急诊科脑外伤急救规范

急诊科脑外伤急救规范演讲人：日期:目录CATALOGUE02紧急生命支持03神经系统评估04影像学检查策略05分型急救处理06并发症防治01快速初步评估01快速初步评估PART意识水平分级(GCS评分)睁眼反应评估根据患者自发睁眼、语言刺激后睁眼、疼痛刺激后睁眼或无反应进行分级，量化意识障碍程度，为后续治疗提供依据。语言反应评估通过患者对简单问题的应答能力（如定向回答、错乱对话、不恰当词汇、无法理解声音或无反应）判断大脑语言功能区损伤情况。运动反应评估观察患者对疼痛刺激的肢体反应（如遵嘱动作、定位疼痛、屈曲逃避、异常伸直或无反应），反映脑干及运动皮层功能状态。持续追踪血压波动及心率变化，识别颅内压升高导致的库欣反应（如高血压伴心动过缓），警惕脑疝风险。血压与心率动态监测监测呼吸节律异常（如潮式呼吸、长吸式呼吸）及低氧血症，评估脑干功能是否受损，必要时及时插管辅助通气。呼吸频率与血氧饱和度控制高热（如物理降温、药物干预）以降低脑代谢需求，避免继发性脑损伤加重。体温异常管理生命体征紧急监测外伤机制与着力点判断直接冲击伤分析通过头部伤痕（如挫裂伤、凹陷性骨折）推断外力作用方向及强度，预判对冲伤或轴索损伤可能性。加速-减速伤评估明确异物存留位置及深度，避免盲目拔除导致二次出血，需影像学定位后手术干预。结合事故场景（如高处坠落、车祸碰撞）分析脑组织在颅腔内惯性移动导致的弥漫性损伤风险。穿透伤异物处理02紧急生命支持PART气道保护与呼吸支持气道评估与开放立即评估患者气道通畅性，采用仰头抬颏法或推颌法开放气道，必要时使用口咽通气管或鼻咽通气管辅助通气。01氧疗与通气管理确保患者血氧饱和度≥94%，高流量鼻导管吸氧或无创通气无效时，及时气管插管并连接呼吸机支持。02误吸风险防控对昏迷患者采取侧卧位或头低脚高位，避免胃内容物反流导致吸入性肺炎，必要时行胃肠减压。03快速建立静脉通路根据失血量选择晶体液、胶体液或血制品，目标维持平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h。容量复苏策略血管活性药物应用对顽固性休克患者，联合使用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺，优化组织灌注并减少心肌耗氧。优先选择大静脉（如颈内静脉、股静脉）置管，保证液体复苏和药物输注速度，必要时行骨髓腔输液。循环维持与休克处理颈椎固定保护原则硬质颈托选择与佩戴选用可调节式颈托，确保下颌与胸骨贴合紧密，避免过度压迫颈动脉或气管。轴向翻身技术搬运时采用“滚木法”，由3人协同保持头颈-躯干-骨盆成直线，防止二次脊髓损伤。影像学评估指征对高风险患者（如高处坠落、交通事故）行CT三维重建，排除隐匿性骨折或韧带损伤。03神经系统评估PART瞳孔反应与对光反射瞳孔大小与对称性评估观察双侧瞳孔是否等大等圆，异常扩大或缩小可能提示颅内压增高、脑疝或动眼神经损伤，需结合病史综合判断。对光反射灵敏度测试动态监测必要性使用笔灯照射瞳孔，正常应出现迅速收缩（直接对光反射）及对侧同步收缩（间接对光反射），反射迟钝或消失可能反映中脑或视神经损伤。瞳孔变化是病情进展的重要指标，需每15-30分钟重复检查并记录，尤其警惕单侧瞳孔散大伴意识恶化，提示颞叶钩回疝可能。123肢体运动功能检查疼痛刺激反应测试对无意识患者施加压眶或指甲床按压，观察肢体回缩反应，不对称反应可能提示偏瘫或脊髓损伤。03肌张力与病理反射检查评估肌张力增高（痉挛）或降低（弛缓），并检查巴宾斯基征等病理反射，阳性结果可能提示锥体束受损。0201主动运动能力评估指令患者完成握拳、抬腿等动作，观察肌力分级（0-5级），单侧肢体无力或瘫痪可能提示对侧大脑运动区损伤或脊髓病变。颅高压早期征象识别头痛与呕吐特征分析剧烈头痛伴喷射性呕吐是颅高压典型表现，需警惕后颅窝占位或脑积水，呕吐后头痛短暂缓解可能为假性缓解。生命体征异常三联征血压升高伴心率减慢（库欣反应）及呼吸不规则是晚期颅高压征象，提示脑干受压，需立即降颅压干预。意识水平动态变化采用GCS评分量化意识状态，进行性下降（尤其运动评分降低）提示脑疝风险，需紧急影像学检查排除血肿。04影像学检查策略PART明确创伤性颅内出血对于疑似硬膜外血肿、硬膜下血肿或脑实质出血的患者，需立即行CT扫描以明确病变范围和严重程度，为后续手术或保守治疗提供依据。评估颅骨骨折风险当患者存在颅面部外伤、意识障碍或神经系统定位体征时，CT扫描可快速识别线性骨折、凹陷性骨折或开放性骨折，避免漏诊导致继发感染或脑脊液漏。动态监测病情变化对于中重度脑外伤患者，需在入院后6小时内完成首次CT扫描，并根据临床状态（如意识恶化、瞳孔变化）决定是否需重复扫描，以排除迟发性血肿或脑水肿进展。CT扫描适应证及时机脑疝征象表现为脑灰白质交界处、胼胝体或脑干多发点状出血灶，此类患者虽无明确占位效应，但常伴有持续昏迷，需加强生命支持及神经保护治疗。弥漫性轴索损伤大面积脑挫裂伤CT可见混杂密度影伴周围水肿带，若累及重要功能区（如脑干、丘脑）或体积超过30ml，需考虑手术清除以减轻颅内压。CT显示中线结构偏移超过5mm、基底池消失或脑室受压，提示颞叶钩回疝或小脑扁桃体疝，需紧急神经外科干预以降低病死率。危急值影像特征辨识转运过程安全规范气道与循环稳定转运前必须确保气管插管固定牢固，监测血氧饱和度及血压，备便携式呼吸机及升压药物，避免颠簸导致通气血流比例失调或循环崩溃。颅内压管控措施对已放置颅内压监测仪的患者，转运中需维持头位抬高30°，避免颈部屈曲或扭曲，同时静脉输注甘露醇或高渗盐水以控制颅高压危象。多学科协作衔接提前通知影像科、手术室及神经重症团队，规划最短转运路线，携带完整病历及影像资料，确保无缝对接以缩短救治时间窗。05分型急救处理PART初步评估与生命体征监测立即检查患者意识状态、瞳孔反应及肢体活动能力，持续监测血压、心率、血氧饱和度等指标，排除潜在严重损伤。观察期管理与出院标准建议留观至少24小时，指导家属识别嗜睡、言语混乱等异常表现，明确出院后需避免剧烈运动和脑力负荷的康复要求。影像学检查与禁忌症筛查根据临床症状决定是否进行头颅CT扫描，重点关注有无头痛加重、呕吐或意识恶化等警示征象，避免漏诊隐匿性损伤。轻度脑震荡处置流程颅内血肿紧急干预指征进行性神经功能恶化出现单侧瞳孔散大、对侧肢体偏瘫或GCS评分下降≥2分时，提示脑疝风险，需紧急手术清除血肿并降低颅内压。影像学占位效应凝血功能障碍纠正CT显示血肿体积＞30ml（幕上）或＞10ml（幕下），伴随中线移位＞5mm或脑室受压，应立即联合神经外科会诊。针对抗凝药物相关血肿患者，需快速逆转凝血异常（如维生素K、PCC输注），同时评估手术耐受性。开放性颅脑损伤处理严格无菌操作下清除创口污染物及碎骨片，避免深部探查导致二次损伤，优先控制活动性出血并保护膨出脑组织。创面清创与异物处理早期静脉应用广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑），覆盖革兰氏阳性菌和厌氧菌，降低化脓性脑膜炎发生风险。抗生素覆盖与感染预防待感染风险解除后，根据缺损部位及大小制定个性化修复方案，钛网修补需兼顾力学支撑与美观需求。颅骨修复时机选择06并发症防治PART急性脑疝应急预案02

03

手术干预准备01

快速识别与评估协调神经外科团队评估手术指征，如血肿清除或去骨瓣减压术，确保手术室及器械处于备用状态。紧急降颅压措施立即静脉输注甘露醇或高渗盐水降低颅内压，同时抬高床头30°，保持气道通畅，必要时行气管插管或机械通气。通过瞳孔变化、意识状态及生命体征监测，迅速判断脑疝形成风险，结合影像学检查明确病变部位和程度。首选静脉注射苯二氮䓬类药物（如地西泮或劳拉西泮）终止发作，若无效则过渡至丙戊酸钠或苯巴比妥。癫痫持续状态控制一线抗癫痫药物对难治性癫痫持续状态，需联合使用麻醉药物（如咪达唑仑或丙泊酚）并转入ICU进行脑电监测与生命支持。二线治疗方案同步进行电解质、血糖、毒物筛查及头颅影像学检查，纠正低血糖、代谢紊乱或结构性脑损伤等