2023JDA指南：压疮的诊断和治疗（第3版）解读课件

2023JDA指南：压疮的诊断和治疗（第3版）解读权威解读与临床实践指南目录第一章第二章第三章指南背景与概述压疮风险评估压疮诊断标准目录第四章第五章第六章压疮分期分类治疗原则与方法随访管理与指南实施指南背景与概述1.高危人群差异显著：脊髓损伤患者压疮发生率最高（85%），老年患者死亡率增幅最大（4倍），手术患者与时间强相关（超4小时达21.2%）。经济负担量化：压疮平均延长住院8.2天，神经疾病患者可达15天，直接增加医疗成本及感染风险。核心风险共性：所有人群均受「压力时长」主导，脊髓损伤/老年患者叠加「组织修复能力下降」形成双重打击。预防关键点：术中压力缓解可降低21.2%手术相关压疮，保持皮肤干燥减少5倍发生风险。数据缺口警示：神经疾病患者死亡率数据缺失，养老机构统计未纳入，实际危害可能被低估。死亡关联强度：压疮未愈合患者死亡率增加6倍，感染并发症（15.8%）是直接致死主因。高危人群压疮发生率相关死亡率额外住院天数主要风险因素综合性医院患者3%-14%3.2%8.2天手术时长、卧床时间、皮肤潮湿脊髓损伤患者25%-85%8%10天+运动性减退、感觉丧失、血液循环障碍神经疾病患者30%-60%数据暂缺7-15天制动、营养缺乏、组织修复能力下降老年住院患者10%-25%高4倍9.5天年龄相关皮肤脆弱、慢性病、营养不良手术超4小时患者21.2%数据暂缺6-12天术中持续压力、麻醉后感觉缺失压疮的定义与流行病学特征2023版指南更新要点新增4项临床问题的系统综述与元分析（清创、局部用药、敷料选择、负压治疗），首次对弱推荐干预措施进行证据等级标注。循证医学升级明确远隔部位感染（如泌尿道、心内膜）与压疮预后的关联性，提出针对性抗生素使用建议及清创时机选择策略。感染管理细化纳入超声清创、生物敷料等新兴技术评估，并规范其适应症与操作流程。技术整合创新权威性与专业性日本皮肤科学会（JDA）是亚洲最具影响力的皮肤病学术组织之一，其指南制定流程严格遵循国际标准，由多学科专家委员会经德尔菲法共识形成。指南修订过程历时2年，通过成员意见征集、公开听证会及临床试点验证确保内容的科学性与实用性。临床实践价值为各级医疗机构提供标准化诊疗框架，特别针对III/IV期压疮的手术指征（如皮瓣重建）提出明确决策路径。通过免费在线发布（JDA官网）及多语言版本推广，促进全球范围内压疮管理的同质化提升。JDA组织背景与指南意义压疮风险评估2.要点三活动受限长期卧床或坐轮椅的患者因无法自主改变体位，导致局部组织持续受压，血液循环受阻，是压疮发生的核心风险因素。例如脊髓损伤患者需每2小时翻身一次。要点一要点二营养状况不良低蛋白血症、维生素缺乏等会导致皮肤修复能力下降，皮下脂肪减少使缓冲作用减弱。血清白蛋白<3.5g/dL时压疮风险显著增加。潮湿环境大小便失禁或伤口渗液造成的皮肤潮湿会软化角质层，增加摩擦损伤风险，同时滋生细菌引发感染。需使用吸湿性敷料保持干燥。要点三常见风险因素分类包含感觉知觉、湿度、活动性等6个维度，总分≤12分属极高危。对ICU患者敏感性达82%，但需结合临床判断，如糖尿病患者足部需额外关注。Braden量表整合BMI、性别、皮肤类型等参数，适合手术患者评估。≥10分启动预防措施，≥15分需高频监测，肥胖患者需调整体位支撑面积。Waterlow量表适用于老年患者，重点评估体力状况和移动能力。≤14分预示高风险，对养老院居民特异性较强。Norton量表针对儿科改良版，增加呼吸支持、氧合状态等参数，适用于PICU患儿，≤16分需干预。儿童BradenQ量表风险评估工具使用减压管理使用交替式充气床垫、凝胶垫等减压工具，骨突处贴泡沫敷料。翻身频率根据风险等级调整，极高危患者需每1-2小时变换体位。每日检查受压部位，使用pH平衡清洁剂，失禁后及时清洗。深色皮肤患者需观察温度、硬度变化，红外线测温仪辅助评估。保证每日1.2-1.5g/kg蛋白质摄入，补充精氨酸、维生素C。吞咽障碍者采用管饲，监测前白蛋白水平动态调整方案。皮肤护理营养支持预防措施基本原则压疮诊断标准3.皮肤完整性变化早期表现为局部红斑（指压不褪色）、温度升高或硬化，进展期可见表皮破损、组织坏死或深部窦道形成，需结合患者体位动态评估受压部位。疼痛与感觉异常患者可能主诉受压区域灼痛、刺痛或麻木感，神经损伤患者虽疼痛反应减弱，但肌肉萎缩或挛缩体征可作为辅助判断依据。感染相关指征包括伤口渗液增多（脓性/恶臭）、周围蜂窝织炎、发热或白细胞升高，需警惕骨髓炎等深部感染可能。临床体征与症状评估诊断工具和方法规范依据国际NPUAP/EPUAP分期标准（Ⅰ-Ⅳ期、不可分期及深部组织损伤），通过颜色、深度、坏死组织特征进行精准分类，指导治疗决策。分期系统应用超声检查可识别深部组织水肿或脓肿；MRI适用于疑似骨髓炎评估，但需注意金属植入物伪影干扰；细菌培养联合组织活检明确感染病原体。影像学辅助推荐使用Braden量表（感知能力、活动度、营养等6维度）或Waterlow量表，住院患者每24-48小时重复评估并记录。风险评估工具病变特征：静脉性溃疡多位于小腿内侧，伴色素沉着、水肿及静脉曲张，创面基底多为红色肉芽；压疮则好发于骨突部位，坏死组织更常见。血流动力学检测：踝肱指数（ABI）>0.9可排除动脉缺血，静脉造影或超声检查明确静脉功能不全。神经病变影响：糖尿病足常见足底胼胝或Charcot关节畸形，痛觉缺失显著；压疮患者可能存在感觉障碍但多与局部压迫直接相关。微循环评估：经皮氧分压（TcPO2）测定或皮肤灌注压（SPP）检测辅助判断缺血程度，糖尿病足更易合并周围血管病变。潮湿相关皮炎：多呈边界不清的浅表红斑，无深部组织损伤；压疮边界清晰且与压力分布相关。肿瘤性溃疡：活检病理确诊，恶性溃疡边缘常呈卷曲状，进展迅速伴异常血管增生。与静脉性溃疡区分与糖尿病足溃疡区分与其他皮肤损伤鉴别鉴别诊断关键要点压疮分期分类4.分期系统详细定义1期压力性损伤：皮肤完整但出现指压不变白的红斑，深色皮肤可能表现为颜色异常而非红斑。此阶段提示局部组织处于缺血状态，需立即解除压力并监测皮肤变化。特征包括皮温升高/降低、硬度改变或疼痛感先于肉眼可见变化。2期压力性损伤：部分皮层缺损伴真皮层暴露，表现为粉红色创面、浆液性水疱或浅表溃疡。需注意与擦伤区分，此阶段禁止按摩损伤区域，应使用水胶体敷料保护创面并控制渗出液。3期压力性损伤：全层皮肤缺损伴皮下脂肪暴露，常见潜行腔隙和肉芽组织。深度因解剖位置而异，骶尾部溃疡可能深达5cm而骨突部位可能较浅。需进行伤口清创并评估感染迹象。局部出现界限清晰的红斑，按压后不褪色；深肤色人群可能表现为紫色/栗色斑块。伴随症状包括局部温度异常（升高或降低）、组织硬化或压痛，此时及时干预可避免进展。1期特征表皮层破损形成浅溃疡，基底呈粉红色且无坏死组织；可能出现完整或破裂的浆液性水疱。周围皮肤可能出现水肿和轻度浸渍，需警惕继发感染风险。2期特征创面可见黄色脂肪组织，伴有卷边状创缘和潜行窦道。渗出液量增多且可能浑浊，坏死组织（腐肉）覆盖率＜25%，常伴有异味和周围皮肤炎症反应。3期特征深达骨骼/肌腱的全层缺损，创基可见黑色焦痂或大量腐肉（覆盖率＞50%）。可能伴发骨髓炎，需进行影像学检查。伤口边缘出现上皮化停滞和过度角化。4期特征各阶段临床表现深部组织损伤期皮肤呈紫色/深红色但完整，可能伴有血疱。需采用30°侧卧位交替减压，禁止按摩，使用硅胶垫分散压力。每2小时评估一次皮肤变化，警惕突然进展为3/4期。不可分期压疮全层缺损被焦痂/腐肉完全覆盖时，需先进行机械清创或自溶性清创（如水凝胶敷料）。足跟稳定焦痂不应移除，需保持干燥并监测感染迹象。合并感染处理出现脓性渗出、边缘红肿热痛或全身发热时，需进行细菌培养。联合使用抗菌敷料（如含银敷料）和系统性抗生素，同时加强营养支持促进愈合。特殊情况处理策略治疗原则与方法5.伤口护理基础步骤需采用国际通用的NPUAP/EPUAP分期系统（Ⅰ-Ⅳ期及不可分期压疮），评估内容包括伤口大小、深度、渗出液性质（颜色、气味、量）、周围皮肤状态及感染迹象，并记录基线数据以监测进展。伤口评估与分级优先选择锐器清创（适用于大量坏死组织）或自溶性清创（水凝胶敷料辅助），合并感染时需结合机械冲洗（如生理盐水脉冲式冲洗）以降低生物负荷，避免交叉感染。清创与坏死组织处理局部抗菌药物应用：仅限明确感染伤口（如脓性渗出、周围蜂窝织炎），推荐短期使用聚维酮碘或磺胺嘧啶银乳膏，避免长期广谱抗生素以防耐药性；深部感染需联合全身抗生素（如万古霉素+哌拉西林他唑巴坦）。疼痛管理策略：清创前30分钟局部涂抹利多卡因凝胶（5%），慢性疼痛可口服对乙酰氨基酚或低剂量加巴喷丁，同时评估疼痛来源（如缺血性疼痛需血管介入治疗）。生长因子与生物制剂：重组人表皮生长因子（rhEGF）适用于难愈性Ⅲ/Ⅳ期压疮，需在清创后均匀喷洒；脱细胞真皮基质（ADM）可用于填补深部组织缺损，但需严格无菌操作。辅助治疗争议：高压氧治疗（HBOT）证据有限，仅推荐用于合并骨髓炎的顽固性溃疡；负压伤口治疗（NPWT）需避免用于未经清创的坏死伤口或恶性肿瘤病灶。药物治疗方案选择手术干预适用场景清创术与皮瓣重建指征：Ⅲ/Ⅳ期压疮伴广泛坏死或窦道形成时需外科清创；骨骼/肌腱暴露者需肌皮瓣（如臀大肌皮瓣）覆盖，术前需评估患者营养状态（血清白蛋白≥3.0g/dL）及血流动力学稳定性。植皮术的局限性：断层皮片移植仅适用于无感染、血供良好的浅层缺损，但复发率高（约40%）；全厚皮片适用于小面积缺损，需配合术后减压（如悬浮床）2-4周。术后并发症防控：皮瓣坏死风险高者需术后72小时内多普勒监测血流，感染预防需覆盖G+/G-菌的广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑），同时严格避免术后早期受压（使用交替充气床垫）。随访管理与指南实施6.长期监测流程推荐使用国际通用的压疮评估量表（如Braden量表、Norton量表）定期监测患者风险等级，至少每周1次对高风险患者进行皮肤完整性检查，记录压疮面积、深度、渗出液性质及感染迹象。标准化评估工具建立由伤口护理师、营养师、康复治疗师组成的团队，每2周进行联合评估，动态调整减压方案（如体位变换频率、支撑面选择）和营养支持策略（如蛋白质补充）。多学科协作随访利用智能敷料或可穿戴设备实时监测创面温度、湿度及pH值，通过云平台传输数据至医疗团队，实现早期感染预警和干预方案优化。数字化远程监控01基层医疗机构负责I-II期压疮的预防和初期处理，III-IV期或复杂病例需转诊至区域伤口治疗中心，确保资源合理分配。分级诊疗体系构建02强制要求临床人员完成每年8学时的压疮管理课程，涵盖指南更新的清创技术（如超声辅助清创）、敷料选择（含硅胶泡沫敷料适用场景）及负压治疗参数设置。医护规范化培训03开发多语言版教育手册，重点指导家庭护理中的体位管理（30°倾斜体位原则）、创面清洁方法（生理盐水冲洗禁忌症）和营养摄入目标（每日1.2-1.5g/kg蛋白质）。患者及家属教育计划04建立电子化压疮发生率上报系统，按季度分析各科室数据，对超标单位实施循证措施改进（如增加翻身频次至2小时/次）。质量