。四、治疗原则与方向现有治疗核心目标：减轻HZ急性期疼痛，预防或延缓疼痛慢性化。优化治疗路径：由于单一治疗效果有限，联合治疗或可提升疗效，需为患者制定个性化治疗方案。研究方向：聚焦ZAP治疗相关最新研究证据及进展，为临床治疗提供新思路。流行病学02一、全球发病概况发病范围：ZAP在全球范围内均有发生，但不同地区研究数据分布不均。发病率数据：中国发病率约为4.28‰北美及欧洲地区与亚太地区相似，发病率在3‰～5‰之间拉丁美洲及非洲相关研究报道较少，缺乏系统性发病率数据。一、全球发病概况全球发病趋势：全球普通人群带状疱疹发病率为（3～5）/1000人年，亚太地区为（3～10）/1000人年。中国虽缺乏全国性数据，但基于局部地区调查推算，发病率呈逐年上升趋势，与人口老龄化进程一致。二、人群分布特征年龄分布ZAP在≥60岁的老年群体中更容易发生，在≥70岁时其发病率达到峰值。65岁及以上人群带状疱疹后神经痛（PHN）发生率约为普通人群的5倍，80岁以上者风险进一步攀升。性别分布女性相对于男性更易发生PHN。中国北京市调查数据显示，经调整后女性带状疱疹发病率（2.4/千人年）高于男性（1.7/千人年）。二、人群分布特征疾病相关分布系统性红斑狼疮病人中带状疱疹普遍流行，可能与糖皮质激素的使用有关。造血细胞移植、癌症、艾滋病和实体器官移植等免疫功能低下的成年病人，ZAP发病率明显高于正常成年人。合并高血压、高血脂、糖尿病、慢阻肺等慢性疾病的群体，患病风险会随合并疾病数量增多而显著上升。三、高危人群综合年龄、性别及健康状况等因素，高龄女性和免疫功能低下病人是ZAP的高危群体，其中免疫低下人群包括风湿免疫疾病患者、血液肿瘤及实体瘤患者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、慢性基础病患者等。发病机制03发病机制核心机制（尚未完全明确）可能与两种敏化相关：中枢敏化：脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元兴奋性异常升高、突触传递增强外周敏化：伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加相关分子机制Li等研究证实：水痘-带状疱疹病毒（VZV）通过上调背根神经节和脊髓背角中T型钙离子通道α1H亚基上Cav3.2基因的表达，参与ZAP的维持发病机制不同病程机制差异急性期疼痛：属伤害感受性疼痛，部分伴神经病理性疼痛非急性期疼痛：属典型神经病理性疼痛影响：机制差异对疼痛表现和治疗决策有一定影响临床表现04一、分期及疼痛表现前驱症状：发疹前常有乏力、低热、食欲不振等全身症状疼痛出现时期：皮损出现前（前驱痛）、皮损期、皮损出现后疼痛性质：烧灼样、针刺样、电击样痛或钝痛，可伴皮肤感觉过敏或瘙痒（一）急性与亚急性期疼痛一、分期及疼痛表现疼痛范围：受累部位通常大于皮损区域疼痛表现：烧灼样或针刺样痛，常持续发作电击样痛、撕裂样痛、放射样痛或跳痛，间断性发作痛觉过敏或痛觉超敏皮肤感觉过敏和感觉异常（二）PHN（带状疱疹后神经痛）二、皮损特点典型表现：沿皮节单侧分布的成簇性水疱伴疼痛常见部位：单侧胸背部或头面部部位分布占比：肋间神经50%颈枕神经、三叉神经（主要眼支）、腰丛各10%～20%骶尾神经2%～8<1%三、特殊临床类型眼带状疱疹（HZO）：VZV累及三叉神经眼支表现为前额、眼部等区域疱疹区疼痛及水疱/丘疹簇常伴结膜炎、葡萄膜炎等眼部不适，严重可致视力丧失50岁以上人群发病率高，PHN发生概率高于其他部位，属眼科急症耳带状疱疹：特征为耳痛、耳郭/外耳道红斑水疱，常伴听力损失、头晕合并面神经麻痹时为拉姆齐-亨特综合征（RHS），部分无皮疹易与贝尔麻痹混淆，可能多颅神经受累三、特殊临床类型顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹，无水疱无疹型带状疱疹：仅出现皮区疼痛，无皮疹播散型带状疱疹（DHZ）：多见于恶性肿瘤或免疫极度低下者全身广泛性水疱样疹（≥10个），伴高热等全身中毒症状可出现视网膜炎、脑炎等并发症，部分合并内脏受累，病死率高三、特殊临床类型中枢神经系统带状疱疹：VZV侵犯脑实质及脑膜，引发病毒性脑炎、脑膜炎表现为人格改变、意识模糊、头痛、恶心、步态问题深型带状疱疹：常见肛周侵犯内脏神经可致胃肠道、泌尿系统症状（腹痛、溃疡、尿潴留、排尿困难等）三、特殊临床类型复发型带状疱疹：免疫正常人群罕见，免疫抑制者复发率高发病部位不确定，临床表现及疼痛程度轻重不一泛发型带状疱疹：累及2个及以上神经节，对侧或同侧多个皮节出现皮损治疗方法05一、急性期ZAP的药物治疗治疗目的减轻神经刺激快速抑制急性期疼痛预防PHN（带状疱疹后神经痛）发生。一、急性期ZAP的药物治疗镇痛药物轻中度疼痛：非甾体抗炎药（氟比洛芬酯、布洛芬等）、弱阿片类药物（曲马多）。中重度疼痛：离子通道调节剂、三环类抗抑郁药、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、阿片类药物。各类药物作用：非甾体抗炎药：镇痛、抗炎。阿片类药物（羟考酮、吗啡等）：结合μ、k受体抑制外周及中枢敏化。离子通道阻滞剂：钙离子通道阻滞剂（加巴喷丁等）抑制痛觉过敏与中枢敏化；钠离子通道阻滞剂（利多卡因）减少外周神经异常放电。三环类抗抑郁药（多塞平等）：控制神经病理性疼痛，与离子通道阻滞剂联用有协同作用。5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀等）：提高突触间隙递质浓度，抑制疼痛传导。一、急性期ZAP的药物治疗糖皮质激素欧洲最新指南未推荐系统应用国内皮肤科使用谨慎，神经科认为早期使用可抑制神经炎症疼痛，疼痛科认为适用于复杂病情或并发症患者，免疫抑制者禁用。营养神经药物包括甲钴胺、维生素B12、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物等，对缓解神经病理性疼痛有一定作用。一、急性期ZAP的药物治疗干扰素α具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用干扰素α-2b凝胶或注射液联合其他治疗可缓解疼痛、降低炎症因子水平，但样本量小、研究少，疗效尚未定论。二、PHN的药物治疗治疗原则轻度疼痛单独局部治疗中重度疼痛联合全身性药物治疗。二、PHN的药物治疗局部治疗5%利多卡因贴剂、辣椒素为欧美批准用药，利多卡因属一线治疗；8%辣椒素贴剂疗效优于0.075%乳膏，但有刺激性。肉毒杆菌毒素A（BTX-A）皮下注射缓解疼痛效果优于0.5%利多卡因注射，不良反应为注射时局部疼痛，数小时内缓解。椎旁神经注射干扰素α对PHN有效。全身治疗一线用药：抗惊厥药（加巴喷丁、普瑞巴林）、三环类抗抑郁药（阿米替林）。临床常用：曲马多（虽缺乏有效性证据）。三、微创介入治疗阻滞方式：包括周围神经阻滞、三叉神经半月节阻滞、星状神经节阻滞（SGB）、椎旁神经阻滞（PVB）、硬膜外阻滞、奇神经节阻滞等。适用部位：头面部：阻滞眶上、眶下神经等，SGB可缓解头面部ZAP及治疗拉姆齐-亨特综合征（RHS），阻滞成功标志为患侧霍纳征。颈胸腰段：选择性PVB抑制炎症反应、阻断痛觉传导；下肢根性症状用硬膜外阻滞；骶尾会阴区PHN用奇神经节阻滞。优化方案：急性期可联合少量糖皮质激素与局部麻醉药物，抑制“炎症风暴”，提升镇痛效果。（一）神经阻滞（NB）三、微创介入治疗作用原理：利用高频电流产生高温效应，41℃-45℃阻滞神经传导，60℃以上破坏痛温觉纤维，70℃-75℃保留触觉纤维，85℃以上无差别破坏神经纤维。优点：操作简单、可操控性强、并发症少、可重复实施，侧重于神经物理性调节。局限性：存在神经损伤风险，可能导致邻近组织破坏、感觉和运动功能丧失，脊神经根等部位推荐神经调控治疗。（二）连续射频（CRF）三、微创介入治疗作用原理：通过场效应发挥作用，电极尖端温度不超过42℃，不破坏感觉运动神经功能机制包括抑制伤害性C纤维、失活脊髓背角小胶质细胞、减少促炎细胞因子等。优势类型：高电压长时程PRF近期与远期效果优于标准PRF，2次重复治疗可有效缓解急性期疱疹痛。适用部位：推荐用于背根神经节（DRG）、三叉神经节等部位ZAP，骶尾会阴区可联合骶神经与奇神经节PRF。（三）脉冲射频（PRF）三、微创介入治疗脊髓电刺激（SCS）：电极植入硬膜外腔，通过电流抑制痛觉信号传递、增加中枢阿片类受体表达，镇痛效果优于PRF。周围神经电刺激（PNS）：电极植入皮下外周神经旁，适用于眼带状疱疹（HZO）及顶枕部ZAP，机制可能与加强疼痛下行抑制通路、促进内啡肽释放有关。经皮神经电刺激（TENS）：通过皮肤输入低频脉冲电流，操作简单、创伤小，可调节神经、缓解疼痛。（四）神经电刺激三、微创介入治疗PRF联合NB治疗顽固性ZAP及PHN，短期和远期效果优于单一治疗。PNS联合三叉神经半月节PRF或眶上神经PRF，疗效优于单独PNS，远期效果显著。（五）联合治疗三、微创介入治疗也称鞘内泵注射，将镇痛药物直接输入椎管内作用于中枢神经系统，适用于顽固性HZ疼痛病人。（六）中枢靶控输注四、其他治疗物理治疗：包括光疗（碳素光、半导体激光效果优于红外线）、三氧治疗（消除致痛因子、促进神经修复）、低温冲击波疗法（阻断痛觉信号传导）。中医治疗：通过中药口服、外敷及针灸，疏通经脉、调节气血、增强免疫力，缩短疼痛持续时间。心理治疗：认知行为疗法、正念疗法、健康宣教及心理支持，可有效干预PHN等慢性疼痛。总结与展望06一、疾病现状总结疾病定位：ZAP为临床常见病，PHN（带状疱疹后神经痛）属顽固性慢性疾病，诊治难度大。发病相关因素：区域、性别、季节性对群体分布的影响尚不明确人口老龄化、免疫功能降低将导致未来发病率持续增长。发病机制：核心为中枢敏化与外周敏化，不同病程机制交叉复杂神经胶质细胞、神经元修复等药物靶点是未来研究方向。一、疾病现状总结国内外研究差异：国外（发达国家）：侧重带状疱疹疫苗研发以降低发病率，已发病患者的治疗研究证据较少，以抗病毒药物治疗为主。国内：因人口基数大、老龄化严重、ZAP发病率高，更侧重治疗研究。国内治疗现状：治疗手段多样：药物（镇痛药、激素、神经营养药、生物因