肺动脉栓塞急救流程

演讲人：日期:肺动脉栓塞急救流程目录CATALOGUE01识别与初步评估02初始管理与支持03诊断评估04治疗策略05重症监护06康复与随访PART01识别与初步评估症状快速识别典型表现为胸膜炎性疼痛（呼吸或咳嗽时加剧）或心绞痛样疼痛，部分患者可能出现咯血，提示肺梗死可能。胸痛与咯血循环系统崩溃神经系统症状患者常表现为不明原因的呼吸急促或窒息感，尤其在静息或轻微活动时加重，可能伴随血氧饱和度急剧下降。严重者可出现休克症状，如血压骤降、心率增快、四肢湿冷，甚至晕厥，需警惕高危肺栓塞。因脑缺氧导致焦虑、烦躁、意识模糊或抽搐，需与脑血管意外鉴别。突发性呼吸困难风险因素筛查静脉血栓病史近期下肢深静脉血栓（DVT）、长期卧床、手术或创伤后制动史是核心风险因素。遗传性与获得性易栓症抗磷脂抗体综合征、蛋白C/S缺乏等遗传性疾病，或恶性肿瘤、口服避孕药等获得性因素。心肺基础疾病慢性心力衰竭、COPD等患者因血流动力学异常更易发生栓塞事件。其他高危因素肥胖、妊娠、长途旅行后久坐等均可增加血栓形成风险。紧急初步处理立即给予高流量吸氧（6-10L/min），必要时无创通气或气管插管，目标SpO2≥90%。维持氧合与通气快速建立静脉通道，输注晶体液维持血压，若休克则使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）。避免肢体活动以防血栓脱落加重栓塞，持续心电监护并准备溶栓评估。循环支持在无禁忌证下，首剂静脉推注普通肝素（80U/kg）或低分子肝素（如依诺肝素1mg/kg），后续持续泵注。抗凝治疗启动01020403绝对卧床与监测PART02初始管理与支持氧疗实施高流量氧疗对于低氧血症患者（SpO₂<90%），应立即给予高流量鼻导管吸氧（6-10L/min）或储氧面罩，目标维持SpO₂≥90%。严重呼吸衰竭需考虑无创通气或气管插管机械通气。血气分析监测动态监测动脉血气（PaO₂、PaCO₂、乳酸等），评估氧合指数（PaO₂/FiO₂）及酸碱平衡，指导氧疗方案调整。禁忌症注意慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者需警惕二氧化碳潴留风险，避免过高氧浓度导致呼吸抑制。液体复苏策略对低血压或休克患者，首选晶体液（如生理盐水）小剂量分次输注（500mL/次），避免过量扩容加重右心负荷。中心静脉压（CVP）监测可辅助评估容量状态。血流动力学稳定血管活性药物应用若液体复苏无效，需静脉泵注去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，必要时联用多巴酚丁胺改善右心功能。右心保护措施限制液体入量，避免使用硝酸酯类等血管扩张剂，以减少右心室后负荷恶化风险。静脉注射吗啡（2-4mg/次）或芬太尼（25-50μg/次），缓解胸膜性胸痛及焦虑，需密切监测呼吸抑制副作用。疼痛缓解措施阿片类药物首选对轻中度疼痛可选用布洛芬（400mg口服）或对乙酰氨基酚（500mg口服），但需评估出血风险及肾功能。非甾体抗炎药（NSAIDs）辅助嘱患者患侧卧位减少胸膜摩擦，必要时使用胸带限制呼吸幅度以降低疼痛刺激。胸壁固定与体位调整PART03诊断评估心电图与影像学检查心电图特征性表现肺动脉栓塞患者可能出现S1Q3T3征（Ⅰ导联S波加深、Ⅲ导联Q波和T波倒置）、右束支传导阻滞或窦性心动过速等非特异性改变，需结合临床与其他检查综合判断。01CT肺动脉造影（CTPA）作为确诊金标准，可直观显示肺动脉内充盈缺损或截断征，同时评估栓塞范围及右心室功能，敏感性和特异性均超过90%。02超声心动图检查床旁超声可发现右心室扩大、室间隔左移、三尖瓣反流等间接征象，适用于血流动力学不稳定患者的快速筛查。03肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）对造影剂过敏或肾功能不全患者可作为替代方案，典型表现为灌注缺损与通气不匹配，但特异性较低。04实验室检测分析D-二聚体检测敏感性高但特异性低，阴性结果可有效排除低中危患者，但阳性结果需结合其他检查进一步验证，尤其适用于门诊筛查。02040301心肌损伤标志物肌钙蛋白和脑钠肽（BNP）升高提示右心功能受损，与不良预后相关，可用于危险分层。血气分析与乳酸监测常见低氧血症、呼吸性碱中毒及乳酸升高，反映组织灌注不足，对评估病情严重程度具有重要价值。凝血功能与肝功能检查评估基础凝血状态及抗凝治疗禁忌症，同时排除肝素诱导的血小板减少症（HIT）风险。临床评分应用Wells评分与修订版Geneva评分通过症状、体征及危险因素（如近期手术、肿瘤病史）量化预检概率，分为低、中、高三档，指导后续检查策略选择。肺栓塞严重指数（PESI）与简化版（sPESI）综合年龄、生命体征、合并症等参数，预测30天死亡率，用于区分住院或门诊治疗适应症。右心室功能评估体系结合影像学、生物标志物及血流动力学指标，识别高危患者需紧急溶栓或介入治疗。HESTIA标准针对肿瘤合并肺栓塞患者，评估家庭抗凝治疗的安全性，避免不必要的住院治疗。PART04治疗策略抗凝治疗启动早期肝素化特殊人群调整过渡至口服抗凝药立即静脉注射普通肝素或低分子肝素，快速达到抗凝效果，抑制血栓进一步形成，目标APTT维持在正常值的1.5-2.5倍。需监测出血风险，尤其对于术后或创伤患者。在肝素治疗48小时内启动华法林或新型口服抗凝药（如利伐沙班），需重叠使用至INR达标（2-3）或药物稳态浓度，疗程至少3个月，高危患者需长期维持。肾功能不全者优选普通肝素；妊娠患者禁用华法林，需全程使用低分子肝素；肿瘤患者建议延长低分子肝素疗程至6个月以上。溶栓治疗决策适应症评估适用于大面积肺栓塞（伴休克或低血压）或中高危患者（右心功能不全+心肌损伤标志物阳性）。禁忌症包括活动性出血、近期手术史或颅内病变。药物选择与剂量阿替普酶（rt-PA）为首选，100mg静脉输注2小时；链激酶需负荷量后维持12-24小时。溶栓后需立即重启肝素抗凝，防止血栓再形成。出血风险管理溶栓前需完善头颅CT排除出血，备新鲜冰冻血浆和氨甲环酸，密切监测穿刺部位、消化道及颅内出血征象。机械介入干预导管血栓清除术适用于溶栓禁忌或失败的高危患者，通过导管抽吸或碎栓直接解除肺动脉梗阻，需在杂交手术室由多学科团队协作完成。下腔静脉滤器置入当溶栓无效且患者病情急剧恶化时，行开胸肺动脉血栓切除术，需体外循环支持，死亡率高但为挽救生命的最终手段。针对抗凝禁忌或复发栓塞患者，临时滤器（如OptEase）需在2周内取出，永久滤器仅用于极少数无法抗凝的慢性血栓患者。外科取栓术PART05重症监护生命体征监测持续心电监护实时监测心率、心律、血压及血氧饱和度，重点关注有无心律失常（如房颤、室速）或低血压等血流动力学不稳定表现，及时识别右心功能不全的征象。030201呼吸功能评估通过动脉血气分析监测氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）及酸碱平衡，结合呼吸频率、深度变化判断缺氧程度，必要时调整氧疗方案或启动机械通气。中心静脉压（CVP）监测评估右心负荷及容量状态，指导液体管理，避免因容量过负荷加重右心衰竭，同时监测尿量以反映肾脏灌注情况。并发症预防抗凝治疗管理早期足量使用低分子肝素或普通肝素，监测APTT或抗-Xa活性，预防血栓扩展及新发血栓形成，同时警惕出血风险（如消化道出血、颅内出血）。下肢深静脉血栓（DVT）预防对卧床患者应用间歇充气加压装置（IPC）或弹力袜，联合药物抗凝以减少血栓脱落风险，尤其针对高危患者（如术后、肥胖或恶性肿瘤患者）。感染防控加强气道管理预防呼吸机相关性肺炎（VAP），严格无菌操作减少导管相关血流感染（CRBSI），对长期卧床患者定期翻身预防压疮。氧疗与通气支持对休克患者应用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持灌注压，谨慎补液以避免右心负荷过重，必要时考虑静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）支持。循环支持措施疼痛与焦虑管理针对胸痛使用阿片类药物（如吗啡）缓解症状，同时评估镇静需求，对焦虑患者进行心理疏导，减少交感神经过度兴奋导致的耗氧增加。根据缺氧程度选择鼻导管、面罩或高流量氧疗，对严重呼吸衰竭患者实施无创通气（NIV）或有创机械通气，维持SpO₂＞90%，避免二氧化碳潴留。支持性护理强化PART06康复与随访出院准备指导详细指导患者及家属正确使用抗凝药物（如华法林、利伐沙班等），包括剂量、服药时间、可能的副作用（如出血倾向）及应对措施，强调定期监测INR值的重要性以调整抗凝强度。药物管理教育根据患者恢复情况制定渐进式活动计划，初期避免剧烈运动，推荐低强度步行或呼吸训练，逐步提高耐力；同时指导患者识别呼吸困难、胸痛等警示症状，及时就医。活动与运动建议建议低盐、低脂饮食，避免高维生素K食物（如菠菜、动物肝脏）影响华法林疗效；戒烟限酒，控制体重，减少静脉血栓复发风险。饮食与生活方式调整复发预防策略持续抗凝治疗依据患者血栓形成风险分层（如遗传性易栓症、肿瘤病史等），制定个体化抗凝疗程（通常3-6个月或更长），并定期评估出血与血栓再发风险，调整治疗方案。基础疾病管理积极治疗原发病（如心力衰竭、慢性阻塞性肺病），控制高血压、糖尿病等合并症，减少血管内皮损伤及血液高凝状态诱因。机械预防措施对于高出血风险患者，推荐使用间歇充气加压装置（IPC）或分级加压弹力袜，尤其适用于长期卧床或术后人群，以促进下肢静脉回流。定期门诊复查