风险管理案例分析

风险管理分析案例

目录

1.背景.............................1

2.危险源识别........................2

3.风险评估..........................2

3.1可能性分级表...................2

3.2严重度分级表...................3

3.3风险度分级.....................4

3.4危险源安全评价与分析...........5

4.选择风险控制方案.................5

5.实施风险控制......................9

6.持续监控..........................12

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共14页

L背景

2008年9月20日22时50分，火灾发生时俱乐部内有数百人正在喝酒看歌舞表

演。在节目表演过程中，由于演员将烟花打到了天花板上，击中了大厅正中的一

盏舞灯，舞灯立即起火。大火立即蔓延到整个大厅的天花板并向四周扩散，人们

在惊慌之中纷纷向楼梯涌去。起火点位于舞王俱乐部3楼，现场有一条大约10米

长的狭窄过道。现场人员发现起火一起涌向出口，使得过道上十分拥挤，造成惨

剧。消防部门在接到报警后，迅速赶到现场抢救，火灾在23时30分被扑灭，44

人死亡，88人受伤，51名伤者被土即送往附近医院救治

起火建筑位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区三和二村的三和综合市场，属

于单栋钢筋混凝土框架结构，由深圳市龙岗区龙岗镇龙东社区三和二经济合作社

投资兴建，共五层。一层为旧货市场，二层东半部分为茶餐厅、西半部分为旧货

仓库，第三层为舞王俱乐部（设有一个演艺大厅和10个包房，其中演艺大厅建筑

面积约700平方米），第四层一部分空置、一部分为舞王俱乐部员工宿舍，第五层

为舞王俱乐部办公室。

此次火灾的死者主要死于一氧化碳和氟化物中毒，是俱乐部屋顶的装修材料

聚氨酯隔音棉燃烧产生的毒气。这次火灾的受火面积有100多平方米，桌子都没

有烧，其他地方也没有烧。这场没有特别大明火、受火面积仅100多平方米的火

灾之所以导致了44人死亡，关键是因为排烟不畅。俱乐部安装了排烟系统，但是

因为线路只有一条，没有安装双线路，所以排烟系统没有发挥作用。加上自动喷

淋系统有问题，所以导致了火势没有及时控制。消防通道的确存在堵塞和较窄的

问题，但是原来的建筑有3条消防通道，分别在建筑的两侧。当时只有熟悉内部

构造的员工和常客从安全出口逃出来，大量人员都在惊恐和混乱中或随人群，或

只知道来时的路，向大门拥去。

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2.危险源识别

项次危险源描述可能导致的后果

①演员表演施放烟火天花板着火断电

②屋顶采用了大量吸音海绵装修海绵燃烧后生成大量的有毒气体

③排烟系统没安装双路线排烟不畅

④自动喷淋系统出问题火势没有被及时控制

⑤10米长的狭窄过道发生火灾后人员不能及时的撤离

消防通道堵塞发生火灾后人员不能及时的撤离

⑦只有极少数员工知道安全出口大部分人员未能及时逃出

的位置

3.风险评估

风险管理的相关量化指标和标准

3.1可能性分级表

1极不可能近十年内国内外俱乐部未发生

2不太可能近十年内国内外俱乐部偶尔发生

3可能性很小国内俱乐部每年偶尔发生

4相对可能本俱乐部每年偶尔发生

5特别频繁本俱乐部每年发生多次

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3.2严重度分级表

1人员：没有受伤；

可忽略的俱乐部营业状况：极少的职员失误，没有导致直接损失；

设备：没有损失或极少的故障，没有导致直接损失；

媒体关注：没有引起媒体关注；

公众信心：没有影响到公众信心。

2人员：急救受伤，没有残疾，但造成工作延误；

轻微的俱乐部营业状况：

设备：设备轻微损坏；

媒体关注：引起俱乐部所在地媒体关注；

公众信心：可能会降低，但公众觉得情况可以接受。

3人员：人员受伤，需要住院养护，造成直接损失，没有人员残疾；

严重的俱乐部营业状况：安全度显著降低；

设备：设备中度损坏，但经过维护可以继续使用，造成直接损失；

媒体关注：媒体要将发生的事件公开，引起当地管理部门的关注；

公众信心：公开的媒体报告导致公众信心显著降低。

4人员：造成人员残疾和严重受伤；

特别严重俱乐部营业状况：安全度大幅度降低，造成俱乐部秩序混乱，带来

的直接损失，应急程序启动；

设备：主要设备损坏，需要长时间的维修才能投入使用；

媒体关注：媒体报导引起民航局关注

公众信心：公众对俱乐部的的安全性造成怀疑，相当数量的公众不

再到俱乐部消费。

5人员：造成人员死亡或顾客受伤，公众生命受威胁；

灾难性的俱乐部营业状况：安全度严重降低，造成俱乐部关闭数小时，给俱

乐部带来严重的直接损失；

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设备：设备严重损坏，不能继续使用；

媒体运行：媒体关注引起公众对俱乐部的问责；

公众信心：公众表现出对俱乐部的强烈抵制。

3.3风险度分级

评估风险的标准，评估风险的标准用风险度(RISK)表示

风险度(Risk)二可能性(Likelihood)X严重度(Severity)

发生的可能性风险严重度

发生的可能性风险严重度

可忽略的轻微的2严重的3特别严重灾难性的

1的45

5—特别频繁510152025

4一相对可能48121620

3一可能性很小3691215

2一不太可能246810

1一极不可能12345

根据不同的风险度，俱乐部将风险分为3级

风险度措施

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1—4低风险，在考虑风险的各种因素后，俱乐部正常运行。

5—9中等风险，俱乐部可以继续运行，但必须采取风险控制措施。

210高风险，不可以接受。俱乐部采取对应的控制措施，直至风险降

低后才能恢复运行。

3.4危险源安全评价与分析

危险源编号可能性严重性风险度可接受程度

①4312不可接受

②4312不可接受

③3412不可接受

④339风险缓解后可接受

⑤3412不可接受

⑥248风险缓解后可接受

⑦3412不可接受

4.选择风险控制方案

危险源：①演员表演施放烟火

控制措施：在进行表演前，确定表演的安全性，使用合格的道具。

剩余风险：口J能性：4

严重度：3

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风险度：4X3=12

风险是否是可接受的：不可接受

控制措施：使用合格道具，并制定应急方案

剩余风险：可能性：2

严重度：2

风险度：2X2=4

风险是否是可接受的：可接受

衍生风险：无

危险源：②屋顶采用了大量吸音海绵装修

控制措施：减少屋顶吸音海绵的使用量

剩余风险：可能性：4

严重度：3

风险度：4X3=12

风险是否是可接受的：不可接受

控制措施：屋顶不使用海绵进行专修

剩余风险：可能性：2

严重度：3

风险度：2X3=6

风险是否是可接受的：可接受

衍生风险：使用了其它的易燃材料替代了海绵

控制措施：俱乐部的装修应符合防火标准，不使用易燃材料

剩余风险：可能性：2

严重度：2

风险度：2X2=4

风险是否是可接受的：可接受

危险源：③排烟系统没安装双路线

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控制措施：安装双线路排烟系统

剩余风险：可能性：3

严重度：4

风险度：3X4=12

风险是否是可接受的；不可接受

控制措施：安装双路线排烟系统，并在每天营业前对其进行检查

剩余风险：可能性：：

严重度：4

风险度：：义4二4

风险是否是可接受的：可接受

衍生风险：无

危险源：④自动喷淋系统出问题

控制措施：每天营业前对自动喷淋系统进行检查

剩余风险：可能性：2

严重度：2

风险度：2X2=4

风险是否是可接受的：可接受

衍生风险：无

危险源：⑤10米长的狭窄过道

控制措施：扩宽走廊，使其宽度达到防火间距的要求

剩余风险：可能性：3

严重度：4

风险度：3X4=12

风险是否是可接受的：不可接受

控制措施：扩宽走廊，同时在走廊安装应急指示灯

剩余风险：可能性：2

严重度：2

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风险度：2X2=4

风险是否是可接受的：可接受

衍生风险：无

危险源：⑥消防通道堵塞

控制措施：疏通消防通道，不在通道上堆放杂物

剩余风险：可能性：2

严重度：2

风险度：2X2=4

风险是否是可接受的：可接受

衍生风险：无

危险源：⑦只有极少数员工知道安全出口的位置

控制措施：对员工进行安全培训，让他们知道安全通道的位置

剩余风险：可能性：3

严重度：4

风险度：3X4=12

风险是否是可接受的：不可接受

控制措施：对员工进行安全培训，让他们知道安全通道的位置，同时在每一个房

间都贴一张安全通道的指示图

剩余风险：可能性：2

严重度：2

风险度：2X2=4

风险是否是可接受的：可接受

衍生风险：无

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5.实施风险控制

按照要求制定实施计划：

1）对于危险源①，采取的风险控制措施为在进行表演前，确定表演的安全性,

使用合格的道具，并制定应急方案

活动开始时间预定结束时间负责人

1.练习表演内表演开始前三个表演开始前两个星期表演部经理

容，确定安全性星期

2.制定应急措施表演开始前21天比亚开始前21天表演部经理

3.上报需要采购表演开始前21天表演开始前21天表演部经理

的道具

4.批准采购表演开始前14天表演开始前14天总经理

5.按要求采购材表演开始前14天表演开始前7天采购部经理

料

2）对于危险源②，采取的风险控制措施为俱乐部的装修应符合防火标准，不使

用海绵等易燃材料。

活动开始时间预定结束时间负责人

1.检测装修材料装修开始前70天装修开始前60天行政经理

是否符合防火标

准

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2.上报需要采购装修开始前60天装修开始前50天行政经理

的装修材料

3.批准采购装修开始前50天装修开始前45天总经理

4.按要求采购材装修开始前45天装修开始前35天采购部经理

料

3）对于危险源③，采取的风险控制措施为安装双路线排烟系统，并在每天营业

前对其进行检查

活动开始时间预定结束时间负责人

1.上报安装双路线施工开始前60天施工开始前50天行政经理

排烟系统需要采购

的材料

2.批准采购施工开始前50天施工开始前45天总经理

3.按要求采购材料施工开始前45天施工开始前35天采购部经理

4.与施工方签订合施工开始前45天施工开始前35天总经理

同

5.每天营业前对排营业前两小时营业前一小时设备维修部经理

烟系统进行检查

4）对于危险源④，采取的风险控制措施为每天营业前对自动喷淋系统进行检查

活动开始时间预定结束时间负责人

每天营业前对排营业前两小时营业前一小时设备维修部经理

烟系统进行检查

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5）对于危险源⑤，采取的风险控制措施为扩宽走廊，使其宽度达到防火间距的

要求，同时在走廊安装应急指示灯

活动开始时间预定结束时间负责人

1.上报所需扩宽施工开始前60天施工开始前50天行政经理

的走廊宽度及安

装应急灯所用材

料

2.批准采购施工开始前50天施工开始前50天总经理

3.按耍求采购材施工开始前45天施工开始前35天采购部经理

料

4.与施工方签订施工开始前45天施工开始前35天总经理

合同

6）对于危险源⑥，采取的