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文档简介
心理干预实施合同协议甲方(服务接受方):_________,身份证号/统一社会信用代码:_________,住址/注册地址:_________乙方(服务提供方):_________,执业资格证号:_________,联系电话:_________,主要办公地址/在线服务平台:_________鉴于甲方有接受心理干预服务的意愿,乙方具备提供相应心理干预服务的资质和能力,双方经友好协商,达成如下协议:第一条服务内容与性质1.1乙方同意为甲方提供心理干预服务。1.2干预类型为:_________(如心理咨询、心理治疗等)。1.3干预目标为:_________(双方共同商定的、可衡量的、可达成的、相关的、有时限的[SMART]目标)。1.4服务方式为:_________(如面对面咨询、电话咨询、视频咨询等)。1.5服务频率为:_________(如每周一次)。1.6每次服务时长为:_________(如50分钟)。1.7预计服务周期为:_________(如为期10次,或持续至目标达成,或直至甲方要求中止)。第二条服务时间与地点2.1服务时间安排遵循预约制,具体时间由双方协商确定。2.2服务地点为:_________(如乙方的固定办公场所,或双方约定的其他地点,或乙方的在线咨询平台/软件)。第三条费用与支付3.1服务费用标准为:_________(明确按次、按时长、按包月/包次等计算方式及具体金额)。3.2支付方式为:_________(如现金、银行转账、在线支付等)。3.3支付时间为:_________(如每次服务前支付、按月支付等)。3.4甲方应按约定按时足额支付服务费用。3.5如需开具发票,发票类型为:_________,由_________(甲方/乙方)负责提供。第四条保密条款4.1乙方承诺对在服务过程中获悉的甲方的个人信息、个人经历、谈话内容等严格保密。4.2保密例外情况包括但不限于:(1)获得甲方明确、书面同意的披露;(2)为保护甲方或他人的人身安全所必需;(3)法律法规要求或法院、监管机构强制要求披露;(4)甲方的自杀、自伤或伤害他人等风险行为,乙方为保护相关方采取合理措施所必需的披露;(5)职业伦理或法律规定的强制报告情况(如涉及儿童、老人、弱势群体虐待或忽视)。4.3保密义务不因本协议的终止而解除,乙方应在服务结束后继续履行保密义务。第五条知情同意5.1乙方已向甲方充分说明本协议所有条款内容,包括但不限于服务内容、目标、方式、费用、甲方权利义务、乙方权利义务、保密原则及限制、乙方资质、潜在风险、紧急情况处理等。5.2甲方确认已完全理解上述说明,自愿同意接受乙方提供的心理干预服务。5.3甲方签署本协议即视为已签署separate的《知情同意书》(如有)。第六条甲方权利与义务6.1甲方有权获得本协议约定的心理干预服务。6.2甲方有权了解服务进程,并提出合理疑问。6.3甲方有权在感觉服务不适或认为服务不再适合自身需求时,随时以书面形式通知乙方中止本协议。6.4甲方有义务按时支付约定的服务费用。6.5甲方有义务如实地提供与服务相关的个人信息和背景资料,并积极配合乙方开展干预工作。6.6甲方有义务遵守约定的时间安排,如需变更时间,应至少提前_________小时通知乙方;未经乙方同意,甲方不得无故缺席或迟到,否则可能被视为违约。6.7甲方有义务尊重乙方及其工作环境(如适用)。第七条乙方权利与义务7.1乙方有权按照本协议约定收取服务费用。7.2乙方有权要求甲方按时支付服务费用。7.3乙方有权在甲方违反保密义务或存在自身安全风险等情况下,依据法律法规和职业伦理采取必要的措施,包括有限度的信息披露。7.4乙方有义务具备相应的执业资格,并按照专业伦理和规范提供审慎、专业的心理干预服务。7.5乙方有义务按照约定的时间、方式提供服务。7.6乙方有义务对甲方提供的个人信息严格保密,除非发生本协议第四条约定的保密例外情况。7.7乙方有义务在服务过程中关注甲方的安全,如遇紧急情况,应采取合理措施,并在必要时按照本协议约定或法律规定进行通报或披露。7.8乙方有义务与甲方沟通服务进展,并根据需要调整干预计划。第八条转介与紧急情况处理8.1如经评估,乙方认为继续为甲方提供服务并非最佳选择,或甲方需要其他类型的专业帮助时,乙方可以在征得甲方同意后进行转介。8.2在服务过程中如遇甲方出现严重自杀、自伤、伤害他人等紧急情况,乙方应立即采取必要的合理措施(如尝试联系甲方、联系紧急联系人、必要时报警或送医),并可根据情况及法律法规要求,在限制范围内披露相关信息。第九条协议的开始、终止与中止9.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。9.2本协议在以下情况下终止:(1)服务目标达成;(2)预计服务周期届满;(3)双方协商一致同意终止;(4)甲方根据第六条第6.3款中止服务;(5)因不可抗力导致协议无法继续履行。9.3发生以下情况,任一方有权书面通知对方中止本协议:(1)甲方严重违反本协议义务,经乙方书面通知后仍不改正;(2)乙方因故需暂停服务,应提前_________通知甲方;(3)出现本协议第八条所述紧急情况。9.4中止期间,双方的权利义务根据具体情况相应调整。如需恢复服务,需另行协商。第十条违约责任10.1任何一方违反本协议约定,应承担相应的违约责任。10.2甲方未按时支付服务费用的,应向乙方支付逾期付款违约金,违约金为逾期金额的每日_________%。10.3因乙方原因(如严重违反职业规范、泄露不应披露的个人信息等)给甲方造成损失的,乙方应在合理范围内承担赔偿责任,但乙方不对甲方内在心理问题的改善效果或未达成预期目标负责。10.4因甲方原因(如恶意拖欠费用、提供虚假信息严重影响服务效果等)给乙方造成损失的,甲方应承担相应赔偿责任。第十一条争议解决11.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应首先通过友好协商解决。11.2协商不成的,任何一方均有权向_________(选择:乙方所在地/甲方所在地/合同履行地)有管辖权的人民法院提起诉讼。第十二条适用法律与不可抗力12.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。12.2因不可抗力(指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况,如地震、战争、政府行为、重大疫情等)导致本协议部分或全部不能履行时,遭遇不可抗力的一方不应承担违约责任,但应及时通知对方,并提供相关证明。第十三条其他条款13.1通知:双方之间的所有通知均应以书面形式,通过书面信函、传真、电子邮件或本协议首页载明的其他联系方式发送至本协议首部载明的地址或联系方式。以电子邮件方式发送的,发出时视为送达;以快递或挂号信方式发送的,寄出后_________日视为送达。13.2完整协议:本协议及其附件(
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