慢性中耳炎临床处理规范

慢性中耳炎临床处理规范演讲人：日期:06术后管理要点目录01疾病定义与分型02诊断流程规范03非手术治疗方案04手术治疗适应症05并发症处置原则01疾病定义与分型持续性分泌性中耳炎特征儿童高发与隐匿性表现好发于2-6岁儿童，症状常不典型，仅表现为听力下降、注意力不集中或语言发育迟缓，需通过声导抗测试（B型鼓室图）确诊。病因复杂多样与咽鼓管功能障碍（如腺样体肥大）、过敏反应、反复上呼吸道感染及免疫因素密切相关，部分病例可继发于急性中耳炎未彻底治愈。中耳积液持续存在鼓室内长期积聚非化脓性黏液或浆液性渗出物，病程超过3个月，常伴随鼓膜内陷或浑浊，听力检查显示传导性耳聋。病变局限于中耳黏膜，表现为间歇性耳漏，脓液无臭味，鼓膜穿孔位于紧张部中央，听力损失较轻（20-40dB），影像学无骨质破坏。慢性化脓性中耳炎分类单纯型（黏膜型）炎症累及骨质，形成肉芽组织或微小骨质破坏，耳漏持续且脓液带血，鼓膜边缘性穿孔，可伴明显听力下降（40-60dB），CT可见听小骨侵蚀。肉芽骨疡型继发性胆脂瘤常由鼓膜松弛部内陷形成，表现为恶臭耳漏、严重听力障碍及并发症风险（如面瘫、脑脓肿），CT显示中耳腔扩大伴骨质破坏。胆脂瘤型中耳胆脂瘤特殊类型先天性胆脂瘤起源于胚胎期外胚层残留组织，多见于鼓室前上部，早期无症状，随生长可压迫听骨链导致传导性聋，影像学可见鼓室内软组织影伴周围骨质吸收。继发性胆脂瘤继发于慢性化脓性中耳炎或外伤，鳞状上皮经鼓膜穿孔迁入中耳，具有侵袭性生长特性，需尽早行乳突根治术以避免颅内并发症。后天原发性胆脂瘤因鼓膜松弛部内陷袋形成，上皮堆积角化脱屑，进展隐匿，易侵犯上鼓室和乳突，需手术清除病灶并重建听力。02诊断流程规范耳内镜检查要点观察鼓膜完整性及活动度需系统评估鼓膜穿孔位置、大小及边缘特征，同时通过气压耳镜观察鼓膜活动度是否受限，判断是否存在粘连性病变。02040301检查中耳黏膜状态重点观察黏膜是否充血、水肿、肉芽增生或胆脂瘤形成，这些特征可帮助区分单纯型与危险型慢性中耳炎。识别中耳分泌物性质详细记录分泌物颜色（浆液性、黏液性或脓性）、黏稠度及量，必要时取样进行细菌培养和药敏试验以指导抗生素选择。评估咽鼓管功能通过Valsalva动作或耳内镜动态观察咽鼓管口开放情况，判断是否存在咽鼓管功能障碍导致的持续性负压状态。听力学评估标准纯音测听阈值分析必须包含气导和骨导阈值测定，计算气骨导差以区分传导性聋（>25dB）与混合性聋，骨导阈值>40dB提示可能存在感音神经性聋成分。声导抗测试分型鼓室图呈B型（平坦型）提示中耳积液，C型（负压型）反映咽鼓管功能障碍，结合镫骨肌反射消失可辅助判断听骨链病变程度。言语识别率测试在背景噪声环境下进行言语测听，识别率低于80%需警惕蜗后病变可能，此类患者需进一步安排ABR或MRI检查。高频听力监测采用扩展高频测听（8-16kHz）早期发现耳蜗毛细胞损伤，这对长期慢性炎症导致的隐匿性耳毒性损害具有预警价值。颞骨CT影像指征听骨链破坏评估轴位和冠状位薄层扫描（层厚≤1mm）可清晰显示锤砧关节脱位、镫骨板上结构缺失等听骨链中断征象，为手术重建提供解剖依据。骨质侵蚀范围判定需特别关注面神经管、半规管、鼓室天盖等关键部位的骨质破坏，胆脂瘤型中耳炎常见盾板破坏、外半规管瘘等特征性改变。气房发育状态分析根据乳突气化程度（板障型、硬化型或混合型）预测病变进展风险，气化不良者更易发生顽固性炎症和并发症。颅内并发症筛查增强扫描可识别硬脑膜增厚、乙状窦血栓形成等颅内扩展征象，对于合并头痛、发热的患者此项检查具有重要排除诊断价值。03非手术治疗方案局部用药操作规范滴耳液选择与使用优先选用含抗生素和糖皮质激素的复合滴耳液，使用时需将耳廓向后上方牵拉使外耳道变直，滴入药液后轻压耳屏促进药物渗透。用药后体位管理滴药后保持患耳朝上体位至少5分钟，必要时用棉球阻塞耳道口防止药液外溢，确保药物充分接触病变部位。滴耳液使用前应预热至接近体温，避免冷刺激引发眩晕，可采用手心握持药瓶或温水浴加热方式。药物温度控制耳道清洁技术规程器械消毒与操作使用灭菌耳科吸引器或显微器械清除脓性分泌物，操作时避免触碰鼓膜，吸引压力控制在0.02-0.03MPa范围内。冲洗液配置标准干耳处理流程采用无菌生理盐水或硼酸溶液冲洗，温度维持在37℃，冲洗方向应沿耳道后上壁注入以形成回流通道。清洁后使用无菌棉签吸干残余液体，必要时留置含抗生素的明胶海绵或纱条，24小时后复诊评估清洁效果。根据耳分泌物培养及药敏试验结果选择敏感抗生素，经验性用药可首选覆盖金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的喹诺酮类滴耳液。细菌学检测指导当出现耳周蜂窝织炎、发热等全身症状时，需联合口服或静脉给予β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂。全身用药适应症局部用药疗程不少于7天，全身用药需持续至症状消失后3天，合并糖尿病或免疫缺陷者需延长至14天。疗程控制原则抗生素使用指征04手术治疗适应症I型鼓室成形术（鼓膜修补术）适用于单纯鼓膜穿孔且听骨链完整的患者，通过颞肌筋膜或软骨膜等材料修复鼓膜，恢复中耳传音结构完整性。需结合术前听力检测评估气骨导差是否在30dB以内。II型鼓室成形术（听骨链部分重建）针对锤骨或砧骨病变但镫骨完好的病例，采用自体听骨或钛质人工听骨连接镫骨与鼓膜，需术中探查镫骨底板活动度及圆窗反射情况。III型鼓室成形术（镫骨加高术）适用于砧镫关节中断但镫骨上部结构存在的患者，将修复材料直接与镫骨头连接，需注意避免术后外淋巴瘘或前庭刺激症状。鼓室成形术式选择03乳突根治术适应证02慢性化脓性中耳炎伴骨质破坏持续流脓超过3个月且影像学显示乳突气房广泛破坏者，需开放乳突腔并建立通畅引流通道。术中需注意保护水平半规管和乙状窦。并发症高风险病例合并脑脓肿、迷路炎或面瘫等颅内外并发症时，应急诊行乳突根治术，术后需联合静脉抗生素治疗至少2周。01胆脂瘤型中耳炎确诊为后天性胆脂瘤且范围超出上鼓室者，需彻底清除病灶并行乳突轮廓化，同期或二期进行听力重建。术前需通过HRCT评估病变范围及面神经管完整性。一期听力重建条件要求术腔干燥无活动性炎症，咽鼓管功能正常（Valsalva试验阳性），且圆窗与卵圆窗暴露充分。重建材料首选自体听骨（如砧骨重塑）或钛质人工听骨。二期手术指征对于胆脂瘤复发高风险患者或术中咽鼓管功能未明确者，建议6-12个月后行二期探查和重建。二期术前需复查纯音测听和声导抗评估中耳状态。儿童特殊考量8岁以下患儿因咽鼓管发育未完善，建议先行鼓室置管改善通气，待青春期后再评估重建时机。需定期监测言语识别率和骨导阈值变化。听力重建时机评估05并发症处置原则早期大剂量糖皮质激素冲击治疗配合抗病毒药物，减轻面神经水肿及炎症反应，同时需监测血糖和电解质平衡。激素与抗病毒联合治疗静脉注射维生素B1/B12等神经营养药物，促进神经髓鞘修复，必要时联合高压氧治疗改善局部微循环。神经营养支持疗法对药物治疗无效的完全性面瘫患者，需行颞骨高分辨率CT评估神经受压情况，考虑面神经骨管减压术。手术减压评估面神经麻痹处理迷路炎紧急干预前庭抑制剂应用急性期静脉给予地西泮或异丙嗪控制眩晕症状，同时限制头部活动，避免诱发剧烈眼震和呕吐。广谱抗生素覆盖根据药敏结果选择穿透血迷路屏障的抗生素（如头孢曲松），化脓性迷路炎需联合糖皮质激素减轻内耳免疫损伤。听力监测与影像学检查每周纯音测听评估听力变化，增强MRI排除内耳瘘管或迷路骨壁破坏导致的脑脊液漏。颅内并发症应对多学科联合诊疗神经外科、感染科协同参与，针对脑脓肿行立体定向穿刺引流，并送检脓液培养指导抗生素调整。降颅压综合管理甘露醇联合呋塞米阶梯式脱水，维持颅内压<20mmHg，必要时行去骨瓣减压术。抗凝预防静脉血栓卧床患者需皮下注射低分子肝素，预防脓毒性静脉窦血栓形成，同时监测凝血功能。06术后管理要点换药操作标准流程无菌操作规范严格执行手卫生及穿戴无菌手套，使用一次性消毒器械包，确保换药过程中避免交叉感染。01020304创面清洁技术先用生理盐水冲洗术腔清除分泌物，再以碘伏棉球由内向外螺旋式消毒，最后覆盖无菌敷料并固定。渗出物评估记录每次换药需观察渗出液颜色（浆液性/脓性）、量级及气味，详细记录在病程日志中供后续治疗参考。患者教育要点指导患者保持耳部干燥，避免用力擤鼻或剧烈运动导致压力变化影响愈合。纯音测听评估术后定期进行气导/骨导阈值检测，对比术前数据评估听骨链重建效果及内耳功能恢复情况。言语识别率测试通过标准词表测试患者在安静/噪声环境下的言语理解能力，判断中枢听觉通路康复进展。助听设备适配对遗留传导性聋患者定制骨锚式助听器（BAHA）或气导助听器，需经3次以上调试确保声学参数匹配。前庭功能监测通过眼震电图（ENG）和视频头脉冲试验（vHIT）筛查潜在的前庭损伤，制定个性化平衡训练方案。听力康复跟踪计划术后1周/1个月/