心理咨询服务执行协议

心理咨询服务执行协议甲方（服务提供方）：[心理咨询师/机构名称]，身份证号/统一社会信用代码：[号码]，联系电话：[电话]，地址：[地址]乙方（服务接受方）：[来访者姓名]，身份证号：[号码]，联系电话：[电话]，地址：[地址]鉴于甲方拥有合法的心理咨询服务资质，愿意提供心理咨询服务；乙方愿意接受甲方的心理咨询服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务概述与目标1.1甲方同意为乙方提供心理咨询服务，服务性质为[个体心理咨询/团体心理辅导等]，主要目的是协助乙方探讨和处理[情绪困扰/人际关系问题/个人成长等]相关议题。1.2服务形式为[面对面咨询/电话咨询/视频咨询等]，具体由双方根据实际情况协商确定。1.3服务频率为[每周一次/每两周一次等]，单次咨询时长为[50分钟/60分钟等]。1.4服务期限自[起始年]年[起始月]月[起始日]日起至[终止年]年[终止月]月[终止日]日止，共计[次数]次/服务[总时长]小时。或约定为：服务期限自本协议签订之日起生效，直至乙方通知甲方终止服务之日止，但甲方有权根据乙方情况建议并协助乙方进行适当的转介。第二条服务费用与支付方式2.1甲方提供本协议约定的心理咨询服务，收费标准为每次[金额]元人民币。2.2服务费用总额为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]）。2.3支付方式采用[现金支付/银行转账/在线支付等]方式。2.4乙方应于每次咨询开始前[提前1天/咨询开始时等]向甲方支付当次咨询费用。或约定为：乙方应于[每月/每季度]向甲方支付当期累计咨询费用。2.5乙方未按约定支付服务费用的，每逾期一日，应按逾期支付金额的[千分之零点五]向甲方支付违约金。逾期超过[天数]日，甲方有权暂停或终止本协议，并要求乙方支付已完成服务的全部费用及违约金。第三条保密条款3.1甲方同意对在提供心理咨询服务过程中了解到的乙方的个人信息、咨询内容、评估结果以及其他相关资料（以下简称“保密信息”）承担保密义务。3.2甲方承诺未经乙方书面同意，不得向任何第三方（不包括甲方的合法督导、合格的转介对象、为乙方提供服务的合作机构工作人员，以及根据法律法规或法院生效法律文书要求披露信息的机构或人员）披露任何保密信息。3.3保密义务自本协议签订之日起生效，并在本协议终止后持续有效期限为[年数]年。或约定为：保密义务在本协议终止后永久有效。3.4甲方在以下情形下，可不承担保密义务或按法律规定或要求披露保密信息：(1)乙方本人书面同意披露；(2)为乙方提供更适宜或必要的专业服务，而甲方将保密信息告知其他合格专业人士（如精神科医生、其他咨询师）且已取得乙方明确同意；(3)依据法律法规、政府命令或法院、仲裁机构的要求必须披露；(4)乙方存在或即将实施严重危害自身生命安全或他人人身、财产安全的行为，为防止损害发生所必需的披露；(5)保密信息已非因甲方违反本协议而进入公共领域。3.5乙方同意对甲方提供的保密信息承担保密义务，不得向无关第三方泄露。但乙方有权将甲方的咨询行为（在脱敏处理的前提下）用于个人学习、研究或写作分享，但需事先征得甲方同意。第四条双方权利与义务4.1甲方的权利与义务：(1)按照本协议约定，以专业、审慎的态度为乙方提供心理咨询服务；(2)遵守国家相关法律法规、心理咨询行业伦理规范及职业道德；(3)有权要求乙方在咨询中真实、坦诚地表达，并配合咨询进程；(4)有权根据乙方情况的变化，在与乙方协商后调整咨询计划或干预方式；(5)严格遵守本协议约定的保密义务；(6)有权依据本协议第三条第3.4款规定处理保密信息的披露；(7)咨询过程中如需转介，应向乙方说明理由，并在乙方同意后进行。4.2乙方的权利与义务：(1)有权获得本协议约定的心理咨询服务；(2)有权了解甲方的资质和背景；(3)有义务按时、足额支付咨询服务费用；(4)有义务在咨询中真诚、主动地参与，如实提供相关背景信息，但有权决定是否分享特定内容；(5)有义务遵守本协议约定的保密义务，尤其是在对外披露甲方或咨询相关信息时需谨慎；(6)有权在感觉不适或认为服务不合适时，随时提出暂停或终止本协议；(7)有义务配合甲方进行必要的咨询效果评估。第五条知情同意与风险告知5.1乙方确认，在签署本协议前，已充分阅读并理解本协议的全部条款，特别是关于服务内容、形式、费用、保密限制、责任限制及潜在风险的条款。5.2甲方已向乙方充分告知，心理咨询服务可能涉及个人隐私的深入探讨，可能触及痛苦或敏感的回忆，导致情绪波动或短暂的不适，服务效果因人而异，不能保证一定能达到乙方期望的目标或解决所有问题。5.3乙方理解并同意，自身对参与咨询及其后果负有主要责任。甲方将尽专业努力，但无法对咨询结果承担绝对保证责任。5.4如乙方在咨询过程中出现严重精神障碍症状，或存在自伤、伤人风险，甲方有权根据专业判断采取必要措施，并可能将情况告知乙方紧急联系人或相关机构，同时会尽合理努力通知乙方（如可能）。第六条转介条款6.1若经甲方专业评估，认为乙方需要其他类型的专业服务（如精神科药物治疗、特定技能训练、由其他领域或更合适的心理咨询师提供的服务等），或者甲方因自身原因无法继续为乙方提供咨询，甲方可以建议乙方接受转介。6.2甲方进行转介前，应向乙方充分说明转介的理由和建议转介的服务类型及对象。6.3乙方有权决定是否接受甲方的转介建议。若乙方接受转介，甲方应提供必要的转介信息，并可根据乙方意愿安排一次介绍或过渡性沟通（如有必要且双方同意）。第七条协议的变更、解除与终止7.1本协议的任何变更，均须经双方协商一致，并以书面形式作出补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。7.2发生下列情形之一，本协议可以解除：(1)经双方协商一致同意解除；(2)因不可抗力导致本协议无法履行；(3)一方严重违反本协议约定，经守约方书面催告后[天数]日内仍未纠正的；(4)乙方出现本协议第三条第3.4款第（4）项情形，甲方为保护相关方采取必要措施导致协议无法继续的；(5)乙方主动书面通知甲方要求终止本协议，且甲方无异议。7.3本协议因约定的服务期限届满或约定的服务次数完成而自然终止。服务期限届满或服务次数完成后，若乙方需要继续服务，应另行协商签订新的协议。7.4协议终止或解除后，双方应按照约定处理后续事宜，包括费用结算、保密信息的处理、咨询记录的返还或保管等。甲方应将乙方未完成的咨询记录（包括录音、录像，如有的话）在乙方付清所有应付费用后[天数]日内，以[方式，如电子版删除/纸质版返还]方式处理。乙方应配合甲方完成相关资料返还手续。第八条责任限制与免责8.1除非甲方存在故意或重大过失，导致乙方遭受直接、可预见的损失，甲方不对乙方承担赔偿责任。8.2因乙方自身过错、故意或重大过失导致的损失，甲方不承担责任。8.3因不可抗力（如战争、自然灾害、政府行为等）造成的损失，双方各自承担相应责任，甲方不承担违约责任。8.4甲方提供的咨询记录，除用于履行本协议约定服务、接受专业督导、符合法律法规要求或经乙方书面同意外，甲方保留对记录进行统计分析、用于内部培训和研究（确保个人信息匿名化处理）的权利，但该等使用不得损害乙方合法权益。8.5乙方明确同意，甲方在提供服务过程中，可能使用相关的评估工具或技术手段，乙方授权甲方在咨询框架内合法使用这些工具和结果。第九条适用法律与争议解决9.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。9.2因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向[乙方所在地/甲方所在地/合同签订地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条其他条款10.1通知：与本协议有关的任何通知或通讯，应以书面形式按本协议首页所示地址或双方另行书面指定的地址发送。以挂号信、快递或电子邮件等方式发出的通知，发出后[天数]日视为送达；以直接送达方式发出的通知，送达时视为送达。10.2完整协议：本协议及其附件（如有）构成双方就本