耐多药结核病及广泛耐药结核病的治疗

耐多药结核病及广泛耐药结核病的治疗化疗方案制定的原则耐多药结核病的治疗策略

标准化治疗：以耐药监测数据为基础，数据来源于具有代表性的病人群体经验性治疗：基于病人既往的抗结核治疗史，以及来源于具有代表性的病人群体的耐药监测数据个体化治疗：基于病人既往的抗结核治疗史，以及个人药敏试验结果。耐多药结核病的治疗策略

标准化治疗

标准化治疗后继续个体化治疗经验性治疗后继续个体化治疗既往曾接受过二线药物治疗的耐多药结核病病人需要个体化治疗，要考虑既往的药物治疗史以及质量有保证的药敏试验结果世界卫生组织推荐的耐多药结核病治疗建议（2008）至少应包括4种药物，药物的疗效应该已经确定或者基本上确定；乙胺丁醇、吡嗪酰胺、第4组和第5组药物用于个体化治疗方案设计时，不应依赖于药敏试验；一种注射剂应至少使用6个月，痰培养阴转后应至少使用4个月，培养阴转后的最短疗程为18个月WHO/HTM/TB/2008.402:1-247化疗方案制定的原则基于既往的治疗用药史（氨基糖苷类，氟喹诺酮类）以及可靠药敏试验的结果，采用≥4-5种药，剂量依体重而定密切观察病情，重视患者主诉及时发现不良反应全疗程DOT督导治疗MDR-TB注射期至少6个月或痰涂片阴性后4个月总疗程24个月以上XDR-TB注射期延长至12个月，总疗程30个月

(WHO2011年更新版

指南）

在MDR-TB的治疗中，建议强化期至少8个月抗结核药物与治疗药物选择组别组名药物第1组一线口服抗结核药物异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福布汀（Rfb）第2组注射用抗结核药物链霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）第3组氟喹诺酮类药物环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）第4组口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd），对氨水杨酸（PAS）第5组疗效不确切的抗结核药物（世界卫生组织不推荐将这些药物常规用于耐多药结核病患者）氯苯吩嗪（Cfz）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）；亚胺培南（Lpm）；氨硫脲（Th）；大剂量异烟肼（16－20mg/kg/d）利福布汀不在WHO的基本药物列表中。这里把它加上是因为在TB/AIDS治疗的某些情况下，可能需要.大剂量异烟肼是指16~20mg/kg/日药物分组组别药物规格剂量（体重分级）mg/片mg/支<33kg（mg/kg/日）33–50kg（mg/日）51–70kg（mg/日）>70kg（mg/日）第一组一线口服PZA400

30–401000–17501750–20002000–2500EMB400

25800–12001200–16001600-2000第二组注射剂Km

100015–20500–75010001000Am

50015–20500–75010001000Cm

100015–20500–75010001000第三组氟喹诺酮类Lfx250

15-20750750750-1000Mfx400

7.5-10400400400国外进口抗结核药物名称、剂型及剂量组别药物规格剂量（体重分级）mg/片<33kg（mg/kg/日）33–50kg（mg/日）51–70kg（mg/日）>70kg（mg/日）第四组二线口服Pto25015–20500750750–1000Cs25015–20500750750–1000PAS4g/每袋1508g／日8g／日8g／日第五组疗效不确切Amx/Clv875/125成人剂量875/125mg，每日2次

或500/125mg，每日3次。Clr500成人500mg，每日2次国外进口抗结核药物名称、剂型及剂量化疗药物的选择推荐吡嗪酰胺全程使用1在一线口服抗结核药物中可以选用乙胺丁醇和吡嗪酰胺2选用一种注射抗结核药物3在氟喹诺酮类药物中，抗菌活性依次为：莫西沙星＞左氧氟沙星＞氧氟沙星

加替沙星？化疗药物的选择第四组中：丙硫异烟胺（或乙硫异烟胺）、环丝氨酸（或特立齐酮）、对氨基水杨酸（使用环丝氨酸，应加入维生素B6；有精神病或癫痫史患者禁用环丝氨酸，用PAS替代）

以上四组药物不能组成合理的方案时，可选用：第五组中的药物：氯法齐明、阿莫西林/克拉维酸、

大剂量异烟肼、克拉霉素和利奈唑胺耐多药结核病治疗中的核心药物氟喹诺酮：莫西沙星、左氧氟沙星或氧氟沙星

加替沙星与严重的低血糖、高血糖和新发糖尿病有关，但是已在孟加拉国的耐多药结核病治疗中得到了成功的应用二线注射剂：卡那霉素、卷曲霉素或丁胺卡那霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺药敏试验很难进行现有数据显示大约有50%的耐多药结核病病例对吡嗪酰胺具有耐药性，但频率不一如果没有不良反应，可以在耐多药结核病治疗方案中加入吡嗪酰胺“标准方案”中的核心药物标准化治疗方案6ZKm(Amk/Cm)Lfx(Mfx)Cs(PAS)Pto/18ZLfx(Mfx)Cs(PAS)Pto核心药物的确定：PZA注射剂氟喹诺酮类药物

XDR-TB治疗方案12ZCmMfx

PASCS（Pto）

Clr

Amx/Clv/18

ZMfxPASCSPto

Clr

Amx/Clv首选Mfx，全疗程使用选择2-3种口服二线药和2种第5组药物组成方案，也可采用大剂量异烟肼（16-20mg/kg）选择1种敏感注射剂，注射期12个月，每日用药治疗监测内容药物不良反应痰细菌学检查

阴转率，复发率影像学

病灶吸收情况化疗的执行（方案实施和管理）情况MDR-TB监测项目频率012345681012141618202224痰涂片◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆痰培养◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆肝功能◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆肾功能◆◆◆◆◆◆◆血尿常规◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆电解质◆使用Cm必要时胸片◆◆◆◆◆◆TSH◆使用Pto,PAS必要时听力◆必要时视野色视◆必要时体重◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆XDR-TB监测项目，时间，频率0123456789101112141618202224262830痰涂片◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆痰培养◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆肝功能◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆肾功能◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆血尿常规◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆电解质◆使用Cm必要时胸片◆◆◆◆◆◆◆TSH◆使用Pto,PAS必要时听力◆必要时视野色视◆必要时体重◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆治疗方案调整（一）MDR治疗6个月末/XDR治疗12月末痰菌阳性者的处理地市专家小组对DOT执行情况需作出评价2周内重复痰抗酸菌涂片和结核菌培养检查，加做二线药药敏对患者进行临床评价专家小组根据DOT执行情况，实验室检测和临床评价情况，讨论是否调整治疗方案治疗方案调整（二）调整指征患者对药物的耐受性差发生较为严重的药物不良反应药敏试验结果提示方案存在缺陷药物和方案的调整必需最终符合化疗的原则，经集体讨论认可治疗方案调整（二）调整方法治疗方案的改变必需经地市专家小组讨论决定选择敏感药物，避免加用单一药物改变已使用的注射剂调整药物剂量考虑是否有外科及其他治疗指征治疗转归治愈完成疗程，后12月至少5次痰培养（每次间隔30天）连续阴性如出现1次阳性其后的痰培养最少连续3次阴性完成治疗完成疗程，但缺乏细菌学检查结果（后12月中次数少于5次）。治疗转归失败后12月5次痰培养中有2次或2次以上阳性，或最后的3次培养中有1次阳性包括任何原因提前终止治疗者死亡治疗过程中任何原因所致的死亡丢失任何原因治疗中断2月或以上影响治疗转归