急危重病人营养与代谢支持

急危重病人营养与代谢支持第1页

营养及代谢支持目标

•

维持氮平衡

•

保持瘦肉体

•

维护细胞代谢

•

改进与修复组织器官结构

•

调整生理功效，促进病人康复第2页

细胞代谢复杂性

•

细胞因子与介质对代谢影响?

•受体、载体功效?

•细胞内蛋白质信号改变?第3页

营养情况联络着相关基因功效改变

严重感染时，肝细胞白蛋白mRNA表示受抑制，肝细胞白蛋白合成降低，要减轻抑制白蛋白mRNA表示原因都需从分子生物学角度进行研究，而不是单凭调整营养底物质量与种类所能处理。各种疫病有着不一样相关代谢基因改变，应有不一样对策。这些都是本世纪所要研究处理问题。第4页

营养底物供给量不妥危害

营养过低：指天天提供白蛋白与热量低于基础能量消耗

•缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制

•缺乏必需脂肪酸，造成花生四烯酸合成减少，影响免疫调控

•能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降

•

微量元素缺乏（如锌）造成T和B细胞增生障碍

•肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道细菌移位。

第5页营养过高：指天天供给病人总能量高

于静息能量消耗1.5倍。

•严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高

渗非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。

•大量脂肪沉积于肝，引发肝内淤胆、

肝功损害、淤胆性胆囊炎。

•过高营养消耗更多氧气，产生更多

CO2,引发或加重呼吸功效不全，甚

至衰竭。

•加重循环系统负担，造成心功效不全。第6页

营养支持监测指标

•体重：水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升

•上臂中点肌肉周径：主要判断骨骼肌量改变

•肱三头肌皮肤褶折厚度，用于判断脂肪存放量

•

迟发型过敏皮肤试验：了解免疫能力，白蛋白营养

不良时，反应减弱

•

总淋巴细胞计数：正常值（1.5-3.0×109L）伴随营

养改进，总淋巴细胞逐步恢复

•肌酐/身高指数：搜集24h尿测肌酐值，除以身高

对应理想肌酐值，可求出肌酐/身高指数。如

>90%为理想营养状态。第7页

氮平衡

比较天天摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持

效果主要指标。摄入与排出氮量基础相等，提醒蛋白

质合成与分解代谢平衡

排出氮<摄入氮为正氮平衡，提醒摄入蛋白质除赔偿

消耗外，还有个别组成新组织

排出氮>摄入氮为负氮平衡，提醒蛋白质分解多于合成摄入氮量（g/d）=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量

24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(粪、汗氮)+2（g）(其它尿氮)

（禁食状态时，粪氮可不计，此系数为1.5）

氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-[尿中尿素氮（g/d）+3.5]

第8页营养及代谢支持模式全肠胃外营养(TPN)肠内营养(EN)TPN与EN先后或同时进行第9页

TPN底物质量与配比第10页

Autocannibalism

（自噬现象）

严重应激状态

促分解代谢激素上升胰岛素分泌下降

胰岛素抵抗

机体蛋白分解葡萄糖利用障碍

不能被外源性营养纠正

第11页

代谢支持概念（Cerra）

营养支持既为机体提供必要营养物，又不增加机体器官负荷

•

支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合组成

•非蛋白质能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中

40%或更多热卡由脂肪乳剂提供以降低糖负

荷和降低CO2产生，减轻肺负荷

•氮供给量为0.25-0.35/kg.d,以降低体内蛋白

质分解

•非蛋白质能量与氮比降为418kg(100kcal):1gN第12页

TPN基质、制剂与选择

葡萄糖（GS）

葡萄糖是中枢神经和红细胞必需能量底物，每日需消耗100-150g，大量高渗GS作为单一热源有害：

第13页

•

静息能量消耗过多

•CO2产生过多

•脂肪肝

•高糖高渗综合征

•机体脂肪上升而蛋白质连续分解消耗

对高代谢器官衰竭者、葡萄糖

输注不应>4-5mg/kg.min.

即350-400g/d。

第14页

果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素，只适合用于不能耐受GS病人，果糖及山梨醇可引发乳酸酸中毒，用量过大可产生高尿酸血症。第15页

氨基酸

复方氨基酸(18AAⅡ、乐凡命）

平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸百分比

相近，EAA:NEAA为1：1——1：3

不平衡型氨基酸：各种病变代谢改变体内

所需某一或一些氨基酸量有增减

支链氨基酸（BCAA）

复方氨基酸中含45%BCAA适合于创伤病人

复方氨基酸中含35%BCAA适合于肝病病人

肾衰氨基酸：

采取8种必须氨基酸和组氨酸配方

第16页

谷氨酰胺（Gln）

为高效能量物质，每克分子Gln完全氧化产生30克分子ATP,促进蛋白合成，改进氮平衡及免疫功效

肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）必需营养物

保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染。第17页

现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其在溶液中不稳定，易分解为焦谷氨酸及谷氨酸，二者是一个神经递质，有潜在毒性，因为加入TPN液需要暂时配制，不能久存使用不方便。当前已经有Gln二肽商品出售，即甘氨酸——谷氨酰胺、丙氨酸——谷氨酰胺可作为TPN中Gln源。口服Gln50g/d可长久耐受。

第18页

精氨酸

•

是NO前体，各种内分泌组成中

主要氨基酸

•促进GH分泌，增强蛋白合成

•增加PRL分泌，有免疫调整作用

•促进尿素形成，降低血氨浓度

•促进胰岛素，胰高血糖分泌

第19页

脂肪乳剂

•高效能源，比同等CHO提供一倍以上热能

•提供必需脂肪酸

•渗透压与血浆相同，PH靠近中性，对静脉内膜损伤很小

•静脉营养液中非蛋白热能50%可由脂肪乳剂提供

•使用GS作为唯一非蛋白能源病人体重上升，常合并

肪和总体水上升，而总体氮并不上升

•使用脂肪乳剂替换GS则总体氮可显著上升，但并不

增加总体水

•脂肪乳剂与GS同时输注，不但节氮效应更加好，且可缓

解GS对血管内皮损害第20页长链脂肪酸（LCA)

•碳链含16-20个碳原子，提供能量和必需脂肪酸

•需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平，有脂肪积聚之虞

•以LCT为主脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，在肝Kuppffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫。第21页

中链脂肪酸（MCT）

•碳链含6-12个碳原子脂肪甘油三脂，进

入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄

取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮

反应更加好

•不能供给必需氨基酸

•快速输注易穿过血脑屏障，造成神经毒性、

呕吐、昏迷

•有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2

量和CO2产生上升

•快速输注对肺功效不利第22页

中链与长链混合脂肪乳剂（力能）

•

无神经毒性作用

•无免疫抑制和升高血中胆红素作用

•适合用于高胆红素血症和严重创伤

感染病人

第23页

新制脂肪乳剂

•

结构脂肪乳剂

•短链脂肪乳剂

•脂肪酸型制剂

第24页

电解质、Vit、微量元素

•

每1000kcal，营养液中应加入钾

40mmol,磷8.3-13.9mmol

•天天输入镁7.5-10mmol,钙2.5mmol

•天天输入钠125-150mmol,氯与钠相当第25页

TPN营养液配制

•

三合一（Threeinonce)将GS、氨基酸、

脂肪乳剂混合一起置于一大容器中

•全合一（Allinonce)三种基础营养素+电

解质、微量元素、Vit等

•全营养混合液（TNA）以上二者总称

•氨基酸、GS、脂肪乳剂量容量百分比为

2：1：1，1：1：1或2：1：0.5

•总容量大于1.5升

•溶液中GS最终浓度不能超出23%

第26页

TPN实施注意事项

第27页

脂代谢紊乱病人

如TG＞2.26mmol/L(200mg/dl)要慎用，输液前采血样、离心、假如血浆呈乳状，不宜输液，有些病人需作廊清检验，每日在脂肪乳剂输完后６小时取血标本、血脂要在两天输液之间去除，血TG应小于3mmol。

如TG上升也会干扰其它试验室测定项目。如胆红素、LDH氧饱和度和血红蛋白等。第28页

脂肪乳剂即使含有热量高优点，可提供30-40%非蛋白热量，但可使血中FFA↑，有加重心肌损害可能，用量应加以限制，要求少2.67mg/kg/min。

第29页

代谢与呼吸亲密相关

任何代谢应激，包含静注营养，将产生CO2影响呼吸功效，CO2过多会有潜在危险，CO2产生越多，需要氧量越大，可增加呼吸频率及深度，加重肺负担。

第30页

肝硬化病人

一夜空腹后利用脂肪较正常人高75%，而利用糖仅为健康人35%，说明分解代谢高，血中FFA、甘油及酮体也较正常人高，表示脂肪能更快速地得到动用，在静脉营养液中脂肪热量可高达需要热量40-50%，而无付作用。但对黄疸病人应降低糖量及脂肪酸量。第31页

肾功不全病人

输入含必须氨基酸营养液，限制液体及输入量，宜用高浓度、高热量能量底物，脂肪乳剂可为肾衰病人提供能量，现有30%产品，对静脉刺激小，由GS及脂肪乳剂各提供50%热量方案含有总热量高，总液量少，胰岛素需要量少，渗透压低并可提供必须脂肪酸优点。

第32页

TPN并发症

•

导管感染、淤胆、肝功损害

•

代谢并发症

高血糖、低血

糖、高渗性酮症昏迷、代酸

•

肠道细菌移位，肠源性感染

第33页

肠蠕动减弱

肠粘膜细胞群↓

长久TPN

肠腔内分泌型IgA↓

肠粘膜高度

蛋白质及DNA↓

肠粘膜萎缩展用

↓

肠屏障功效障碍

↓

细菌及其毒素自肠腔内进入血循环

网状内皮系统

产生可刺激感染反应细胞因子

这是多系统器官衰竭致病原因

可能是危重患者产生难以解释败血症主要原因

第34页

淤胆

TPN过程中出现肝内淤胆及胆囊内胆汁淤积发生率高达80%以上，其原因包含：禁食、感染、低蛋白血症、营养成份不妥等，但禁食是淤胆发生基础。r-GT、AKP同时↑，并血清胆红素水平异常是诊疗淤胆可靠指标。早期恢复饮食是阻止淤胆发展主要办法。适当降低TPN非蛋白热卡用量可延缓解减轻淤胆产生。

第35页

肠内营养（EN）

基质及种类

•口服饮食

•匀浆饮食

•管饲混合饮食

•整蛋白配方饮食

•要素饮食

•短肽型肠内全营养制剂

（百善力、百普素）

第36页

匀浆及管饲混合饮食

从鼻胃管、胃造口管或空肠造口

管灌入蛋白质：脂肪：碳水化合物近

似1：1：2非蛋白质热量与氮百分比

为627kj(150Kcal:1g)每毫升含4.18

KJ（1Kcal）营养组成百分比可依据病情

以加调整，营养液中加适量电解质徽量

元素vit

第37页

整蛋白质配方饮食

•係商品匀浆饮食，按人体需要营养物质百分比配制成液体或粉剂

美国雅培（Abbott）安素

荷兰纽迪希亚（nutricia）能全素

•中国上海全城经肠全营养素

因为含有整蛋白需要在肠内经消化后吸收不适合用于消化吸收功效障碍病人

第38页

要素饮食

•由营养素、单体氨基酸或短肽、GS、

脂肪乳等组成也含电解质，微量元素Vit

•在质和量方面均可满足机体需要

•依据脂肪含量分低脂与高脂二种，

含中链甘油三脂，易吸收代谢

•依据氮量高低，分标准（STO）及高

氮（HN）二型

第39页

•要素饮食中蛋白质系水解蛋白或氨基酸有臭味，需经鼻饲管、胃空肠造口灌入。

•为高渗饮食、需要适应一段，普通为3-4d

•逐日增加浓度由8%→12%→20%→25%

•逐日增加速度由40ml/h→60ml/h→80ml/h→100ml/h

•当每日能输注2500ml25%要素饮食即可到达营养要求。

第40页

短肽型肠内全营养制剂（百普力、百善素）

无需消化，直接吸收，适合用于胃肠功效不全，吸收面积降低或胰液分泌不足病人。

双氮源分子（85%短肽+15%氨基酸）充分利用肠道二条吸收路径

低脂含量含50%MCT、50%LCT提升脂肪代谢速度，提供人体足够必需脂肪酸。

空腹喂养、降低对胰腺刺激。

第41页

粘膜营养

肠道粘膜营养30%来自动脉血液供给，70%来自肠腔内营养物质，肠粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜主要能量物质为谷氨酰胺，结肠粘膜主要能源物质为短链脂肪酸。

第42页肠内营养并发症

原因及防治

第43页

肠内营养并发症

1、机械性

原因防治

喂养管阻塞重新调匀，

饮食太稠喂后喂后冲洗改用小口径软管

未冲洗,鼻咽食管刺激

第44页

肠内营养并发症

2、胃肠道反应

腹泻、胃潴留、反流

原因防治

血清蛋白<25g/L，高渗输入白蛋白、适当稀释

腹泻溶液速度太快，抗生素引发减慢速度，调整抗生素

残留>150ml，

灌速太快喂养用胃动力药，改用小肠喂养

量太大，太快老年降低喂量延长间隔，ACEI

第45页

肠内营养并发症

3、倾倒综合征

原因防治

高渗溶液入小肠降低速度与浓度

4、代谢紊乱

（糖、脂、电解质）

原因防治

输入量过高或过低适当调整（糖、脂、电解质）

第46页

肠内营养途径

•术中空肠穿刺置管造口

•

在胃镜引导下经皮穿刺胃造口

•

细针穿刺空肠造瘘管

•经内镜置放双腔管进入12指肠管可注入肠内营养液，胃管可减压。

第47页

营养支持路径与演变

TPN于60年代应用于临床，肠内配方饮食也于同期产生，但因为当初大家高度赞扬肠外营养优点，其不足之处还未暴露，致肠外营养占主导地位，伴随临床实践增多。其缺点渐为暴露，尤其80年代中期、认识到肠粘膜含有屏障功效，它失功效将造成肠道内细菌易位，应用TPN时肠粘膜将废用萎缩，屏障功效受损，而肠内营养有促进肠粘膜细胞增生，修复起维护肠粘膜屏障作用，预防细菌易位，而且营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏，符合生理要求，另外TPN还有营养不全，营养因子不经过肝脏，导管与代谢并发症较多等，肠内营养应用备受关注，大有替换肠外营养之势。尽管如此，当肠道功效障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内营养长久并用。

第48页

当前共识

•能经肠道进行营养支持时，肠道营养应

首选。

•需行肠外营养支持，但要求营养不高，周围静脉条件良好时应先选择周围静脉

支持。

•应用肠外营养支持同时，应可能设法

恢复肠内营养。

•肠内与肠外营养可先后或同时进行。

第49页

危重病人营养支持辅助疗法

•膳食纤维

•生态免疫营养

•谷氨酰胺

•生长激素

•环氧合酶抑制剂

第50页

膳食纤维

肠内营养配方中添加食物纤维，后者在小肠内不被消化吸收非淀粉多醣，其可溶性个别能在结肠内为细菌所酵解，产生短链脂肪酸，能为机体提供个别能量，更主要是食物纤维能促进结肠粘膜细胞增生，有利于维护肠粘膜屏障功效，预防肠道细菌移位及肠源性感染。

第51页

生态免疫营养

胚芽乳酸杆菌与各种纤维和极性脂肪同时给予病人，以重建肠道粘膜环境，胚芽乳酸杆菌含有以下特点：

•可单独或与纤维结合，快速降低并清

除潜在危险

•可附着定殖在肠粘膜上与其它G-细菌竞争

•结合肠粘膜细胞表面受体位点。

•

去除硝酸盐产生一氧化氮。

第52页

谷氨酰胺

提供高效能量

促进蛋白合成，改进氮平衡

提升免疫功效

保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染

第53页

生长激素

•促进肝细胞合成白蛋白

•促进肠粘膜细胞对谷胺酰胺摄取。

•降低肠粘膜渗透性，降低肠道菌群移位。

•促进伤口愈合

第54页

环氧合酶抑制剂---消炎痛、布罗芬

•改变机体对疾病反应

•抑制体内分解激素作用

•到达降低净蛋白质分解代谢，保留蛋白质目标

•抑制前列腺素PGE